Cesta k novému úsměvu: kazuistika

Ve stomatologii existuje mnoho okamžiků, kdy se setkává řemeslo, věda a emoce. Tento článek popisuje jeden z takových příběhů. Pacientka snila o tom, že bude ve svůj svatební den zářit krásným úsměvem. Toto přání představovalo výzvu vyžadující nejen odborné znalosti, ale i vysoce rozvinutý estetický cit. Cíl pacientky byl jasný: estetické zlepšení horního frontálního úseku (obr. 1 a 2). S blížícím se termínem svatby byl časový prostor velmi omezený. Rychle se ukázalo, že nepůjde pouze o klinické know-how. Pro dosažení špičkového výsledku bylo nezbytné zapojení zubního technika specializovaného na estetické rekonstrukce. Tento případ se tak stal premiérou naší spolupráce jako pracovního týmu. Očekávání byla vysoká a časový tlak značný: do svatby mladé ženy zbývalo pouhých šest měsíců.

Odpočítávání začíná…

Každý pacient je jedinečný. Proto je komplexní analýza vždy výchozím bodem léčby. Často se pozornost soustředí výhradně na zuby. Úsměv však neurčuje pouze tvar a barva zubů. Harmonický celkový obraz vzniká souhrou obličeje, rtů, dásní a zubů. Zejména u estetických rehabilitací je nezbytné zahájit léčbu podrobnou estetickou analýzou (obr. 3). Obličej lze přirovnat k otevřené knize, která poskytuje množství informací, například o malokluzi či symetrii proporcí. Mezi důležité estetické parametry patří extraorální středová linie, interpupilární linie a interkomisurální linie.

Estetická analýza

V tomto případě byl zjištěn mírný extraorální posun středové linie doleva. Interkomisurální linie navíc vykazovala asymetrii mezi pravou a levou stranou. Nápadný byl výrazný rozdíl v objemu pravé části horního rtu ve srovnání s levou. Byla rovněž identifikována diskrepance mezi extraorální a intraorální středovou linií. Klinické vyšetření odhalilo stěsnání v horní čelisti, interpretované jako relaps po ortodontické léčbě. Dále byly diagnostikovány drobné fraktury skloviny, kompozitní výplň na endodonticky ošetřeném zubu 11 a mírně vyjádřený „gummy smile“. Celkově se tedy zpočátku jednalo o relativně jednoduchý případ vhodný pro koncept aligner–bělení–fazety.

Při detailním vyšetření dolní čelisti se však ukázala skutečná komplexnost případu. Dolní frontální zuby vykazovaly blokový posun. Pravá strana byla intrudována a bukálně prominující, zatímco levá strana byla extrudovaná a retrudovaná (obr. 4). Tato specifická konfigurace vysvětlovala pozici rtů zjištěnou při estetické analýze. Příčinou byla chybně fungující retenční aparatura. Retenční drát na pravém špičáku byl před lety přerušen, což vedlo k negativnímu vývoji při jinak funkční retenci. Blokový posun dolního frontálního úseku byl nutné přičíst právě této skutečnosti.

Alignerová terapie

Před zahájením plánování léčby bylo nezbytné pořídit podrobnou fotografickou dokumentaci, panoramatický RTG snímek a digitální sken chrupu. Bylo zřejmé, že prvním krokem musí být korekce pomocí alignerů za účelem úpravy okluzní roviny ve frontálním úseku (obr. 5 a 6). Časové omezení představovalo zásadní výzvu, neboť bylo možné použít pouze deset alignerů na každou čelist (SureSmile Aligner, Dentsply Sirona). Po nasazení sedmého aligneru bylo provedeno meziskenování a zhotovení modelů, čímž nastal okamžik pro aktivní zapojení zubní laboratoře.

Dentální mock-up

Dentální analýza začala vyhodnocením všech informací poskytnutých zubní ordinací. Efektivní komunikace – telefonická i digitální – je klíčovým faktorem úspěchu. „Dobře komunikovaný“ případ výrazně usnadňuje realizaci požadovaných změn a překonává prostorovou vzdálenost mezi pracovišti. Prvním krokem bylo zhotovení wax-upu. S důrazem na detail a dentální symetrii byly idealizovány proporce zubů, zejména poměr délky k šířce. Korekce posunu středové linie vyžadovala maximální pozornost. Pro přizpůsobení gingivální kontury bylo nutné provedení elektrochirurgického zákroku. Precizně vyhotovený wax-up byl následně převeden do mock-upu pomocí injekční techniky. K tomuto účelu byl použit krystalicky čirý silikon Exaclear (GC Europe), který díky své flexibilitě a vysoké stabilitě splňuje požadavky estetických rekonstrukcí. Materiálem pro injekčně zhotovený mock-up byl GC Gradia Light Body D a Light Body E. Tento vysoce pevný, světlem tuhnoucí nanohybridní kompozit, založený na technologii keramických polymerů, nabízí vynikající estetické vlastnosti. To bylo zásadní, protože intraorální zkouška jemných kompozitních fazet (mock-upu) poskytla vizuální náhled zamýšleného výsledku (obr. 7). Mock-up zároveň poskytl cenné informace pro další postup a umožnil případné jemné korekce.

Svatební den se blíží

Po dokončení preprotetické fáze se termín svatby rychle přiblížil. Přesto nesměl časový tlak ovlivnit kvalitu práce. Každý krok musel být proveden pečlivě, s rozvahou a klidem. Ukvapená nebo nepromyšlená rozhodnutí by mohla vést k nutnosti korekcí a dodatečných zásahů, které by bylo obtížné zvládnout v tak krátkém časovém horizontu. Šlo tedy o citlivé vyvažování mezi efektivitou a precizností, přičemž na prvním místě vždy stála pohoda a přání pacientky.

Preparace zubů

Preparace čtyř horních frontálních zubů 11, 12, 21 a 22 byla vedena podle mock-upu s použitím minimálně invazivního preparačního setu (Alina Lazar, Horico). Zvláštní pozornost byla věnována zubu 11, který byl endodonticky ošetřen a vykazoval výraznější diskoloraci. Pro dosažení harmonického barevného výsledku bylo nutné zub 11 preparovat o něco intenzivněji než okolní vitální zuby. S cílem minimalizovat ztrátu skloviny byly kontaktní body na zubech 12 a 22 zachovány, zatímco u centrálních řezáků byly odstraněny. Otisk byl zhotoven konvenční technikou a odeslán do zubní laboratoře k dalšímu zpracování.

• 

  Obr. 1: Výchozí situace – frontální pohled.

• 

  Obr. 2: Výchozí situace – boční pohled.

• 

  Obr. 3: Estetická analýza musí zahrnovat obličej, nikoli pouze zuby.

• 

  Obr. 4: Detailní pohled znázorňující blokový posun dolních frontálních zubů.

• 

  Obr. 5: Plánování alignerové terapie za účelem optimalizace postavení zubů v horní a dolní čelisti.

• 

  Obr. 6: Plánování alignerové terapie za účelem optimalizace postavení zubů v horní a dolní čelisti.

• 

  Obr. 7: Zkouška mock-upu.

• 

  Obr. 8: Fazety (Initial LiSi Press) s individuálním vrstvením (Initial LiSi) na modelu.

• 

  Obr. 9: Fazety (Initial LiSi Press) s individuálním vrstvením (Initial LiSi) na modelu.

• 

  Obr. 10: Pohled na rty po nasazení fazet.

• 

  Obr. 11: Pohled na rty po nasazení fazet.

• 

  Obr. 12: Upřímný a autentický úsměv pacientky na konci léčby.

• 

  Obr. 13: Upřímný a autentický úsměv pacientky na konci léčby.

• 

  Obr. 14: Upřímný a autentický úsměv pacientky na konci léčby.

• 

  Obr. 15: Zářivý úsměv ve svatební den.

Zhotovení fazet

Konvenční otiskování nabízí oproti digitálnímu skenování výhodu přesného zachycení povrchové struktury, kterou lze velmi věrně přenést do keramických rekonstrukcí. Pro výrobu keramických fazet byla zvolena presovací technika s následným individuálním vrstvením. Materiálem volby byla lithium-disilikátová keramika Initial LiSi Press (GC Europe), která se vyznačuje vysokou estetikou a širokou variabilitou translucencí. Pro nediskolorované zuby byl použit materiál LiSi MT, zatímco pro mírně diskolorovaný pahýl zubu 11 byl zvolen LiSi LT ve světlejším odstínu. Díky vyšší hodnotě jasu a zvýšenému obsahu bílé složky umožňuje LiSi LT výrazně lepší maskování podkladové struktury bez vzniku nepřirozeného či příliš opakního vzhledu. Vzhledem ke komplexní barevnosti byly všechny presované konstrukce individuálně vrstveny keramikou Initial LiSi (GC Europe). Tím bylo možné vytvořit mamelonovou strukturu, přirozenou translucenci a působivý hloubkový efekt (obr. 8 a 9).

Nasazení fazet

Keramické fazety byly v ordinaci vyzkoušeny pomocí zkušební pasty G-CEM Try-in translucent (GC Europe) a následně definitivně fixovány cementem G-CEM ONE. G-CEM ONE je univerzální samoadhezivní duálně tuhnoucí pryskyřičný cement určený k pevné a dlouhodobé fixaci nepřímých rekonstrukcí na různých typech podkladu. Materiál lze volitelně použít s primerem. Cementace proběhla striktně dle doporučení výrobce (obr. 10 a 11).

Retenční fáze byla navržena následovně: v horní čelisti byl použit celkový Essix retainer (1 mm) k udržení dosažené polohy zubů a ochraně fazet. V dolní čelisti byl zaveden fixní retenční drát v rozsahu 33–43. Navíc byl použit Essix retainer k zajištění optimální stability postavení zubů. Pro pacientku představoval tento okamžik zásadní moment: splní výsledek její vysoká očekávání? Její emotivní reakce byla dojemná pro celý tým – upřímný, radostný úsměv byl jasným důkazem, že její přání bylo naplněno (obr. 12–14).

Z odborného hlediska byl cíl rovněž dosažen. Fazety se harmonicky začlenily do celkového obrazu. Díky precizní volbě odstínu LiSi Press bloku a individuálnímu vrstvení byla zcela zamaskována i diskolorace endodonticky ošetřeného zubu 11. Z pohledu stomatologa i zubního technika je mimořádně cenná autentická modelace incizální hrany. Navíc se i při minimální preparaci pouhých 0,5 mm podařilo dosáhnout velmi přirozené povrchové textury. Je fascinující, jaké možnosti dnes stomatologie nabízí k dosažení špičkových výsledků minimálně invazivní cestou.

Finále úsměvu

Cesta pacientky, která začala snem o dokonalém úsměvu ve svatební den, byla úspěšně završena (obr. 15). Na konci vidíme šťastnou mladou ženu s úsměvem, který vychází přímo ze srdce. Z pohledu zubního technika je takový úsměv vždy tím nejkrásnějším způsobem, jak ukázat zuby světu. Je výsledkem týmové spolupráce, preciznosti a snahy dosáhnout pro pacienta vždy toho nejlepšího. Příběh zde končí, avšak zářivý úsměv pacientky bude bezpochyby přetrvávat ještě mnoho let. Její cesta nebyla pouze technickým procesem, ale také emotivní zkušeností založenou na důvěře a společném cíli. Tento případ je živým příkladem toho, jak se ve stomatologii může umění, věda a emoce spojit v harmonický celek – úsměv, který neukazuje pouze krásu zubů, ale i příběh a emoce, které se za ním skrývají.

Informace o autorech: zobrazit skrýt

Ralf Dahl

Ralf Dahl je mistr zubní technik (1991, Meisterschule Düsseldorf) a od roku 1994 je majitelem a jednatelem společnosti Mb Dentaltechnik GmbH. Je členem „Dental Excellence International Laboratory Group“, EDA a DGÄZ. 

Specializuje se na přednáškovou a praktickou činnost v oblasti vrstvicích technik a celokeramických materiálů. 

Mezi jeho odborné zaměření patří polychromatické vrstvení keramiky, funkční a estetická výroba celokeramických inlejí, onlejí, fazet a celoplášťových korunek, stejně jako výroba a vrstvení korunek a můstků z oxidových keramik a lithium-disilikátu. 

Působí rovněž jako externí lektor na Meisterschule ve Freiburgu a je autorem řady odborných publikací.

Dr. Alina Lazar

Dr. med. stom. Alina Lazar provozuje vlastní stomatologickou praxi od roku 2001. Její hlavní odborné zaměření představuje implantologie a estetická stomatologie. Je členkou organizace Leading Ladies in Dentistry, Key Opinion Leader (KOL) pro GC Europe a Dentsply Sirona a mezinárodní přednášející na téma vlivu alignerové terapie v estetické stomatologii.

Mezi další profesní milníky patří:
– od října 2023 předsedkyně rady certifikovaných členů European Society of Cosmetic Dentistry (ESCD),
– od září 2018 předsedkyně pro mezinárodní záležitosti v rámci rozšířeného výkonného výboru ESCD,
– v roce 2017 získala certifikaci ESCD, stala se národní zástupkyní pro Německo a klinickou instruktorkou ClearSmile Inman Aligner (IAS Academy London),
– v roce 2013 absolvovala certifikaci Inman Aligner a Digital Smile Design.