3D zobrazení otevírá oči. Široké možnosti a budoucnost využití CBCT

Technologie Cone-beam Computed Tomography (CBCT) změnila lékařům cestu k diagnóze a stanovení nejlepšího postupu léčby. CBCT vyšetření může často pomoci pochopit záhady rozdílu mezi objektivním nálezem a subjektivními bolestivými pocity pacienta a nalézt chybějící důležitý faktor i správné řešení. Využití CBCT ve stomatologii je v současnosti již poměrně běžné, protože náklady na vyšetření se snižují a dostupnost této technologie se zvyšuje [1].

Dentální specialisté rychle přijali trojrozměrné zobrazování jako špičkový technologický prostředek přispívající ke zkvalitňování diagnostiky. Chirurgové, parodontologové a ortodontisté ocenili viditelnost anatomických struktur ve velkém zorném poli CBCT skenu, zatímco endodontisté uvítali mimořádnou úroveň detailů ve vysokém rozlišení. Dokonce i maxilofaciální protetika využívá výhody trojrozměrného zobrazení [2].

Vzhledem k tomu, že je tato technologie stále více používána, je důležité, aby byla základní koncepce tohoto zobrazování srozumitelná pro všechny uživatele. Velké zobrazovací pole CBCT skenu u ortodontického pacienta nezodpoví otázky endodontistovi v případě ošetřování kořenových kanálků. Správná indikace CBCT vyšetření a jeho přínos pro různé konkrétní situace, tj. správné využití zobrazovacích protokolů, je základem pro získání relevantních informací a pro zkvalitnění diagnostiky a léčby. 

Přizpůsobení protokolu pacientovi

Každý pacient je jedinečný a každá klinická situace potřebuje individuální léčebný plán. Z toho vyplývá, že i CBCT zobrazení by mělo být cílené a adekvátní pro optimalizaci kvality obrazu a zvýšení diagnostické přesnosti. Sice je snadné „nastavit a zapomenout“ a provést stejný sken u všech pacientů, kteří potřebují CBCT vyšetření, ale výběr správného zobrazovacího módu může výrazně ovlivnit kvalitu obrazu a zvýšit diagnostickou přesnost.

Některé z konfigurovatelných parametrů zahrnují zorné pole, velikost voxelů, umístění pacienta a algoritmus pro redukci kovových artefaktů (MAR). Bylo by také jednoduché a přímočaré snížit radiační dávku na extrémně nízkou úroveň, ale tím se mohou stát snímky diagnosticky nepoužitelnými.

Ve skutečnosti se zobrazovací protokoly vyvinuly během přizpůsobování tradičního principu ALARA (As Low as Reasonably Achievable) směrem k ALADAIP (As Low as Diagnostically Acceptable being Indication-oriented and Patient-specific) [3]. Adekvátní kvalita obrazu závisí na použité modalitě a klinickém zadání.

Vyhodnoťte CBCT skeny komplexně 

Není sporu o tom, že CBCT poskytuje lepší reprodukci anatomických struktur ve srovnání s dvourozměrnými snímky. 3D zobrazení usnadňuje detekci anatomických variací, vztahů jednotlivých struktur a pomáhá identifikovat původ patologie (neléčené/nedokonale zaplněné kanálky, resorpce kořenů nebo fraktury). 

Variabilita anatomických struktur
Rozpoznání anatomických variant je nesmírně důležité pro plánování léčby a předcházení pooperačním komplikacím. Precizní zobrazení se stává zvláště důležité u chirurgických výkonů, které jsou prováděny v blízkosti zranitelných struktur, včetně Sinus maxillaris, nervových kanálků, popř cév. Jedněmi z málo diskutovaných témat jsou variabilní průběh nervus alveolaris superiorcanalis sinuosus, neurovaskulární kanál a infraorbitální kanál, kterým prochází nervus maxillaris anterior [4].

Detekce periapikálních patologií
3D zobrazování identifikuje až o 40 % více dříve nedetekovatelných lézí [5]. Dvourozměrné zobrazovací modality mohou v trojrozměrném prostředí poskytovat zkreslené informace o anatomických poměrech. Toto platí zejména u endodonticky ošetřených (ale i neošetřených) zubech, zejména v laterálních úsecích horní čelisti. Patel et al. popsal nedostatky přesnosti detekce periapikálních lézí pomocí periapikálních rentgenových snímků u nekrotických zubů [6]. Viditelná radiolucence obklopující apexy závisí na velikosti léze, hustotě a tloušťce kortikalis a vzdálenosti mezi lézí a kortikální lamelou.

Vertikální fraktury kořene
Vertikální fraktury kořene mohou být na rutinním rentgenovém snímku ještě obtížněji zobrazitelné. Dlouhotrvající fraktury obvykle vykazují změny v okolní kostní kresbě. Nicméně, rentgenologicky identifikovat čerstvou zlomeninu může být velmi nesnadné, zejména kvůli artefaktům způsobeným kovovými náhradami, intrapulpálními čepy, kořenovými výplněmi a implantáty. Proto mohou algoritmy jako MAR (metal artifact reduction) výrazně zvýšit výslednou kvalitu snímků. 

Vnější resorpce kořene
Určité nálezy, jako je zevní resorpce kořenů, vyžadují dynamickou navigaci ve třech osách, které poskytuje CBCT sken se zaostřeným zorným polem, aby bylo možno určit prognózu a stanovit adekvátní léčebný plán. Klinický obraz vnější cervikální resorpce značně závisí na velikosti a rozsahu resorpčního procesu. V některých případech klasifikovaných jako třída Heithersay I nebo II, což jsou nálezy obvykle označované jako léze s klinicky dobrou prognózou, může resorptivní proces postihovat až 28 % povrchu kořene. 

Analýza dýchacích cest
CBCT zobrazování poskytuje mnoho možností diagnostiky. Reálný anatomický obraz různých oblastí pomáhá stanovit diagnózu a naplánovat optimální léčbu. CBCT zobrazení pro primární hodnocení dýchacích cest bylo velmi diskutováno. Studie ukázaly, že určité kraniofaciální anomálie souvisí s menšími rozměry horních cest dýchacích [8]. Mezi nejčastější kvalitativní faktory patří retrognácie, hypoplastická maxilla a menší příčný rozměr maxily. Z hlediska kvantity pak může zobrazovací software automaticky vypočítat objem, minimální průměr a délku dýchacích cest [9].

• 

  Obr. 1: Úzce fokusovaný CBCT sken s vysokým rozlišením zobrazuje distální levou část mandibuly.

• 

  Obr. 2: Stejná lokalita jako na obr. 1 zachycená CBCT skenem s nízkou dávkou a nízkým rozlišením.

• 

  Obr. 3: Koronární řez frontální částí maxily ukazuje přítomnost esovitě zahnutého canalis sinuosus (vpravo).

• 

  Obr. 4: Periapikální RVG laterálního úseku maxily (vpravo).

• 

  Obr. 5: Stejná situace jako na obr. 4 na fokusovaném CBCT skenu.

• 

  Obr. 6: Koronární řez ukazuje vertikální frakturu probíhající od okluze k apexu.

• 

  Obr. 7: Stejný zub jako na obr. 6: sagitální řez ukazuje lokalizovanou ztrátu kosti na distální ploše kořene.

• 

  Obr. 8a–c: Na tenkých CBCT sekvencích je patrný rozsah a lokalizace cervikální resorpce v rozsahu třetiny kořene.

• 

  Obr. 9: Široké pole CBTC skenu umožňuje analýzu dýchacích cest a zobrazuje jejich rozsah.

• 

  Obr. 10: Propojení skenu obličeje, skeletu a digitálního otisku představuje nejen sofistikovanou diagnostickou a plánovací technologii, ale také názornou edukační pomůcku pro pacienta.

Použití 3D zobrazení nad rámec plánování inzerce implantátů

Dosavadní vývoj nasvědčuje tomu, že dynamické softwarové aplikace založené na trojrozměrném zobrazování se budou dále prudce vyvíjet a stanou se ještě mnohem sofistikovanějšími. Již jsme byli svědky nástupu počítačem podporovaného designování a výroby (CAD/CAM technologie) a 3D plánování implantace. CBCT skeny se mohou automaticky během několika sekund sloučit s digitálními otisky. Poté lze virtuálně naplánovat pozici implantátů včetně definitivní protetické rekonstrukce. Komunikace mezi různými platformami celý proces efektivněji urychluje, což je důležité pro praxi s intenzivním operačním plánem.

Zlepšení softwarových technologií přinese více možností, včetně virtuálních ošetření, simulací a nových možností řízené chirurgie, než jaké jsou dosud k dispozici. CBCT překročí rámec statického obrázku pro vytvoření něčeho hmatatelného. 

Některé z aplikací obsahují dynamický prvek pro reprodukci okluze a pohyb zubních oblouků. To podporuje záměr inkorporovat statické i dynamické parametry k dosažení kompletní diagnostiky. 

Další aplikace zahrnují dynamické navigační systémy sledující polohu hrotu implantátového vrtáku a přenáší ji na předem získaný CBCT snímek pacientovy čelisti, na základě čehož poskytují pokyny pro další hloubení štoly a její umístění v reálném čase. Dynamickou navigaci lze využít také v endodoncii, zejména v případě kalcifikovaných kanálků.

Závěr

Technologie CBCT se stává součástí každodenní praxe. Poskytnutá anatomická a diagnostická přesnost pomocí trojrozměrného zobrazování mají obrovský dopad na prognózu a spolehlivost realizace léčebného plánu. Začlenění 3D zobrazování umožní praktikům přistupovat k případům komplexně, nad rámec zaměření na jednotlivý konkrétní zub.

Informace o autorech: zobrazit skrýt

Lea Al Matny, DDS, MS

Dr. Lea Al Matny, DDS, MS, je licencovaná orální a maxilofaciální radioložka ve společnosti SeeThru Reports (seethrureports.com) a klinická specialistka ve společnosti Carestream Dental. Studovala na University of Texas Health v San Antoniu, kde získala jak vysvědčení z orální i maxilofaciální radiologie, tak takémagisterský titul v oboru zubní věda. Je recenzentkou pro orální chirurgii, orální patologii, orální medicínu a radiologii a aktivně se angažuje v činnosti mnoha výborů Americké asociace orální a maxilofaciální radiologie.