StomaTeam > Články > Obecná stomatologie > Vrstvení kompozitů – klinicky důležité techniky

Vrstvení kompozitů – klinicky důležité techniky

5. 5. 2022 | Prof. Dr. Jürgen Manhart, Mnichov

Přímé kompozitní rekonstrukce jsou v postranním úseku chrupu prováděny vrstvením výplňového materiálu v kavitě. V literatuře jsou na toto téma zmiňovány nejrůznější techniky. Nicméně v každodenní praxi se mohly prosadit pouze takové metody, které jsou při rutinní klinické manipulaci jednoduché a spolehlivé. Tento příspěvek má poskytnout klinicky orientovaný přehled nejběžnějších technik vrstvení pro přímé ošetření defektů laterálních zubů pomocí kompozitních materiálů.

U světlem tuhnoucích kompozitních materiálů se na jejich zpracování inkrementální technikou vrstvení nahlíží doposud jako na zlatý standard.^{1, 2} Aplikace kompozitů probíhá obvykle v jednotlivých dávkách o maximální tloušťce vrstvy 2 mm. Ta je podmíněna polymeračními vlastnostmi a omezenou hloubkou prosvícení těchto materiálů. Příslušná tloušťka vrstvy kompozitu aplikovaného do kavity musí vždy umožnit úplné vytvrzení jednotlivé vrstvy. Jednotlivé inkrementy se vždy odděleně polymerují s délkou osvícení od 10 do 40 sekund,³ v závislosti na světelné intenzitě polymerační lampy, barvě, resp. translucenci/opacitě příslušné kompozitní hmoty, i na druhu a koncentraci fotoiniciátorů obsažených v kompozitu. Tlustší vrstvy inkrementů vedou zpravidla k nedostatečné polymeraci kompozitního materiálu a tím i ke zhoršení jeho mechanických a biologických vlastností. Se zavedením bulk-fill kompozitů se to však změnilo – díky jejich vylepšeným vlastnostem umožňujícím lepší prosvícení mohou být spolehlivě vytvrzovány i vrstvy o tloušťce 4 až 5 mm.^4–6 Pomocí vrstvicí techniky lze navíc prostřednictvím příznivého trojrozměrného vytvarování jednotlivých inkrementů v kavitě dosáhnout nízkého C faktoru („configuration factor“ = poměr bondovaných a volných ploch kompozitu).⁷ Díky co možná nejvíce volným smršťujícím se plochám kompozitu může být zredukován kontrakční stres daného materiálu podmíněný polymerací a jeho negativní působení na samotnou rekonstrukci – jako uvolnění kompozitu od stěn kavity, tvorba okrajové spáry, zabarvení okrajů, sekundární kazy, ohýbání hrbolků, tvorba prasklin v zubních hrbolcích, fraktury skloviny a hypersenzitivita zubů.^{4, 7}

Pokud se to v některých případech v postranním úseku jeví být smysluplné, mohou být při vrstvení v rámci kvalitní estetické rekonstrukce a k optimalizaci optického výsledku přímé dostavby použity i kompozitní hmoty různých odstínů, resp. různých stupňů opacity/translucence (dentinové a sklovinné hmoty). To však výrazně zvyšuje složitost rekonstrukční metody – mimo jiné tím, že rozdílně translucentní kompozitní hmoty musí být do kavity aplikovány ve správném poměru tlouštěk jednotlivých vrstev, aby výsledná rekonstrukce nepůsobila nakonec příliš translucentně či opakně. Z toho vyplývající zvýšená časová náročnost pro ošetřujícího se projeví i u pacienta výrazně zvýšenými náklady na ošetření. U většiny pacientů je nicméně dostatečná výrazně méně nákladná, monochromatická technika vrstvení, kterou lze též dosáhnout esteticky uspokojivých výsledků. Po počátečním stanovení základní barvy rekonstruovaného zubu lze s použitím opticky vhodné kompozitní hmoty s průměrným stupněm translucence (univerzální kompozit) zhotovit definitivní rekonstrukci. Polychromatické vrstvení kompozitů se používá hlavně v esteticky výrazněji exponovaném frontálním úseku chrupu. V postranním úseku je pro většinu ošetřujících, ale též pro převážnou část pacientů, výrazně důležitějším aspektem zajištění dostatečně odolné rekonstrukce.

Více informací k obsahu videa ZDEReklama

Ve vědecké literatuře jsou popsány četné koncepty vrstvení při zpracovávání plastických kompozitů v kavitách laterálních zubů. Některé z těchto technik, jako například trojstěnná technika,^8–10 nejsou nijak zvláště praktické, vyžadují komplikované uspořádání jednotlivých inkrementů materiálu v zubu, resp. vyžadují velmi pracnou techniku světelného vytvrzování. Proto se ve všedním dni zubního lékaře nemohly nikdy prosadit. Nejčastěji používanými technikami aplikace kompozitních inkrementů do zubní kavity jsou horizontální technika vrstvení a šikmá technika vrstvení, resp. z ní dále vyvinutá sekvenční hrbolková technika.

První molár v horní čelisti se starou amalgámovou výplní.
Situace po odstranění staré výplně.
Po exkavaci kariézních tkání byla kavita dokončena a připravena na vyplnění.
Následně byl nasazen kofferdam a matricový systém.
Po dokončení adhezivní přípravy vykazuje celá kavita lesknoucí se povrch způsobený vazebným systémem.
Aplikace prvního kompozitního inkrementu do kavity.
První kompozitní inkrement se v defektu rozprostře do horizontální vrstvy a modelovacím nástrojem se pečlivě přiadaptuje ke dnu a ke stěnám kavity.
Světelná polymerizace první vrstvy kompozitu.
Druhým horizontálním inkrementem se defekt kompletně vyplní a dostaví se okluzní ploška. Veškeré anatomické struktury okluzní plošky se musejí vymodelovat současně z posledního okluzního inkrementu.
Světelná polymerizace závěrečné vrstvy kompozitu.
Po sejmutí matrice a kofferdamu se u dostavby kontrolují případné nedokonalosti.
Výsledná situace po dokončení opracování a vyleštění kompozitní rekonstrukce.
První molár v horní čelisti se starou amalgámovou výplní.
Situace po odstranění staré výplně.
Po exkavaci kariézních tkání je kavita dokončena a připravena na vyplnění. Následně se nasadí kofferdam.
Ohraničení defektu systémem sekčních matric.
Adhezivní příprava tvrdých zubních tkání.
Po dostavbě aproximálních stěn kompozitem se sejme matricový systém.
Obě aproximální skříňky se vyplní kompozitem až na úroveň spodiny isthmu.
Další kompozitní inkrement se do kavity nanese v šikmé vrstvě. Tímto šikmým inkrementem se vymodelují oba bukální hrbolky současně.
Světelná polymerizace kompozitní vrstvy.
Poslední kompozitní inkrement se do kavity aplikuje v protiběžné šikmé vrstvě. Tímto šikmým inkrementem se vymodelují oba palatinální hrbolky současně.
Světelná polymerizace kompozitní vrstvy.
Výsledná situace po dokončení opracování a vyleštění kompozitní rekonstrukce.
První molár v horní čelisti s provizorní výplní po endodontickém ošetření.
Situace po odstranění staré výplně.
Po exkavaci a preparaci kavity byl nasazen kofferdam a matricový systém. Poté následovala adhezivní příprava tvrdých zubních tkání.
Celá meziální aproximální stěna se dostaví z kompozitu až do úrovně okrajové lišty.
Aproximální skříňka se vyplní kompozitem až do úrovně spodiny v oblasti isthmu. Zbylá tloušťka vrstvy pro poslední okluzní inkrement je nyní menší než maximální hloubka vytvrzení použitého kompozitního materiálu.
Vytvarování okluzní anatomie pomocí sekvenční hrbolkové techniky: modelace a následná polymerizace meziopalatinálního hrbolku.
Modelace a následná polymerizace meziobukálního hrbolku.
Modelace a následná polymerizace distobukálního hrbolku.
Modelace distopalatinálního hrbolku.
Světelná polymerizace závěrečné vrstvy kompozitu.
Po odstranění matrice a sejmutí kofferdamu se u rekonstrukce kontrolují případné nedokonalosti.
Dokončení opracování okluzní plošky rotačními nástroji po dostavbě sekvenční hrbolkovou technikou se omezuje na menší doladění statické a dynamické okluze a na závěrečné vyleštění. Touto technikou lze úsporně a předvídatelně dosáhnout výtečného výsledku.
Premoláry v horní čelisti s nevyhovujícími starými amalgámovými výplněmi.
Situace po odstranění starých výplní, exkavaci a dokončení obou tříploškových kavit II. třídy (MOD) s již nasazeným kofferdamem.
Příprava tvrdých zubních tkání kyselinou fosforečnou.
Aplikace vazebného prostředku na sklovinu a dentin.
Ohraničení obou distálních aproximálních oblastí pomocí sekčních matric.
Na obou zubech současně byly u každého z nich z jedné dávky kompozitu dostavěny celé distální aproximální stěny – od samotného dna kavity až do výšky okrajové lišty.
Světelná polymerizace distálních aproximálních stěn.
Po odstranění matric jsou patrné hotové obě distální aproximální stěny.
Ohraničení obou meziálních aproximálních oblastí pomocí sekčních matric.
Na obou zubech současně byly u každého z jedné dávky kompozitu dostavěny i celé meziální aproximální stěny – od samotného dna kavity až do výšky okrajové lišty.
Světelná polymerizace meziálních aproximálních stěn.
Po dokončení všech aproximálních plošek byly kompletně včetně klínků odstraněny nyní již nepotřebné sekční matrice. Původní defekty II. třídy byly převedeny do „efektivních kavit I. třídy“.
Horizontální vrstvení kompozitu až do úrovně fisurálního reliéfu.
Dokončení okluzní anatomie šikmými vrstvami kompozitu.
Výsledná situace po dokončení opracování a vyleštění kompozitních dostaveb.
První dolní molár se starší amalgámovou výplní vyžadující výměnu.
Situace po odstranění staré výplně.
Po exkavaci a dokončení kavity byl nasazen kofferdam.
Příprava tvrdých zubních tkání kyselinou fosforečnou.
Aplikace vazebného prostředku na sklovinu a dentin.
Po polymerizaci adheziva značí všude se lesknoucí povrch kavity perfektní zapečetění.
„Lining“ technika: Aplikace první, cca 0,5 až 1 mm tenké vrstvy tekutého kompozitu.
Světelná polymerizace tenké vrstvy tekutého kompozitu.
Dobré smáčivé vlastnosti tekutého materiálu zajišťují to, že špatně viditelné nebo těžko přístupné oblasti kavity, jako například ostré vnitřní hrany či úhly, jsou překryty nebo zaplněny bez zanesení nežádoucích vzduchových bublin.
Dokončení přímé kompozitní rekonstrukce technikou vrstvení pomocí nízkoviskózního, modelovatelného výplňového kompozitu.
Světelná polymerizace poslední kompozitní vrstvy.
Konečná situace po finálním opracování a vyleštění kompozitní rekonstrukce.

Techniky vrstvení v laterálním úseku

Horizontální technika vrstvení
U horizontální techniky vrstvení se do kavity nanášejí jednotlivé, horizontálně uspořádané vrstvy kompozitu, jejichž tloušťka odpovídá maximální hloubce prosvícení použitého kompozitního materiálu (obr. 1). Každá vrstva se vytvrdí (zpolymerizuje) světlem, než je na ni nanesena další. Vzájemná chemická vazba jednotlivých inkrementů je umožněna tenkou povrchovou vrstvou kompozitu s nízkou konverzí monomeru (disperzní vrstva). Povrchové polymeraci kompozitu je zabráněno vzdušným kyslíkem, díky čemuž nacházejí molekuly organické matrix následující kompozitní vrstvy dostatek reakčních partnerů na povrchu vrstvy předešlé. Tento způsob vrstvení se opakuje, dokud rekonstrukce nedosáhne roviny okluze.

Horizontální technika vrstvení u kompozitních rekonstrukcí v laterálním úseku chrupu.

Buďte v obraze

Chcete mít pravidelný přehled o nových článcích na tomto webu, akcích a dalších novinkách? Přihlaste se k odběru newsletteru.

Odesláním souhlasíte s našimi zásadami zpracování osobních údajů.

Obtížným aspektem u této techniky vrstvení je, že veškeré anatomické struktury okluze musí být vymodelovány současně při nanesení finálního okluzního inkrementu, čímž je detailní věrné vymodelování žvýkací plošky značně ztíženo. Tuto techniku lze proto doporučit spíše při ošetřování menších kavit s úzkým isthmem až po defekty se střední šířkou isthmu (obr. 2a–l).

Zaujala vás ukázka článku?

Předplaťte si online obsah StomaTeamu a získejte neomezený přístup ke kompletnímu odbornému obsahu a řadu výhod pro předplatitele

chci předplatné

Informace o autorech: zobrazit skrýt

Prof. Dr. Jürgen Manhart, Mnichov

Prof. Dr. Jürgen Manhart
Poliklinika záchovné stomatologie a parodontologie
Univerzitní klinika Mnichov
Goethestraße 70, 80336 Mnichov
manhart@manhart.com

Použitá literatura: zobrazit skrýt

Park, J., et al., How should composite be layered to reduce shrinkage stress: incremental or bulk filling? Dent Mater, 2008. 24(11): p. 1501-5.
Sabbagh, J., R.J. McConnell, and M.C. McConnell, Posterior composites: Update on cavities and filling techniques. J Dent, 2017. 57: p. 86-90.
Ilie, N. and B. Stawarczyk, Bulk-Fill-Komposite: neue Entwicklungen oder doch herkömmliche Komposite? ZMK, 2014. 30(3): p. 90-97.
Tauböck, T.T., Bulk-Fill-Komposite. Wird die Füllungstherapie einfacher, schneller und erfolgreicher? teamwork J Cont Dent Educ, 2013. 16(4): p. 318-323.
Ferracane, J.L. and E.H. Greener, The effect of resin formulation on the degree of conversion and mechanical properties of dental restorative resins. J Biomed Mater Res, 1986. 20(1): p. 121-31.
Caughman, W.F., et al., Correlation of cytotoxicity, filler loading and curing time of dental composites. Biomaterials, 1991. 12(8): p. 737-40.
Feilzer, A.J., A.J. De Gee, and C.L. Davidson, Setting stress in composite resin in relation to configuration of the restoration. J Dent Res, 1987. 66(11): p. 1636-9.
Lutz, E., I. Krejci, and T.R. Oldenburg, Elimination of polymerization stresses at the margins of posterior composite resin restorations: a new restorative technique. Quintessence Int, 1986. 17(12): p. 777-84.
Krejci, I., D. Sparr, and F. Lutz, A three-sited light curing technique for conventional class II composite resin restorations. Quintessence Int, 1987. 18(2): p. 125-131.
Lutz, F., I. Krejci, and F. Barbakow, Restoration quality in relation to wedge-mediated light channeling. Quintessence Int, 1992. 23(11): p. 763-7.
Deliperi, S. and D.N. Bardwell, An alternative method to reduce polymerization shrinkage in direct posterior composite restorations. J Am Dent Assoc, 2002. 133(10): p. 1387-1398.
Liebenberg, W.H., Successive cusp build-up: an improved placement technique for posterior direct resin restorations. J Can Dent Assoc, 1996. 62(6): p. 501-7.
Mackenzie, L., A.C. Shortall, and F.J. Burke, Direct posterior composites: a practical guide. Dent Update, 2009. 36(2): p. 71-95.
Bichacho, N., The centripetal build-up for composite resin posterior restorations. Pract Periodontics Aesthet Dent, 1994. 6(3): p. 17-24.
Federlin, M., et al., Kompositrestaurationen im Seitenzahnbereich. S1-Handlungsempfehlung (Langversion). AWMF-Registernummer: 083–028; Stand: Oktober 2016; gültig bis: Oktober 2021. AWMF, 2016.
Frankenberger, R., et al., Internal adaptation and overhang formation of direct Class II resin composite restorations. Clin Oral Investig, 1999. 3(4): p. 208-15.
Kaisarly, D., et al., Effects of flowable liners on the shrinkage vectors of bulk-fill composites. Clin Oral Investig, 2021.
Braga, R.R., T.J. Hilton, and J.L. Ferracane, Contraction stress of flowable composite materials and their efficacy as stress-relieving layers. J Am Dent Assoc, 2003. 134(6): p. 721-8.
Kwon, Y., J. Ferracane, and I.B. Lee, Effect of layering methods, composite type, and flowable liner on the polymerization shrinkage stress of light cured composites. Dent Mater, 2012. 28(7): p. 801-9.
Braga, R.R. and J.L. Ferracane, Alternatives in polymerization contraction stress management. Crit Rev Oral Biol Med 2004. 15(3): p. 176-184.
21. Chuang, S.F., et al., Influence of flowable composite lining thickness on Class II composite restorations. Oper Dent, 2004. 29(3): p. 301-308.
Lokhande, N.A., et al., Effectiveness of flowable resin composite in reducing microleakage - an in vitro study. J Int Oral Health, 2014. 6(3): p. 111-4.
Unlu, N., et al., Reducing microleakage in composite resin restorations: an in vitro study. Eur J Prosthodont Restor Dent, 2003. 11(4): p. 171-175.
Sadeghi, M., Influence of flowable materials on microleakage of nanofilled and hybrid Class II composite restorations with LED and QTH LCUs. Indian J Dent Res, 2009. 20(2): p. 159-63.
Sadeghi, M. and C.D. Lynch, The effect of flowable materials on the microleakage of Class II composite restorations that extend apical to the cemento-enamel junction. Oper Dent, 2009. 34(3): p. 306-11.
Reddy, S.N., et al., The effect of flowable composite lining thickness with various curing techniques on microleakage in class II composite restorations: an in vitro study. J Contemp Dent Pract, 2013. 14(1): p. 56-60.
Haak, R., M.J. Wicht, and M.J. Noack, Marginal and internal adaptation of extended class I restorations lined with flowable composites. J Dent, 2003. 31(4): p. 231-239.
Tung, F.F., W.W. Hsieh, and D. Estafan, In vitro microleakage study of a condensable and flowable composite resin. Gen Dent, 2000. 48(6): p. 711-5.
Tung, F.F., D. Estafan, and W. Scherer, Microleakage of a condensable resin composite: an in vitro investigation. Quintessence Int, 2000. 31(6): p. 430-434.
Belli, S., et al., The effect of additional enamel etching and a flowable composite to the interfacial integrity of Class II adhesive composite restorations. Oper Dent, 2001. 26(1): p. 70-75.
Ernst, C.P., et al., Two-year clinical performance of a packable posterior composite with and without a flowable composite liner. Clin Oral Investig, 2003. 7(3): p. 129-34.
van Dijken, J.W. and U. Pallesen, Clinical performance of a hybrid resin composite with and without an intermediate layer of flowable resin composite: a 7-year evaluation. Dent Mater, 2011. 27(2): p. 150-6.
Stefanski, S. and J.W. van Dijken, Clinical performance of a nanofilled resin composite with and without an intermediary layer of flowable composite: a 2-year evaluation. Clin Oral Investig, 2012. 16(1): p. 147-53.
Efes, B.G., et al., Two-year clinical evaluation of ormocer and nanofill composite with and without a flowable liner. J Adhes Dent, 2006. 8(2): p. 119-26.
Boeckler, A., H.G. Schaller, and C.R. Gernhardt, A prospective, double-blind, randomized clinical trial of a one-step, self-etch adhesive with and without an intermediary layer of a flowable composite: a 2-year evaluation. Quintessence Int, 2012. 43(4): p. 279-86.
Browning, W.D., et al., Performance of 2 packable composites at 12 months. Quintessence Int, 2006. 37(5): p. 361-8.
Ernst, C.P., et al., Clinical performance of resin composite restorations after 2 years. Compend Contin Educ Dent, 2002. 23(8): p. 711-7, 720.
Boruziniat, A., et al., Evaluation of the efficacy of flowable composite as lining material on microleakage of composite resin restorations: A systematic review and meta-analysis. Quintessence Int, 2016. 47(2): p. 93-101.
Ferracane, J.L. and N.C. Lawson, Probing the hierarchy of evidence to identify the best strategy for placing class II dental composite restorations using current materials. J Esthet Restor Dent, 2020.