Minimálně invazivní přístup k ošetření pomocí implantátu v distálním úseku horní čelisti

Procedura elevace maxilárního sinu je běžně indikována za účelem zvětšení objemu kosti pro axiální zavedení implantátu běžné velikosti do zadní oblasti horní čelisti.⁸ Prvotní popisy takového umístění implantátu a jeho axiálního zatížení byly odvozeny z teorií uplatňovaných na přirozených zubech, kdy je žádoucí, aby síly působily podél jejich dlouhé osy. V případě implantátů je však aplikování síly tímto způsobem vcelku irelevantní, protože komplexní síly stlačení, tahu a smyku existují makroskopicky v každém závitu implantátu a mikroskopicky při každém zvlnění povrchu implantátu.⁹

V posledních desetiletích bylo v rámci odvětví průmyslu zubních implantátů značně investováno do výzkumu a vývoje způsobu méně invazivní možnosti léčby pacientů se špatnou denzitou a kvalitou kosti. Jako alternativní řešení, pomocí jehož by bylo možno se vyhnout augmentaci kosti pro umístění standardních implantátů, bylo na základě dlouhodobých důkazů navrženo použití krátkých implantátů s angulovaným umístěním. Zároveň více lékařů došlo k závěru, že úsilí, morbidita, zvýšené náklady a doba léčby vyplývající z vertikální osteotomie, umisťující implantáty podobným způsobem, jako je tomu u přirozených zubů, jsou často vnímány jako přehnaná léčba, a začali se otevírat alternativním možnostem.^{10, 11, 12}

Tato kazuistika popisuje pacienta s omezenou nabídkou kosti v distálním úseku horní čelisti, který byl úspěšně léčen za použití krátkých implantátů a neaxiálního umístění implantátu v oblasti tuberu jako alternativou zákroku elevace sinu.

Kazuistika

Výchozí situace
Pacient, muž ve věku 49 let, nekuřák, s celkovým zdravotním stavem i se stavem dutiny ústní na dobré úrovni, se dostavil do ordinace se stížností na nepřetržitou pulzující bolest zubu 25 trvající déle než sedm dní a také s žádostí o nahrazení chybějících zubů 26 a 27 implantáty. Intraorální vyšetření odhalilo, že zub 25 ošetřený metalokeramickou, povrchově již značně opotřebenou korunkou byl pohyblivý. Po RTG vyšetření bylo zřejmé, že zub 25 byl opatřen korunkou bez předchozího endodontického ošetření. Oblasti 26 a 27 vykazovaly pneumatizaci dna sinu s významně sníženou zbývající vertikální disponibilitou kosti (obr. 1, 2).

Plán léčby
Pacientovi byly předloženy dvě vědecky a klinicky ověřené možnosti léčby:

1. Zub 25: Sejmutí protetické korunky, endodontické ošetření, intraradikulární kotvení retenčního čepu a zhotovení nové korunky. Oblasti 26 a 27: Elevace maxilárního sinu za pomoci vytvoření vnějšího okénka a zavedení kostního štěpu (xenoštěp hovězího původu) – doba hojení místa štěpu 6 měsíců. Následné zavedení implantátů v místě chybějících zubů 26 a 27– nutná doba hojení zavedených implantátů dvanáct týdnů před zahájením protetické fáze.

2. Zub 25: Extrakce s okamžitým zavedením implantátu. Chybějící zub 26: Zavedení krátkého implantátu. Chybějící zub 27: Neaxiální umístění implantátu v oblasti maxilárního tuberu.

Po úspěšném šestitýdenním hojení může být zahájena protetická fáze.

Jelikož pacient uvedl epizody chronické v minulosti se opakující sinusitidy, byla možnost provedení elevace maxilárního sinu vyloučena jako riziková a po uvážení všech souvisejících nákladů a času vynaložených na léčbu se pacient rozhodl pro druhou možnost.

Operační fáze
Po aplikaci lokální anestezie byl veden intrasulkulární řez na zubu 25, aby bylo minimalizováno poškození okrajů měkké tkáně během extrakce. Následoval suprakrestální řez od distální části zubu 25 ke konci tuberu a odklopení mukoperiostálního laloku. V okolí vazů sulku byl použit periotom, aby bylo vyloučeno působení laterálních sil způsobených kleštěmi během extrakce a zachovalo se co nejvíce okolní kosti. Vzhledem k nedostatku prostoru v přirozené kosti apikálním směrem potřebného pro uchycení implantátu, aniž by došlo k perforaci dna maxilárního sinu, bylo rozhodnuto o inzerci implantátu Straumann^® BLX Ø 5.0 mm × 12 mm přímo do lůžka bez jakékoli osteotomie, za pomoci konstrukce závitu pro lepší stabilitu implantátu. Implantát byl zpočátku zaveden pomocí násadce při 25 otáčkách za minutu a pomocí ráčny a zařízení pro kontrolu krouticího momentu byl poté uveden do finální polohy konečným točivým momentem 80 Ncm (obr. 3, 4).

V oblasti zubu 26 byla provedena sekvence osteotomie o hloubce 6 mm podle podrobných pokynů výrobce pro měkký typ kosti a byl zaveden krátký implantát Straumann^® BLX Ø 5.0 mm × 6 mm s finálním točivým momentem 50 Ncm (obr. 5).

V případě oblasti zubu 27 byla provedena neaxiální osteotomie s apikálním distálním směrem za účelem obejít maxilární sinus a využít dostupnou tuberozitu kosti k provedení osteotomie do hloubky 14 mm. Implantát Straumann^® BLX Ø 5.0 mm × 14 mm byl zaveden s finálním točivým momentem 50 Ncm (obr. 6). V rámci jednofázového chirurgického přístupu byl do všech tří oblastí zaveden transgingivální vhojovací abutment bez nutnosti druhého chirurgického zákroku obnažení implantátů. Aby se měkké tkáně dostaly do těsného kontaktu s vhojovacími abutmenty, byly aplikovány do sebe zapadající stehy (obr. 7, 8).

Výsledek ošetření
Na konečném rentgenovém snímku můžeme vidět kompletní oseointegraci všech implantátů, stabilní zachování krestální kosti kolem implantátu umístěného bezprostředně po extrakci zubu a krátkého neaxiálně zavedeného implantátu umístěného směrem k tuberu (obr. 12). 

Pacient byl plně spokojen s estetickým i funkčním výsledkem a byl ohromen minimální invazivností a relativní krátkou dobou trvání celého ošetření.

• 

  Celkově dobrý zdravotní stav dutiny ústní – panoramatický rtg snímek.

• 

  Detailní pohled na rentgenový snímek v oblasti 25, 26 a 27.

• 

  Implantát Straumann® BLX Ø 5.0 mm × 12 mm připravený k zavedení do oblasti zubu 25.

• 

  Kontrolovaná konečná hodnota točivého momentu 80 Ncm.

• 

  Implantát Straumann® BLX Ø 5.0 mm × 6 mm připravený k zavedení do oblasti zubu 26.

• 

  Implantát Straumann® BLX Ø 5.0 mm x 14 mm připravený k zavedení do oblasti 27.

• 

  RB/WB vhojovací abutmenty v poloze umožňující jednofázový chirurgický přístup.

• 

  Kontinuální do sebe zapadající stehy.

• 

  Rentgenové vyšetření po 6 týdnech.

• 

  Stav hojících se měkkých tkání po 6 týdnech.

• 

  Finální můstek fixovaný na implantáty pomocí šroubků.

• 

  Závěrečné rentgenové vyšetření potvrzující oseointegraci a optimální protetické nasazení.

Diskuze

Je důležité, aby zubní lékaři stále ovládali provedení chirurgické techniky elevace maxilárního sinu a mohli tak pomoci pacientům, kterým je tento zákrok v zadní oblasti horní čelisti indikován. Aby nedošlo k nejčastější komplikaci v podobě perforace nebo protržení membrány sinu, vyžaduje tento zákrok vysoký stupeň zručnosti. Nedávno publikované studie uvádí, že mezi 25 % a více než 50 % všech případů perforace membrány sinu během zákroku elevace maxilárního sinu pomocí vnějšího okénka končí znehodnocením štěpu a následnou sinusitidou.¹²

V současnosti pacienti vyžadují účinná, minimálně traumatická a cenově dostupná řešení. Snížení počtu návštěv, zkrácení doby ošetření a redukce zátěže chirurgickým výkonem představovala zejména v době probíhající pandemie onemocnění koronavirem další přínos a přidanou hodnotu. 

Uplatnění krátkých implantátů s angulovaným umístěním v oblasti tuberu a šroubovaných fixních náhrad nabízí spolehlivý a předvídatelný způsob, jak se vyhnout značnému počtu zákroků elevace sinu.¹³ 

Procentuální zastoupení zákroků elevace sinu a následných komplikací, kterým by se bylo možno vyhnout, musí být dále prozkoumáno a musí být definovány klinické pokyny.

Informace o autorech: zobrazit skrýt

Gabor Tepper

Doktor medicíny a stomatologie. Univerzitní profesor specializující se na implantologii, implantační protetiku a chirurgii ústní dutiny. Je zodpovědný za postgraduální vzdělávání na katedře chirurgie ústní dutiny v Gottlieb-Bernhard University Clinic při zubní škole Vídeňské lékařské univerzity v Rakousku. Soukromá praxe ve Vídni zaměřená na implantologii a chirurgii ústní dutiny. Přednášející na národní i mezinárodní úrovni. Autor vědeckých článků a kapitol v knihách.

Christian Jarry | PR, Straumann

Parodontolog a specialista na zubní implantáty. Titul získal na univerzitě Santo Amaro v São Paulo v Brazílii (2005). Vedoucí profesor na Praxis Institute v Brasílii v Brazílii. Pracoval v soukromé praxi a v akademickém prostředí, kde vedl několik školicích aktivit v oblasti implantologie v různých brazilských institucích, včetně ILAPEO Institute v Curitibě v Brazílii. Od roku 2017 je vedoucím klinických vztahů v oddělení Straumann Headquarters v Basileji ve Švýcarsku.