Aseptické vs. čisté operační pole v implantační chirurgii

Implantační chirurgie je klasifikována jako II. třída nebo čistý kontaminovaný chirurgický výkon; tato definice se vztahuje k chirurgickým postupům, při nichž je zranění způsobeno chirurgickým zákrokem v dýchacích cestách, zažívacím traktu nebo v močovém či genitálním systému, který je chirurgem naříznut za kontrolovaných podmínek a neočekává se žádná vnější kontaminace. Implantační chirurgie je zařazena do této kategorie; avšak je potřeba si uvědomit, že pokud jsou ve stomatologii uváděny sterilní podmínky, označuje termín „sterilní“ chirurgické nástroje, chirurgy, asistenty a zakrytí povrchů a pacientů sterilní rouškou. V ústní dutině nelze sterilního prostředí dosáhnout ani po pečlivém odstranění plaku a bakterií mechanicky i chemicky.^{5, 6} Z těchto důvodů se často používá termín „aseptický“ namísto „sterilní“.

Cílem je chránit pacienta prevencí nebo minimalizací infekce po zákrocích, aby se zabránilo zanesení mikrobiální kontaminace do sterilních prostředí, sterilního vybavení a do místa operačního pole. V současnosti mohou být pro pacienta, personál a operační sál popsány dva protokoly: protokol o přípravě k dosažení aseptických operačních podmínek a protokol o přípravě k dosažení čistých operačních podmínek.

Protokol aseptické přípravy

Operační tým provádějící implantační chirurgii za aseptických podmínek zahrnuje více lidí než při standardním stomatologickém ošetření. Operační tým se skládá z prvního a druhého chirurga, instrumentářky a obíhající sestry. K umytí a přípravě operačního personálu a pacienta dochází mimo operační sál, aby nedošlo ke kontaminaci operačního sálu. Poté, co byly všechny povrchy uvnitř operačního sálu vyčištěny čisticími prostředky pomocí speciálních produktů (obr. 1a, b), obíhající sestra nosí ochranné návleky na boty, čepici přes vlasy, ochranné brýle a chirurgickou ústenku, a po mytí rukou mýdlem si obleče jednorázový plášť a rukavice. Obíhající sestra pak rozbalí jednorázové materiály pro přípravu operačního týmu a operačního sálu; balení obsahující sterilní materiály se otevírají podél těsnicí vložky, aniž by došlo k roztržení obalu (obr. 2a–c). Instrumentářka vstupující na operační sály si v předsálí nejprve vydrhne ruce mýdlem po odstranění prstenů, náramků, hodinek nebo jakýchkoli jiných předmětů, které mohou bránit řádnému očištění rukou a zápěstí. Před zahájením jakéhokoli chirurgického čištění rukou je třeba nasadit ochranné návleky na boty, čepici přes vlasy, ochranné brýle a chirurgickou ústenku. Chirurgické mytí rukou se provádí pomocí schváleného čisticího roztoku, přičemž je třeba dbát na to, aby byl aplikován na mokré ruce a předloktí (obr. 3a–c). Aby byl umožněn dostatečný kontakt produktu s pokožkou, musí být drhnutí načasováno podle pokynů výrobce. Dlaň a zadní část ruky, mezi prsty, zápěstí a předloktí až po lokty musí být vyčištěny (obr. 4a–d).^{7, 8} Použit musí být vyhrazený kartáč namočený v jodovém povidonu a je nutno věnovat pozornost drhnutí pod nehty, rukou a předloktí – začínáte špičkami prstů, postupujete až k loktům a nevracíte se do již vyčištěných částí.^{7, 8}

Ruce musí být opláchnuty pod tekoucí vodou v jednom směru od prstů po lokty, přičemž ruce a předloktí držíte nad lokty, aby voda mohla odtékat z vyčištěných oblastí. Jakmile je chirurgické mytí dokončeno, instrumentářka vstoupí na operační sál, aby si vysušila ruce sterilními ručníky; sušení musí probíhat stejným způsobem jako čištění a mytí, od špiček prstů směrem k loktům a ne zpětně (obr. 5a–c). Instrumentářka si poté oblékne sterilní chirurgický plášť, dotýká se pouze vnitřního povrchu a drží plášť oběma rukama jen u rukávů – odstoupením od stolu do volného prostoru nechává šaty rozložit. V této fázi jí pomáhá obíhající sestra dokončit obléknutí pláště (obr. 6a, b). Po oblečení pláště se navlékají sterilní rukavice. Na rozdíl od čistých jednorázových rukavic jsou sterilní rukavice složené tak, aby se holá ruka bez rukavice dotkla pouze nesterilní části, aby nedošlo ke znesterilnění pláště nebo rukavic. Při oblékání rukavic postupuje instrumentářka tak, že se holou rukou dotýká pouze vnitřního povrchu rukavice (vnější strany ohrnuté manžety) a rukou v již navléknuté rukavici se dotýká jen vnější části druhé rukavice (vnitřní strany ohrnuté manžety) (obr. 7a–d). Asistence přehrne ohrnutou manžetu první rukavice přes rukáv pláště.

Ačkoli je plášť zcela sterilní, je nutno si uvědomit, že pláště jsou považovány za sterilní pouze v přední části: výstřih, ramena, podpaží a záda jsou považovány za nesterilní.

Po navléknutí rukavic lze plášť zavázat. Instrumentářka uchopí popruh a chránič, odstraní jeden popruh z chrániče a odevzdá chránič obíhající sestře: instrumentářka se otočí a vytáhne popruh z chrániče drženého obíhající sestrou, pak ho připevní, aby zajistila plášť (obr. 8a–c).

V této fázi může instrumentářka pokračovat v přípravě operačních nástrojů, za asistence obíhající sestry, která rozloží roušky na chirurgické stojany, aby na ně bylo možno nástroje položit – následují adhezivní pouzdra nebo kryty pro izolaci všech povrchů, kterých se může dotknout sterilní operační tým během provozu (obr. 10a, b).

Jakmile jsou připraveny operační stoly a vozíky, na kterých je umístěno elektrické lékařské vybavení (obr. 11), začne obíhající sestra otevírat operační nástroje odchlipováním obou konců sterilního obalu bez jejich roztržení nebo natržení. Kabely operačních jednotek, které nebyly sterilizovány v autoklávu, musí být zakryty sterilními obaly (obr. 12a–d); doporučuje se použití savky se speciálními chirurgickými hroty, protože obalení savky zubního křesla je obtížné a personál se může dotknout nechráněné oblasti, což porušuje protokol sterilních podmínek.

Poté, co byla dokončena příprava operačního sálu, může být připraven pacient, zatímco první a druhý člen týmu si čistí ruce a obléká ochranné pomůcky stejným postupem popsaným výše. Pacient je doprovázen do předsálí a připravován obíhající sestrou u vstupu na operační sál tak, že po pokynu, aby si odstranil všechny kovové a jiné předměty, které mohou překážet během operace, je požádán, aby si oblékl pokrývku hlavy, návleky na boty a jednorázový plášť (obr. 13).

Pacient si vypláchne ústa 0,2% roztokem chlorhexidinu po dobu 1 minuty, aby se snížila bakteriální koncentrace,^{5, 6} a je odveden na operační sál (obr. 14). Poté se zavede intravenózní katetr pro připojení infuze a pro případné nouzové podávání léků, a poté jsou zapojena monitorovací zařízení pro monitorování životně důležitých parametrů během operace. Instrumentářka se postará o asepsi periorální pokožky tak, že otře oblast antiseptickým roztokem jodového povidonu, kdy začíná od rtů a pohybuje se nahoru k nosu a následně dolů k bradě krouživými pohyby (obr. 15a).⁹, ¹⁰ Po provedené dezinfekci pokožky jsou umístěny sterilní lepicí roušky tak, aby jimi byla ohraničena očištěná oblast (obr. 16a).

• 

  Příprava operačního sálu začíná čištěním a drhnutím povrchů pomocí specializovaných přípravků.

• 

  Příprava jednorázových individualizovaných souprav obsahujících jednorázové sterilní materiály nezbytné pro daný chirurgický zákrok zjednodušuje přípravu operačního sálu.

• 

  Obíhající sestra otevírá jednorázovou soupravu, zatímco ostatní členové týmu podstupují chirurgické mytí rukou a čištění.

• 

  Obíhající sestra otevírá jednorázovou soupravu, zatímco ostatní členové týmu podstupují chirurgické mytí rukou a čištění.

• 

  Chirurgické mytí rukou a drhnutí mýdlovým roztokem. Mytí začíná od špiček prstů směrem k dlaním.

• 

  Zvláštní pozornost je třeba věnovat umývání a drhnutí mezi prsty.

• 

  Při oplachování musí voda téct od rukou směrem k loktům a distancovat mýdlovou vodu z více do méně sterilní oblasti.

• 

  Chirurgické mytí rukou a čištění začíná pod nehty pomocí vhodného kartáče.

• 

  Chirurgické mytí rukou a čištění začíná pod nehty pomocí vhodného kartáče.

• 

  Poté jsou ruce a oblast mezi prsty omývány a drhnuty.

• 

  Mytí a drhnutí musí zahrnovat předloktí až po lokty.

• 

  Instrumentářka si suší ruce pomocí jednorázových sterilních ručníků. Sušení, stejně jako mytí, musí probíhat od prstů směrem k lokti, aniž by došlo ke zpětnému pohybu směrem k již vysušeným oblastem.

• 

  Instrumentářka si suší ruce pomocí jednorázových sterilních ručníků. Sušení, stejně jako mytí, musí probíhat od prstů směrem k lokti, aniž by došlo ke zpětnému pohybu směrem k již vysušeným oblastem.

• 

  Instrumentářka si suší ruce pomocí jednorázových sterilních ručníků. Sušení, stejně jako mytí, musí probíhat od prstů směrem k lokti, aniž by došlo ke zpětnému pohybu směrem k již vysušeným oblastem.

• 

  Instrumentářka se obléká do sterilního pláště, dotýká se pouze vnitřního povrchu a obíhající sestra jí pomáhá.

• 

  Instrumentářka se obléká do sterilního pláště, dotýká se pouze vnitřního povrchu a obíhající sestra jí pomáhá.

• 

  Při navlékání sterilních rukavic je nutno dotýkat se holou rukou jen jejich vnitřního povrchu – rukou v rukavici pak jen jejich vnějšího povrchu.

• 

  Při navlékání sterilních rukavic je nutno dotýkat se holou rukou jen jejich vnitřního povrchu – rukou v rukavici pak jen jejich vnějšího povrchu.

• 

  Při navlékání sterilních rukavic je nutno dotýkat se holou rukou jen jejich vnitřního povrchu – rukou v rukavici pak jen jejich vnějšího povrchu.

• 

  Při navlékání sterilních rukavic je nutno dotýkat se holou rukou jen jejich vnitřního povrchu – rukou v rukavici pak jen jejich vnějšího povrchu.

• 

  Jakmile jsou sterilní rukavice navléknuté, zapne se plášť. Instrumentářka odstraní upevňovací šňůry pásu (popruhu) z jejich držáku.

• 

  Jakmile jsou sterilní rukavice navléknuté, zapne se plášť. Instrumentářka odstraní upevňovací šňůry pásu (popruhu) z jejich držáku.

• 

  Jakmile jsou sterilní rukavice navléknuté, zapne se plášť. Instrumentářka odstraní upevňovací šňůry pásu (popruhu) z jejich držáku.

• 

  První člen týmu připravuje čisté operační podmínky: oblékne si jednorázový plášť a poté si nasadí sterilní rukavice.

• 

  Příprava operačního stolku: Instrumentářka zakrývá operační stolek jednorázovými rouškami přes povrchy, kterých se mohou členové týmu během operace pravděpodobně dotknout.

• 

  Příprava operačního stolku: Instrumentářka zakrývá operační stolek jednorázovými rouškami přes povrchy, kterých se mohou členové týmu během operace pravděpodobně dotknout.

• 

  Při přípravě čistých operačních podmínek je zapotřebí méně nástrojů a vybavení, a proto pro tento účel stačí připravit pouze jeden stojan.

• 

  Všechny nesterilní hadičky musí být zakryty jednorázovými igelitovými pouzdry bez ohledu na typ přípravného protokolu.

• 

  Všechny nesterilní hadičky musí být zakryty jednorázovými igelitovými pouzdry bez ohledu na typ přípravného protokolu.

• 

  Všechny nesterilní hadičky musí být zakryty jednorázovými igelitovými pouzdry bez ohledu na typ přípravného protokolu.

• 

  Všechny nesterilní hadičky musí být zakryty jednorázovými igelitovými pouzdry bez ohledu na typ přípravného protokolu.

• 

  Pacientka je připravena v předsálí – pokrývka hlavy, návleky na boty a jednorázový empír.

• 

  Vyplachování úst 0,2% chlorhexidinem je efektivní způsob, jak redukovat intraorální bakterie.

• 

  Periorální kůže se otírá kruhovými pohyby za použití roztoku jodového povidonu, počínaje rty. Je třeba chránit oči pacienta gázou nebo maskou.

• 

  Při přípravě čistých podmínek se doporučuje nosit ústenku, protože lepicí sterilní rouška není umístěna; gáza by k dostatečné ochraně oblasti nestačila.

• 

  Kompletně sterilní podmínky: obdélníkové roušky a roušky ve tvaru písmene U nechávají exponovanou pouze vyčištěnou plochu.

• 

  Kompletně čisté podmínky: je umístěna pouze rouška ve tvaru písmene U a horní hranice vyčištěné oblasti je ohraničena pouze maskou.

Protokol přípravy k dosažení čistých operačních podmínek

Protokol přípravy k dosažení čistých operačních podmínek se neliší od postupů používaných při přípravě zdravotnického personálu a pacienta k práci za sterilních podmínek, ale používá se méně sterilních ručníků a lze jej snadněji provádět s týmem tří členů: dva členové týmu jsou sterilní a jeden člen je nesterilní. Jeden z týmu začíná chirurgické čištění po nasazení ochranných brýlí, pokrývky vlasů a chirurgické masky; nesterilní asistence, která dohlíží na čištění povrchů na operačním sále, otevírá sterilní rukavice pro druhého člena týmu, který je bude oblékat podle výše popsaného postupu. První a druhý člen týmu nebudou v tomto případě nosit sterilní pláště,¹¹ ale budou dbát na to, aby se nedotýkali svých plášťů sterilními rukavicemi, protože to vede ke ztrátě sterilních podmínek a vyžaduje to nový pár sterilních rukavic (obr. 9).

Příprava operačního sálu pokračuje umisťováním sterilních roušek přes operační stojany. Operace prováděné za čistých podmínek obvykle vyžadují méně nástrojů a postačuje pouze jeden vozík zakrytý sterilní rouškou, na kterou jsou položeny operační nástroje, a druhý pro přepravu elektrického lékařského vybavení (obr. 11). Pouzdra s operačními nástroji jsou proto otevírána nesterilním členem týmu, jak je popsáno výše, a druhý člen týmu si je poté uspořádá. Zároveň s operačním sálem je připraven pacient – pokrývka vlasů, návleky na boty a 0,2% roztokem chlorhexidinu. Po nasazení masky k ochraně očí (obr. 15b) je pacientovi očištěna periorální oblast. Tento postup se liší od protokolu sterilní přípravy, protože se nepoužívají sterilní adhezivní roušky pro zakrytí očí. Pro označení místa chirurgického zákroku je umístěna lepicí rouška ve tvaru písmene U (obr. 16b).

Diskuze

Stále probíhá diskuze ohledně aseptických versus čistých podmínek pro implantační chirurgii. Účelem protokolů pro přípravu pacienta, zdravotnického personálu a operačního pole je zabránit kontaminaci místa chirurgického zákroku bakteriemi, které se obvykle nenacházejí v ústní flóře, zejména bakteriemi na kůži pacienta a zdravotnického personálu. Antibiotika podaná před operací a chemická kontrola plaku nestačí k zajištění sterilního operačního pole, ale významně snižuje bakteriální flóru.^{5, 6}

Oba typy přípravy pro čisté a sterilní podmínky mají mnoho společného: vytvoření čistých podmínek je pouze zjednodušením protokolu pro sterilní podmínky používané v zubních ordinacích. Je třeba vzít v úvahu, že některé typy operací jsou náchylnější k infekci. Ačkoli literatura nepokládá provoz za aseptických podmínek za lepší než čisté podmínky, pokud jde o poměr úspěšnosti v implantační chirurgii je třeba zdůraznit, že zprávy zohledňují menší zásahy, které nevyužívají biomateriály (tabulka 1). V literatuře neexistují srovnávací studie týkající se dvou protokolů o přípravě při rozsáhlé operaci, metodách kostní regenerace nebo sinus liftu. Protokol se sníženou přípravou v případech, kdy se používají biomateriály, se nedoporučuje. Pokud se využívá štěpu, je vhodné provést postup za aseptických podmínek, protože štěp, který nemá vaskulární zásobení, nebude antibiotiky ošetřen. Stejně tak při rozsáhlých operacích může prodloužená doba operace vést ke zvýšenému riziku kontaminace (tabulka 2).¹²

Závěr

Nadřazenost aseptických provozních podmínek před čistými podmínkami, pokud jde o míru úspěšnosti při implantační chirurgii, je stále kontroverzní. Provoz v čistých podmínkách může být životaschopný v tradiční implantologii k léčbě částečné bezzubosti, pokud není nutné použití biomateriálů. Při komplexním chirurgickém zákroku nebo zavádění implantátu s využitím regeneračních technik se doporučují aseptické operační podmínky.

Tento článek byl publikován v prevention–international magazine of oral health, vol. 4, issue 1/2020