Zachování vitality pulpy u moláru s hlubokým kazem – klinická kazuistika

1. Úvod

V klinických případech hlubokého kazu je zachování vitality postiženého zubu hlavním cílem ošetření, protože kariézní léze zasahuje do bezprostřední blízkosti pulpy. Postupy zachovávající vitalitu pulpy zahrnují terapeutická opatření zaměřená na udržení zdraví a funkce dřeňové tkáně a na předcházení nutnosti ošetření kořenových kanálků. K hlavním postupům patří nepřímé a přímé překrytí pulpy a různé formy pulpotomie. (1–4)

Nepřímé překrytí pulpy je zavedeným postupem vitální terapie pulpy, který se používá u hlubokých kariézních lézí, při nichž dosud nedošlo k expozici dřeně. Cílem ošetření je zachovat vitalitu zubu bez perforace dřeňové dutiny. Zejména u velmi hlubokého kazu může úplná exkavace kariézního dentinu znamenat toto riziko. Nepřímé překrytí proto představuje minimálně invazivní terapeutický přístup, který pulpu chrání a využívá její regenerační schopnosti. (4)

Nepřímé překrytí pulpy se často provádí ve spojení se selektivní exkavací kariézního dentinu. (4–7) Zatímco v periferních oblastech je zcela odstraněn, v blízkosti pulpy je záměrně ponechána tenká vrstva změklého dentinu, aby se předešlo perforaci. Na dentin v blízkosti pulpy se následně aplikuje bioaktivní materiál a kavita se těsně uzavře vůči průniku bakterií. (4)

Biologický princip nepřímého překrytí pulpy spočívá ve schopnosti dřeně reagovat na vnější podněty tvorbou terciárního dentinu. (3) Zbývající dentin a materiál k překrytí chrání pulpu před škodlivými vlivy. Současně je podporována diferenciace buněk podobných odontoblastům, které přispívají k tvorbě reakčního nebo reparativního dentinu. Tím se zvětšuje vzdálenost mezi pulpou a dnem kavity a zlepšuje se tak dlouhodobá prognóza zubu.

Jako materiály pro překrytí pulpy se tradičně používaly přípravky na bázi hydroxidu vápenatého. (3) Díky schopnosti stimulovat tvorbu nového dentinu a svým antibakteriálním vlastnostem byly po desetiletí považovány za zlatý standard. (8) Materiály na bázi hydroxidu vápenatého však vykazují omezenou dlouhodobou stabilitu a ve vznikajícím dentinovém můstku se mohou objevovat defekty, například ve fromě tunelů. (9, 10) Naproti tomu moderní hydraulické kalciumsilikátové cementy nabízejí lepší těsnicí vlastnosti a účinněji podporují tvorbu tvrdých tkání (8, 9, 11). V současnosti jsou proto upřednostňovanou volbou.

Úspěšnost nepřímého překrytí pulpy významně závisí na přesné diagnostice. (4) Pulpa by měla být vitální a neměly by být přítomny klinické ani rentgenologické známky ireverzibilní pulpitidy nebo apikální periodontitidy. Zásadní význam má také trvalý, bakteriálně těsný uzávěr kavity, protože mikrospára a s ní související průnik bakterií jsou považovány za jednu z nejčastějších příčin selhání ošetření.

MTA vpt

MTA vpt (VOCO GmbH, Cuxhaven) patří do skupiny hydraulických silikátových cementů a je tvořen převážně trikalciumsilikátem. Mezi indikace jeho použití patří přímé a nepřímé překrytí pulpy a všechny formy pulpotomie. Materiál lze použít také jako podložkový cement pod všechny výplňové materiály.

MTA vpt neobsahuje oxid bismutu ani sloučeniny obsahující železo, čímž se předchází diskoloracím tvrdých zubních tkání, které byly spojovány se staršími MTA cementy. MTA vpt je biokompatibilní a neobsahuje metakrylátové složky, jejichž použití v blízkosti pulpy bývá často hodnoceno kriticky. Silně alkalické pH 12 propůjčuje materiálu bakteriostatický účinek, zatímco uvolňování vápenatých a hydroxidových iontů podporuje tvorbu terciárního dentinu a remineralizaci. Rentgenkontrastnost 290 % Al zajišťuje dobrou viditelnost na rentgenových snímcích. Po namíchání vykazuje MTA vpt mírně namodralé zbarvení, které se během tuhnutí mění na opakně bílý odstín.

• 

  Obr. 1: Výchozí stav: intraorální pohled při běžné kontrolní prohlídce. Fotografie pořízená pomocí intraorálního zrcátka.

• 

  Obr. 2: Skusový rentgenový snímek zubu 26 ukazuje kariézní lézi vycházející z distální plochy a zasahující hluboko do dentinu.

• 

  Obr. 3: Na zubu 26 není patrná kavitace.

• 

  Obr. 4: Z okluzní plošky byl v oblasti distálního marginálního hřebene vypreparován přístup do kariézní léze.

• 

  Obr. 5: Odkrytí kariézního defektu a rozšíření kavity.

• 

  Obr. 6: Odkrytí kariézního defektu a rozšíření kavity.

• 

  Obr. 7: Odkrytí kariézního defektu a rozšíření kavity.

• 

  Obr. 8: Stav po izolaci pracovního pole kofferdamem.

• 

  Obr. 9: Samolimitující polymerový kuličkový vrtáček pro selektivní exkavaci kazu.

• 

  Obr. 10: Oblasti v blízkosti pulpy byly šetrně exkavovány polymerovým vrtáčkem s maximálním zachováním zubních tkání.

• 

  Obr. 11: Stav po dokončení okrajů kavity.

• 

  Obr. 12: Hydraulický silikátový cement (MTA vpt, VOCO GmbH, Cuxhaven).

• 

  Obr. 13: Správné dávkování prášku cementu a míchací tekutiny.

• 

  Obr. 14: Po namíchání vykazuje MTA vpt mírně namodralé zbarvení.

• 

  Obr. 15: Speciální ruční nástroj (nástroj PICH, COD PICH6, Hu-Friedy, Frankfurt) pro přesnou aplikaci hydraulického silikátového cementu na požadované místo.

• 

  Obr. 16: MTA vpt překrývá kazem ovlivněný („caries-affected“) dentin v blízkosti pulpy v nejhlubším místě kavity. Po ztuhnutí má silikátový cement opakně bílou barvu. Následně byl MTA vpt bez vyvíjení tlaku překryt světlem tuhnoucím flow kompozitem.

• 

  Obr. 17: MTA vpt překrývá kazem ovlivněný („caries-affected“) dentin v blízkosti pulpy v nejhlubším místě kavity. Po ztuhnutí má silikátový cement opakně bílou barvu. Následně byl MTA vpt bez vyvíjení tlaku překryt světlem tuhnoucím flow kompozitem.

• 

  Obr. 18: Nasazení kovové matrice.

• 

  Obr. 19: Konečný stav: kompletně vytvarovaná a vyleštěná výplň.

• 

  Obr. 20: Konečný stav: kontrola statické a dynamické okluze.

2. Popis klinického případu

Do naší stomatologické ordinace se k běžné kontrolní prohlídce dostavil nový 22letý pacient (obr. 1). Při klinickém vizuálním vyšetření byly u všech postranních zubů patrné intaktní okluzní plochy, přičemž téměř všechny zuby vykazovaly mírně zbarvené fisury. Pro diagnostiku kazu byly zhotoveny oboustranné skusové rentgenové snímky (bitewing). Mimo jiné byla u zubu 26 zjištěna kariézní léze vycházející z distální plochy a zasahující hluboko do dentinu (obr. 2).

Povrch zubu 26 nevykazoval kavitaci v důsledku kazu; ve fisurách a jamkách byly patrné mírné bělavě nahnědlé opacity. Kavitace nebyla viditelná ani v mezizubních prostorách, které bylo možné prohlédnout z palatinální a bukální strany (obr. 3). Jednalo se o tzv. skrytý kaz („hidden caries“), jak je tento stav označován v literatuře. (12) U této specifické formy kazu působí zub z vnějšího pohledu intaktně a sklovina nevykazuje viditelné poškození. Kaz lze odhalit pouze pomocí specializovaných diagnostických metod, například rentgenového vyšetření, laserové fluorescence nebo DIFOTI. Kariézní proces přitom již často zasahuje hluboko do dentinu. Zub nevykazoval patologickou reakci na poklep a při zkoušce vitality pomocí chladového spreje reagoval jednoznačně pozitivně.

Na začátku ošetření byl zub 26 důkladně očištěn od povrchových depozit pomocí profylaktické pasty bez fluoridů a gumového kalíšku. Po aplikaci lokální anestezie byl z okluze v oblasti distálního marginálního hřebene vypreparován přístup do kariézní léze (obr. 4). Po odkrytí kariézního defektu byla kavita rozšířena (obr. 5–7). Při exkavaci byl nejprve tvrdokovovým kuličkovým vrtáčkem odstraněn pouze kaz vzdálený od pulpy. Kariézní tkáň v její blízkosti byla v této fázi ponechána, aby se předešlo expozici dřeně. Po nasazení kofferdamu (obr. 8) byly oblasti kavity v blízkosti pulpy šetrně exkavovány s maximálním zachováním zubních tkání pomocí samolimitujícího polymerového kuličkového vrtáčku (Polybur, Gebr. Brasseler GmbH & Co. KG, Lemgo) (obr. 9).

V souladu s protokolem selektivní exkavace kazu bylo na pulpoaxiální stěně kavity, konkrétně v její nejhlubší oblasti nejblíže pulpě, záměrně ponecháno minimální množství kariézního dentinu („caries-affected dentine“). Cílem bylo minimalizovat riziko expozice pulpy a zachovat její vitalitu. Díky tomuto postupu selektivní exkavace se podařilo neporušit stěnu dřeňové dutiny (obr. 10). (13–18) V periferních oblastech byla exkavace provedena až do tvrdých zdravých zubních tkání. (18) Následně byly všechny okraje kavity upraveny a dokončeny jemnozrnným diamantovým brouskem. Na cervikálním schůdku aproximální kavity nezůstal žádný sklovinný okraj (obr. 11).

Za účelem nepřímého překrytí pulpy byl následně na vrstvu dentinu v její blízkosti aplikován hydraulický silikátový cement (MTA vpt, VOCO GmbH, Cuxhaven) (obr. 12). (1) Na míchací podložku byla dávkována jedna zarovnaná odměrka prášku MTA, který byl předem protřepán ve skleněné nádobce, a dvě kapky dodávané tekutiny (obr. 13). Silikátový cement byl míchán špachtlí po dobu 30–60 sekund, dokud nebylo dosaženo homogenní konzistence. Po namíchání vykazuje MTA vpt mírně namodralé zbarvení (obr. 14), které se během tuhnutí mění na opakně bílý odstín. Malá kulička silikátového cementu byla nabrána speciálním ručním nástrojem (nástroj PICH, COD PICH6, Hu-Friedy, Frankfurt), určeným především k přesné aplikaci podložkových materiálů a linerů (obr. 15), a přesně nanesena na kazem ovlivněný dentin v blízkosti pulpy v kavitě (obr. 16 a 17). Po úplném ztuhnutí získal MTA vpt svůj konečný opakně bílý odstín. Bezprostředně poté byla na silikátový cement opatrně a bez vyvíjení tlaku nanesena tenká vrstva světlem tuhnoucího flow kompozitu tak, aby byl materiál MTA vpt zcela zakryt.

U ručně míchané varianty lze konzistenci MTA vpt snadno upravit přidáním většího množství prášku nebo tekutiny podle konkrétního klinického případu a způsobu aplikace. Alternativně je MTA vpt dostupný v předem dávkovaných kapslích s přesně vyváženým míchacím poměrem, určených pro použití v běžných kapslových míchačkách.

Následně byla kavita opatřena kovovou sekční matricí, kterou v distální aproximální oblasti zajistil separační kroužek (obr. 18). Z časových důvodů byl defekt do doby zhotovení definitivní výplně uzavřen světlem tuhnoucím skloionomerním cementem (Ionolux, VOCO GmbH, Cuxhaven) (obr. 19 a 20).

3. Závěr

Hydraulické silikátové cementy se etablovaly jako významné materiály pro vitální terapii pulpy. Vyznačují se vysokou biokompatibilitou, dobrými těsnicími vlastnostmi a schopností podporovat novotvorbu tvrdých tkání. V rámci vitální terapie pulpy se používají především k přímému a nepřímému překrytí pulpy a po parciální či úplné pulpotomii. Cílem je dlouhodobě zachovat vitalitu a funkci dřeně navzdory poškození způsobenému kazem nebo traumatem. Díky svým biologickým a fyzikálním vlastnostem jsou v současnosti považovány za materiály první volby pro řadu postupů vitální terapie pulpy. Jejich použití pomáhá zachovávat vlastní zubní tkáně a předcházet invazivnímu endodontickému ošetření.