CAD/CAM abutment a korunka v jediném kroku

Měkká tkáň obklopující transgingivální část v oblasti krčku implantátu/abutmentu je podobná měkké tkáni obklopující přirozené zuby. Nicméně, případný zánět kolem implantátů se šíří rychleji do kosti. Náhrady nesené implantáty proto vyžadují optimální řešení péče a hygieny. Musí být anatomicky optimálně přizpůsobeny okrajům měkkých tkání, k čemuž jsou individuální abutmenty obecně vhodnou volbou. Individuálně zhotovený ekvigingivální okraj na abutmentech zabraňuje měkké tkáni nebo kosti se zanítit vlivem aplikace cementu u cementovaných náhrad. Individuální abutmenty nabízejí další technické a protetické výhody: Třecí plochy mezi abutmentem a korunkou jsou optimalizovány – rozměry obou komponent jsou optimálně přizpůsobeny navzájem, aby bylo dosaženo biomechanické stability a eliminováno riziko odštípnutí keramiky. Lze harmonizovat směr zaváděcích os pro nasazení korunkových náhrad. Těchto kvalitativních aspektů je optimálně dosaženo pomocí vhodných programů CAD. Tyto programy mj. přesně určují optimální šíři cementové mezery pro cementované náhrady, což má pozitivní vliv na měkké periimplantátové tkáně a na biomechanický aspekt náhrady. Techniky CAD/CAM jsou stejně úspěšné jako konvenční „analogové“ metody, jak vyplývá z nedávné literární analýzy od renomovaného Mezinárodního týmu pro implantologii (ITI).

Ekonomicky rentabilní

Individuální abutmenty vyráběné technologií CAD/CAM také nabízejí ekonomickou výhodu. Obecně lze konstatovat, že celkové náklady na outsourcované CAD/CAM abutmenty jsou pro zubní laboratoř nižší než pořizovací cena prefabrikovaných abutmentů, ke které je navíc nutno přičíst náklady na individuální úpravu zubním technikem. Frézovací centra zvyšují ekonomickou efektivitu CAD/CAM abutmentů mj. tím, že nabízejí abutmenty ve tvaru redukované korunky zubu, u kterého zubní technik provede pouze fazetování estetickým materiálem, čímž se eliminují i další kroky, jako je dodatečné skenování a výroba korunkové kapny.

Společnost Straumann nabízí již od roku 2013 online různé typy designů abutmentů zhotovených na míru. S jejich volitelnou funkcí CARES Scan & Shape Online Ordering je získání individualizovaných abutmentů velmi snadné. Technik jednoduše pošle model abutmentu, který je digitalizován ve výsledný CAD návrh. Kontrola, případné modifikace a schvalování návrhu CAD abutmentu před jeho CAM výrobou je plně v rukách zubního technika a lékaře (CARES Scan & Shape, Straumann).5 Portfolio Straumann CARES nabízí kromě abutmentů z titanu a oxidu zirkoničitého také hybridní abutmenty z oxidu zirkoničitého s pojivem z titanové slitiny. Nová služba Straumann CARES X-Stream zjednodušuje pracovní postup a snižuje dobu posílání hotového výrobku mezi laboratoří a ordinací, protože je vyžadován pouze jeden krok skenování a návrhu jak pro abutment, tak i pro korunku. Přednastavené softwarové parametry a speciální algoritmy zaručují výborné spojení biomechanicky přesně dimenzovaných konstrukčních prvků. Zubní technik obdrží abutment i korunku s příslušnými šroubky a již provede jen drobné úpravy hotové korunky, nebo korunku dokončí fazetováním, podle zvoleného způsobu rekonstrukce.

Kazuistika

53letý pacient žádal o implantát, který nahradí zub 24 (obr. 1). Zubní lékař zavedl implantát typu bone level, jehož polohu zaregistroval ve stejné návštěvě pomocí vakuově tvarované šablony metodou otevřeného otiskování (obr. 2). Pacient odmítal díky svému silnému dávivému reflexu návrat k dočasné snímatelné náhradě. Na základě registrace skusu a alginátového otisku (dva týdny před zavedením implantátu) technik nacementoval CAD/CAM kompozitní korunku na provizorní abutment z polymeru (NC provizorní abutment VITA CAD-Temp) (obr. 3). Korunku naklonil více vestibulárním směrem a individualizoval barevným kompozitem (Signum, Kulzer). S pomocí gingivální masky technik také vytvořil individuální otiskovací kapnu (obr. 4a, b).

O deset týdnů později lékař obnažil implantát bodovou incizí (obr. 5a). Poměrně pružná tkáň v okolí incize umožnila její jemné a opatrné roztahování do stran (přibližně jednu minutu) pomocí provizorní korunky. Tento postup vyžadoval lokální anestezii. Během téže návštěvy byla korunka našroubována (obr. 5b) a po dalších čtyřech týdnech byla měkká tkáň připravena pro finální otisk situace (obr. 6). Osy otiskovacích kapen a implantátu byly rovnoběžné, mírně posunuté v distálním směru a nakloněné směrem k bukální straně (obr. 7a, b).

Na základě definitivního otisku vyrobí v takovýchto případech zubní technik model s gingivální maskou, který je společně s modelem protější čelisti, bazální destičkou použitého systému artikulátoru, skusovým registrátem a doprovodným objednávkovým formulářem (obr. 8) odeslán do frézovacího centra (Straumann CAD/CAM v Markkleebergu, Německo). V objednávkovém formuláři byla mj. specifikována volba materiálu (abutment: oxid zirkoničitý / Zerion LT, Straumann; korunka: lithium disilikát / IPS e. max CAD LT, Ivoclar Vivadent), implementace korunkové náhrady (možnost nacementování) a informace o umístění okraje korunky. Zubní lékař a technik zvolili korunku fixovanou cementem, protože vzhledem k omezenému prostoru v místě defektu by byl nedostatek místa pro fazetování podpůrné konstrukce v případě šroubované korunky (obr. 7b, 14a, b).

Ve frézovacím centru jsou modely skenovány a speciálně vyškolení technici navrhují abutment podle požadavků stanovených stomatologickým týmem moderními softwarovými nástroji (CARES Visual 8.0) (obr. 9a, b). Obráz­ky 9a, b zobrazují minimální konturu subgingiválního okraje. Obrázky 10a, b ukazují proces navrhování graficky rozdělených souborů dat jejich sloučením, přičemž se bere v úvahu osa implantátu (b). Obrázek 10c ukazuje, že emergence profile může vykazovat konkávnější nebo konvexnější design v závislosti na individuálních požadavcích. Stomatologický tým může návrh abutmentu pohodlně schválit na online webové platformě Scan & Shape. Zhotovené práce jsou dodávány se šroubkem pro keramické abutmenty (obr. 11a, b). Korunku je vhodné vyzkoušet na modelu a pokud je to nezbytné, provést úpravy (obr. 12a, b; 13a, b). Obrázky 14a, b ukazují z orální strany našroubovaný abutment. Obrázky 15a, b zobrazují esteticky a funkčně úspěšně zhotovenou korunku po nacementování. Při rentgenové kontrole (obr. 16) je zřetelně patrný příznivý emergence profile abutmentu.

• 

  Počáteční diagnóza: 53letý pacient požaduje nahrazení chybějícího zubu 24 implantátem.

• 

  Zubní lékař používá vakuově vytvořenou šablonu a kompozit pro registraci polohy implantátu po implantaci (skusový registrát).

• 

  Provizorní kompozitní korunka je vyrobena na základě skusové registrace a otisku alginátem a nalepena na titanový abutment.

• 

  S pomocí studijního modelu technik vyrábí individuální otiskovací kapnu a požadovaný emergence profile.

• 

  S pomocí studijního modelu technik vyrábí individuální otiskovací kapnu a požadovaný emergence profile.

• 

  Deset týdnů od zavedení byl implantát exponován bodovou incizí.

• 

  Relativně flexibilní tkáň gingivy je jemně a opatrně odtlačena provizorní korunkou, našroubovanou během téže návštěvy.

• 

  Po čtyřech týdnech od nasazení provizorní korunky: emergence profile je dobře definován.

• 

  Druhý otisk ukazuje, že implantát vykazuje mírný posun v distálním směru.

• 

  Osa implantátu je nakloněna směrem k bukální straně.

• 

  Potvrzení objednávky specifikuje důležité informace pro realizaci abutmentu a korunky, zahrnující polohu okraje abutmentu/korunky (red. pozn.: texty v obrázku byly přeloženy z německeho jazyka).

• 

  Ve frézovacím centru jsou modely skenovány a pomocí softwaru CARES Visual 8.0 speciálně vyškolení technici navrhují cervikální okraj abutmentu. V závislosti na materiálových požadavcích jsou abutment a korunka odpovídajícím způsobem dimenzovány.

• 

  Ve frézovacím centru jsou modely skenovány a pomocí softwaru CARES Visual 8.0 speciálně vyškolení technici navrhují cervikální okraj abutmentu. V závislosti na materiálových požadavcích jsou abutment a korunka odpovídajícím způsobem dimenzovány.

• 

  Proces návrhu v detailu: pohodlné a uživatelsky příjemné softwarové nástroje a graficky rozdělené sady dat umožňují detailní návrh jednotlivých komponent náhrady.

• 

  Proces návrhu v detailu: pohodlné a uživatelsky příjemné softwarové nástroje a graficky rozdělené sady dat umožňují detailní návrh jednotlivých komponent náhrady.

• 

  Okraj emergence profilu lze snadno nastavit pomocí softwaru. Optimální marginální část je důležitá pro adekvátní podporu gingivy.

• 

  Obr. 11a: Dodávka: balení s upevňovacím šroubkem jasně ukazuje, že je vhodné pouze pro abutmenty z oxidu zirkoničitého. Obr. 11b: Další dvě balení obsahují jednodílný abutment z oxidu zirkoničitého a korunku z lithium disilikátové keramiky.

• 

  Po případné individualizaci a konečném vypálení korunky jsou obě komponenty připraveny ke spojení.

• 

  Po případné individualizaci a konečném vypálení korunky jsou obě komponenty připraveny ke spojení.

• 

  Na modelu je jasně patrná téměř ekvimarginální poloha okraje abutmentu a korunky.

• 

  Na modelu je jasně patrná téměř ekvimarginální poloha okraje abutmentu a korunky.

• 

  Zubní lékař a technik zvolili korunku fixovanou na cement vzhledem k mírně bukální orientaci osy implantátu (viz obr. 7b).

• 

  Zubní lékař a technik zvolili korunku fixovanou na cement vzhledem k mírně bukální orientaci osy implantátu (viz obr. 7b).

• 

  Estetická a funkční korunka fixovaná na skloionomerní cement se perfektně integrovala do svého okolí.

• 

  Estetická a funkční korunka fixovaná na skloionomerní cement se perfektně integrovala do svého okolí.

• 

  Rentgenový snímek jasně ukazuje, že okraj abutmentu je cirkulárně přizpůsoben úrovni gingivy.

Diskuze

Anatomicky vyrovnaná kontura na abutmentu je důležitým předpokladem pro dlouhodobě zdravou periimplantátovou tkáň. Pouze pečlivý a precizní návrh abutmentu a suprakonstrukce umožňuje pacientům udržovat správnou hygienu povrchů a přechodů náhrady a účinně předcházet infekcím. Individuálně navržené abutmenty vyrobené z titanu, oxidu zirkoničitého nebo v hybridní verzi (např. zirkoniumoxid cementovaný na titanovou bázi) jsou tudíž v současnosti považovány za klinicky nejpokročilejší. Pro některé materiály a indikace nejsou však v současné době zatím k dispozici dostatečné klinické údaje. Rozměry a provedení rekonstrukce musí být pečlivě zvoleny, zejména v případech se zvýšeným zatížením náhrady v oblasti distálních zubů. Pomocí pokročilých CAD programů lze přesně určit různé proteticko-klinické parametry budoucího abutmentu a okrajů korunky. Podle literatury lze optimální umístění marginální části emergence profilu abutmentu nalézt tam, kde je předpokládán okraj měkkých tkání ze střednědobého nebo dlouhodobého hlediska.

Příliš konvexní marginální okraj má proto za následek apikální vychýlení rekonstrukce od osy umělého zubu, zatímco konkávní marginální okraj vede ke koronálnímu vychýlení. Rozhodující roli má také umístění krčku implantátu na úrovni kosti – čím výše je krček implantátu umístěn nad úroveň kosti, tím obtížnější je vytvoření optimálního emergence profilu náhrady. Odpovídající parametry, zejména poloha okraje abutmentu v poměru ke gingivě, jsou specifikovatelné v online objednávce poskytovateli služeb CAD/CAM – v uvedené kazuistice byl tento parametr specifikován mezi 0,5 a 1,0 mm.

Při výběru designu emergence profilu lze volit konkávní nebo konvexní tvar. Tato volba určuje, nakolik budou měkké tkáně provizorní náhradou odtlačovány. V uvedeném případě vznikl působením abutmentu a provizorní korunky (obr. 3) mírně konvexní tvar měkkých tkání v kritické marginální oblasti. Čtyřtýdenní období mezi integrací provizorní korunky a definitivní náhradou bylo adekvátní k řádné stabilizaci okolní měkké tkáně.

Autoři zvolili definitivní korunku z lithium disilikátu. Pro premolárovou oblast upřednostňují šroubované abutmenty z oxidu zirkoničitého. Pro více zatěžovanou oblast molárů volí šroubované korunky z lithium disilikátu na titanových bázích. V této indikaci se v současné době nedoporučuje použití jednodílných abutmentů z oxidu zirkoničitého na základě biomechanických důvodů. V uvedeném případě nebyla indikace šroubované korunky vhodná vzhledem k mírné bukální inklinaci osy implantátu (obr. 7b, 14a). Zubní lékař použil pro cementování disilikátové korunky skloionomer, protože oproti kompozitu poskytuje snazší odstranění přebytků vzniklých při cementaci korunky, čímž snižuje riziko zánětu měkkých tkání kolem okraje korunky.

Závěr

Popsaný pracovní postup zhotovení estetické náhrady jednoho zubu, v podobě korunky nesené implantátem, externě navržené a zhotovené CAD/CAM technologií, se ukázal jako vhodný s úspěšným estetickým a funkčním výsledkem. Pacientovi byla poskytnuta vynikající a spolehlivá dlouhodobá náhrada. Alternativně lze provést určité pracovní kroky, jako je CAD návrh abutmentu a korunky, pomocí softwaru, který není součástí implantačního systému. Například 3M Lava systém (3M ESPE, Německo), 3Shape (3Shape, Dánsko) nebo Dental Wings (Dental Wings, Kanada). Tento „externí přístup“ k abutmentům a suprakonstrukcím je zvláště zajímavý pro laboratoře, které mají rozsáhlé zkušenosti s navrhováním a biomechanickou konstrukcí protetických náhrad nesených implantáty. Kombinace implantátu, abutmentu a korunky nesené implantátem se stále více podobá přirozeným zubům, přinejmenším z morfologického, biomechanického a estetického hlediska.