Klinické použití Biodentine™ při pulpotomiích u frontálních a distálních dočasných zubů

Dlouhá léta byl za zlatý standard pro pulpotomie u dočasných zubů považován přípravek formokresol. Ačkoli je použití formokresolu pro tyto účely velmi úspěšné, je již dlouho známo, že má karcinogenní a cytotoxické vlastnosti.³ V poslední době vyjadřují spotřebitelé i lékaři obavy ohledně bezpečnosti dentálních materiálů, které se používají u dětí. Pokud jde o další tradiční materiály používané u pulpotomií, jako je hydroxid vápenatý a síran železitý, jsou lékaři na pochybách, protože se průběžně ukazuje, že ve srovnání s formokresolem mají menší úspěšnost.¹ Proto v souvislosti s léčbou vitální dřeně u dočasných zubů vzbuzuje pozornost vývoj v oblasti biokeramiky v čele s minerálním trioxidovým agregátem (MTA).

Nejnovější pokyny Americké akademie pro dětskou stomatologii staví biokeramiku, jako je MTA, při léčbě vitální dřeně na stejnou úroveň účinnosti jako formokresol. Tento vývoj představuje pro zubní lékaře pádný důvod přejít při pulpotomiích u dočasných zubů k používání biokeramiky.¹

Přestože MTA prokazuje velice úspěšné klinické výsledky, má celou řadu nevýhod. MTA se zabarvuje při kontaktu s chlornanem sodným, což znamená pro zubní lékaře kosmetický problém, především pak při léčbě zubů ve frontálním úseku.⁴ Vzhledem ke dvou až čtyřhodinové době vytvrzování může být obtížné ošetřit zuby během jedné návštěvy a je známo, že je to materiál poměrně nákladný a uživatelsky náročný.⁵ Jsou proto vyvíjeny produkty, které mají tyto problémy odstranit.

Biodentine™

Biodentine™ prokázal v řadě studií značné klinické úspěchy. Biodentine™ (Septodont) je materiál na bázi křemičitanu vápenatého, který obsahuje trikalcium silikát, kalcium silikát, oxid hlinitý a chlorid vápenatý. Ukázal se jako vhodný pro širokou škálu použití, a to jak v dočasném, tak i stálém chrupu. Lze jej použít při nepřímé i přímé léčbě dřeně, pulpotomiích (úplných i částečných), jako apikální bariéru (v případě apexifikace), k opravám perforací a k obturaci.⁶

Uživatelské vlastnosti

Biokeramika se dodává v mnoha různých formách. Tradiční MTA se dodává ve formě prášku a tekutiny a vyžaduje ruční míchání. Poměr prášku a tekutiny může ovlivnit vlastnosti materiálu, a to může být pro uživatele frustrující. Příliš nebo naopak málo tekutiny způsobí, že se materiál aplikuje opravdu těžko. Jedna z biokeramik, se kterou se nejsnáze manipuluje, Biodentine™, se míchá s vodou v takovém množství, aby vznikl tmel, s nímž lze manipulovat stejně jako s provizorním výplňovým materiálem.⁶

Doba vytvrzování

Tradiční MTA má dlouhou dobu vytvrzování a než dosáhne konečného vytvrzení, trvá to zhruba dvě až čtyři hodiny. Novější biokeramiky mají kratší dobu vytvrzování, což je zvláště výhodné, chce-li zubní lékař zhotovit výplně zubů během návštěvy, při níž byla provedena léčba dřeně. Biodentine™ se vytvrdí během 9–12 minut, díky čemuž lze předvídatelně provést během jedné návštěvy několik zákroků.⁶

Diskolorace

Zabarvování biokeramických produktů způsobuje použití oxidu bismutitého a chlornanu sodného. Použijí-li se tyto dvě látky, objeví se ve struktuře zubu šedá diskolorace. Oxid bismutitý se používá k tradičním křemičitanům vápenatým pro zvýšení rentgenkontrastnosti. Biodentine™ obsahuje oxid hlinitý, díky němuž je materiál na RTG snímcích kontrastní a nezpůsobuje zabarvení při kontaktu s chlornanem sodným.⁴

Technika: Pulpotomie u frontálních zubů

Studie ukazují, že u vitálních zubů mají podobnou úspěšnost pulpotomie stejně jako pulpektomie.

Zuby 51 a 61 vykazovaly u dětského pacienta hluboké kariézní léze a nedostatečnou tloušťku zbývajícího dentinu pro nepřímou léčbu dřeně. Zuby byly anestetizovány lokální infiltrací 4% artikainem HCL s 1 : 100 000 epinefrinu (Septodont). Byla zajištěna izolace pomocí kofferdamu a po odstranění kazu byla u zubů 51 a 61 obnažena vitální kariézní dřeň. Dřeň byla odstraněna do úrovně cementosklovinného spojení a dezinfikována 6% NaOCl (Vista Dental). Jako lék při pulpotomii a dostavbový materiál byl použit přípravek Biodentine™. Zuby byly rekonstruovány pomocí kovových korunek fazetovaných pryskyřicí (Kinder Krowns).

Technika: Pulpotomie u distálních zubů

Klinické studie a nejnovější systematické přehledy ukazují, že přípravek Biodentine™ soustavně dosahuje klinicky i na RTG snímcích stejných výsledků jako MTA.

5letý pacient se dostavil se závažnými ranými dětskými kazy. Pacient k nám byl odeslán svým praktickým zubním lékařem kvůli rozsahu kazů zjištěnému při prvním vyšetření. V té době byl pacient asymptomatický. Kariézní léze se nacházely v zubech 84 a 85. Při radiologickém vyšetření nebyly zjištěny žádné známky furkačních nebo apikálních patologií, u zubu 84 však nebyla dostatečná tloušťka zbývajícího dentinu. U obou zubů byla diagnostikována reverzibilní pulpitida a normální apikální tkáně. Vzhledem k rozsahu nutného ošetření a nespolupráci pacienta byla v rámci plánu managementu ošetření použita celková anestezie. Zuby 84 a 85 byly anestetizovány 4% artikainem HCL s 1 : 100 000 epinefrinu (Septodont) a izolovány pomocí kofferdamu. Po odstranění kazu došlo u zubu 84 k obnažení kariézní dřeně. Pulpotomie byla provedena za použití 6% NaOCl (Vista Dental) a Biodentine™ (Septodont). V tomto případě byla přípravkem Biodentine™ (Septodont) vyplněna celá kavita, aby přípravek fungoval i jako podložka. Oba zuby byly rekonstruovány pomocí kovových korunek (Hu-Friedy).

• 

  Pulpotomie u frontálních zubů: Lokální anestezie

• 

  Pulpotomie u frontálních zubů: Izolace kofferdamem

• 

  Pulpotomie u frontálních zubů: Odstranění kazu

• 

  Pulpotomie u frontálních zubů: Pulpotomie po úroveň cementosklovinného spojení

• 

  Pulpotomie u frontálních zubů: Dezinfekce 6% NaOCl

• 

  Pulpotomie u frontálních zubů: Nanášení Biodentine™

• 

  Pulpotomie u frontálních zubů: Skloionomerní nebo IRM podložka (volitelná – použije-li se Biodentine™ podložka není nutná)

• 

  Pulpotomie u frontálních zubů: Biodentine™ nebo skloionomerní (IRM podložka se nechá vytvrdit)

• 

  Pulpotomie u frontálních zubů: Preparace pro definitivní náhradu

• 

  Pulpotomie u frontálních zubů: Definitivní náhrada

• 

  Pulpotomie u distálních zubů: Lokální anestezie

• 

  Pulpotomie u distálních zubů: Izolace kofferdamem, odstranění kazu

• 

  Pulpotomie u distálních zubů: Pulpotomie po úroveň cementosklovinného spojení

• 

  Pulpotomie u distálních zubů: Dezinfekce 6% NaOCl

• 

  Pulpotomie u distálních zubů: Nanášení Biodentine™

• 

  Pulpotomie u distálních zubů: Nanášení Biodentine™

• 

  Pulpotomie u distálních zubů: Preparace pro nerezovou korunku

• 

  Pulpotomie u distálních zubů: Definitivní náhrada

• 

  Pooperační vyhodnocování pulpotomií: Před ošetřením

• 

  Pooperační vyhodnocování pulpotomií: Kontrola pulpotomií s použitím Biodentine™ po jednom roce u zubů 55, 65, 75 a 85 neukazuje žádné známky furkačních nebo apikálních patologií

Pooperační vyhodnocování pulpotomií

Pulpotomie by měly být vyhodnocovány klinicky a radiologicky šest měsíců po ošetření. Úspěšné pulpotomie by měly být dle RTG snímků bez resorpce a bez furkačních nebo apikálních patologií. Klinicky by měl být pacient asymptomatický a bez známek infekce (sinusový trakt nebo absces). Po první kontrole by měl být stav klinicky kontrolován při preventivních prohlídkách a radiologicky jednou za rok.⁷

Klinický případ

6letý chlapec se na doporučení svého praktického zubního lékaře dostavil na konzultaci. Pacient trpěl mírně nepříjemnými pocity v reakci na sladké v dolním pravém kvadrantu. Bylo mu provedeno komplexní vyšetření dutiny ústní a bylo zjištěno, že pacient má několik kariézních lézí. Periapikální RTG snímky ukázaly kaz u několika zubů bez zjevné furkační patologie. Zuby 84 a 74 byly vzhledem k rozsahu kazu shledány nerekonstruovatelnými.

Pacient byl ošetřen ambulantně, vzhledem k rozsahu nutného ošetření a nespolupráci pacienta v celkové anestezii. Zuby byly anestetizovány 4% artikainem HCL s 1 : 100 000 epinefrinu (Septodont). Zuby 84 a 74 byly extrahovány, u zubů 65, 75 a 85 byla provedena pulpotomie za použití 6% NaOCl (Vista Dental) a Biodentine™ (Septodont) a pak byly zuby rekonstruovány pomocí nerezových korunek (Hu-Friedy). Po pěti měsících se pacient dostavil na pravidelnou preventivní kontrolu. Zuby 65, 75 a 85 zůstaly asymptomatické, bez otoku nebo sinusového traktu a nevykazovaly žádné známky apikálních nebo furkačních patologií.

Závěr

Výhody biokeramiky při léčbě vitální dřeně jsou jasné. Na rozdíl od formokrezolu, který způsobuje nekrózu dřeně a zpevňuje koronární část apikální dřeně, může biokeramika pomoci zachovat radikulární dřeň vitální v celé délce kořenového systému.^{8, 9}

Informace o autorech: zobrazit skrýt

Jarod W. Johnson, DDS

Provozuje soukromou ordinaci v Muscatine, Iowa (USA). Dr. Johnson absolvoval školení dalšího vzdělávání zaměřená na management chování, sedaci a nemocniční stomatologii, traumata, potřeby speciální zdravotní péče, interceptivní ortodoncii, udržování prostoru pro stálé zuby, ústní hygienu a výživové poradenství. Dr. Johnson rád vzdělává děti a jejich rodiny v oblasti důležitosti ústního zdraví, aby si mohli vytvořit správné návyky pro celoživotně krásný úsměv. Jeho cílem je navázat vztah s každým z pacientů a vytvořit jim příjemné stomatologické prostředí, které je přívětivé od kojeneckého věku až po dospívání.
 

Stomatologické tituly a osvědčení:

Bakalářský titul v oboru biomedicínského inženýrství, University of Iowa
Doktorát ze stomatologické chirurgie, University of Iowa
Osvědčení pro dětskou stomatologii, University of Nevada, Las Vegas, School of Dental Medicine
Diplomat Americké rady pro dětskou stomatologii (American Board of Pediatric Dentistry)
Člen předsednictva přednášejících pro American Academy of Pediatric Dentistry