The Zirconia Resin Bonded Bridge (RBB)

V rámci naší laboratorní praxe je, vzhledem k prvotřídní estetice, biologické kompatibilitě a odolnosti, jedinou volbou spolupracujících zubních lékařů pro adhezivní můstky celokeramická náhrada se zirkonovou konstrukcí.

Klinická úspěšnost nepřímé náhrady velmi závisí na spolehlivém nacementování. Vyvstává tedy otázka: je možné zirkon úspěšně adhezivně nacementovat? Vědecké práce prof. Dr. Markuse Blatze (PENN University, Pennsylvania, USA) a prof. Dr. Med. Dent. Mattiase Kerna (University Christian Albrecht, Kiel, Německo) prokázaly, že vazba mezi zirkonem a zubem může být vysoce stabilní a dlouhodobá. Kroky cementování, které vedou k této adhezivní stabilitě, jsou nastíněny v kazuistice 1.

Pro klinickou dlouhodobou úspěšnost adhezivní náhrady je také extrémně důležité dodržení přesných pokynů pro preparaci, jako je schůdek 1 mm supragingiválně vůči orální gingivě a rozbíhavé stěny preparace pro bezproblémovou incizálně-apikální dráhu nasazení.

Následně jsou popsány tři případy adhezivních náhrad:

Kazuistika 1: Náhrada chybějících postranních řezáků

Tento případ popisuje protetické ošetření mladého pacienta s vrozeně chybějícími postranními řezáky (obr. 1). Pacient nás navštívil kvůli diskoloraci kompozitu u zubů 11 a 21 a následně se rozhodl také pro řešení mezer ve frontálním úseku keramickými adhezivními můstky.

Diagnostika a plán ošetření
Intraorální a extraorální vyšetření pacienta odhalilo zdravé měkké tkáně a radiologické vyšetření prokázalo nepřítomnost kariézních lézí. Odstín frontálních zubů byl stanoven mezi A2 a A3, horní špičáky byly ostré a na dolních řezácích byly výrazné mamelony. Všechny další nálezy byly normální. Vzdálenost mezi středními řezáky a špičáky byla dostatečná pro zhotovení adhezivního můstku.

Laboratorní postupy a cementování
Pro dva střední řezáky jsme vyrobili keramické fazety, které představovaly estetičtější alternativu než dřívější kompozit. Fazety byly vyrobeny ve tvaru, který zohledňoval osobitost pacienta a vzhled jeho obličeje, a který byl rovněž v harmonii s tvarem dásňové papily. Fazety z živcové keramiky, které byly vrstvené (ne presované) na žáruvzdorný pahýl, tak působily velice přirozeně. Jako náhradu postranních řezáků jsme zhotovili dva adhezivní jednokřídlé zirkonové můstky, jejichž vestibulární ploška korunkové části byla vrstvena z estetického keramického materiálu. Pro správné umístění adhezivní náhrady a dosažení stability během cementování byly můstky zhotoveny jako dvoukřídlé – po nacementování nosného křídla pak bylo pomocné stabilizační křídlo odříznuto – z důvodů maximálního omezení okluzních kontaktů náhrady, což ještě snižuje invazivitu tohoto miniinvazivního protetického ošetření a zvyšuje jeho estetičnost.

Zhotovené náhrady byly umístěny na hlavní model a byly zkontrolovány kontakty a okraje (obr. 2). Křídlo adhezivní náhrady obepínalo palatinální plošku špičáků (obr. 3). Obrázky 4 a 5 zachycují palatinální pohled na náhrady umístěné na modelu. Při intraorální zkoušce náhrad byla použita zkušební Try-In pasta ke zvolení optimálního odstínu cementu. Po opískování adhezivních náhrad oxidem hlinitým byly obě náhrady, po nanesení keramického primeru Panavia, nacementovány kompozitním cementem Apply and Go. Živcové fazety byly nacementovány podle standardního protokolu pro upevňování tohoto typu celokeramických náhrad (obr. 6–8).

Kazuistika 2: Náhrada chybějícího pravého postranního řezáku

Mladá pacientka se dostavila do ordinace s žádostí o maximální estetiku frontálních zubů, ale nechtěla podstoupit žádné invazivní procedury. Zub 12 chyběl, zub 22 byl abnormálně malý, zub 11 byl zkrácený a bylo patrných několik mezer mezi zuby (obr. 9, 10).

CAD/CAM procedury
Zubní lékař nám poslal digitalizovaný protetický plán e-mailem. Byly znázorněny estetické úpravy tvaru zubů, uzavření mezer (obr. 11) a zhotoven hlavní pracovní model (obr. 12).

Výroba zirkonové konstrukce
Pracovní modely byly zastavěny do artikulátoru. Byl vytvořen pryskyřičný model konstrukce adhezivní náhrady kotvené dvěma křidýlky. Následně byl model naskenován a poté vyfrézován z bločku zirkonu. Zirkonová konstrukce byla v místě mezičlenu vyrobena tak, aby bylo možno provést optimální navrstvení keramiky (obr. 13–15). Hlavní model byl digitálně upraven v bezzubé oblasti měkkých tkání tak, aby bylo možno optimálně umístit mezičlen (obr. 16). Konstrukce adhezivní náhrady byla sintrována a poté byla před zahájením vrstvení keramiky zkontrolována její přesnost na hlavním modelu (obr. 17, 18).

Při dokončování vrstvení mezičlenu (za účelem estetického zakrytí zirkonu) musíme zohlednit tvar, který zajistí optimální čištění náhrady pacientem s průměrnými dovednostmi v oblasti orální hygieny. Všechny povrchy mezičlenu, které jsou v kontaktu s měkkými tkáněmi, proto musí být konvexní bez podsekřivin a hrubých míst, ve kterých by se držel plak (obr. 19).

Křídlo na špičáku bylo použito pouze pro správné umístění adhezivní náhrady a dosažení stability během cementování (obr. 20) – po nacementování nosného křídla pak bylo toto pomocné stabilizační křídlo z estetických důvodů odříznuto (obr. 22).

Obrázek 21 zachycuje pohled na zrekonstruovaný frontální úsek. Bylo dosaženo maximální harmonie okluzní roviny. Protruzní a laterální pohyby byly normální, plynulé a nerušivé. Obrázek 22 zachycuje palatinální pohled na výslednou adhezivní náhradu vyfotografovanou pomocí zrcátka. Všimněte si odříznuté spony na špičáku.

Obrázky 23 a 24 zachycují detailní frontální pohled. Odstín zubu 12 odpovídal zubu 22 a mezičlen 12 přiléhal ke gingivě bez nutnosti chirurgického zákroku na parodontu.