Léčba ektopických špičáků pomocí alignerů a pomocného prvku MTA

Alternativou k TADs v případech méně závažné retence špičáků je kombinace alignerů s pomocným prvkem nazývaným Mini-Tube Appliance neboli MTA; Osstem Orthodontics. Tento užitečný pomocný prvek funguje podobně jako konvenční tubus, je však překryt bílou pryskyřicí pro lepší estetiku a obsahuje kovový slot se stříbrným povrchem o průměru 0,018 palce (obr. 1 a 2). Výhodou těchto pomocných prvků oproti konvenčnímu systému se segmentálními zámky je lepší estetika, menší velikost, snadnější čištění a zejména nižší tření díky stříbrnému povrchu.

MTA nemá vlastní bondovatelnou plochu. Po přípravě skloviny proto postup spočívá v nanesení první vrstvy kompozitu, následném zanoření tubusu do kompozitu, přičemž je nutné pečlivě zabránit zatékání pryskyřice do slotu, dále v polymeraci kompozitu a dokončení fixace druhou vrstvou kompozitu.

Tento specifický postup umožňuje pomocný prvek sejmout odlomením kompozitu a stejný tubus znovu fixovat v jiné pozici.

Při použití tohoto pomocného prvku v kombinaci s alignery lze řízenou erupci realizovat zcela bez nutnosti další spolupráce pacienta. Za tímto účelem se do MTA zavádí kulatý segmentální oblouk. Podle fáze léčby může být oblouk z nikl-titanové slitiny, NiTi, nebo z nerezové oceli.

Ideální léčebná sekvence je následující:

1.    vytvoření prostoru pro špičáky pomocí alignerů,
2.    řízená erupce pomocí MTA a segmentálního oblouku,
3.    udržení prostoru pasivními alignery,
4.    korekce torze a dokončení léčby dalšími aktivními alignery.

Tento přístup lze považovat za efektivní, protože počet alignerů je omezený a léčebný plán je zaměřen na predikovatelné pohyby. Současně se vyhýbá spoléhání na alignery při provádění obtížného extruzního pohybu.

Kazuistika

Anamnéza a vyšetření

Čtrnáctiletá pacientka přišla s hlavní stížností na deviaci střední čáry a stěsnání zubů v obou zubních obloucích. Analýza obličeje prokázala hypodivergentní růstový typ, normální nazolabiální úhel, harmonický profil a přiměřenou projekci brady. Klinické vyšetření odhalilo skeletální vztah III. třídy, ANB = 0°, a molárový vztah I. třídy. Pravý horní špičák nebyl přítomen v zubním oblouku, což vedlo ke ztrátě prostoru a meziálnímu posunu postranních zubů na pravé straně s výsledným mírným molárovým vztahem II. třídy. Levý horní špičák prořezal ve vysoké pozici. V dolním zubním oblouku bylo patrné stěsnání navzdory agenezi pravého druhého premoláru a perzistenci dočasného moláru; (obr. 3–11). Rentgenologické vyšetření ukázalo pravděpodobně předčasnou ztrátu pravého horního dočasného špičáku a následnou retenci pravého horního stálého špičáku, dále agenezi pravého dolního druhého premoláru a pravého dolního třetího moláru; (obr. 12).

Kefalometrická analýza prokázala normální sklon horních řezáků, U1–PP = 112 °, a mírně retroinklinované dolní řezáky, IMPA = 88 °, což odpovídalo dentální kompenzaci běžně pozorované u skeletálních malokluzí III. třídy. Kefalometrická analýza dále potvrdila sníženou dolní přední obličejovou výšku spojenou s hypodivergentním typem růstu; (obr. 13 a 14).

Navržený léčebný plán zahrnoval ortodontickou léčbu alignery Invisalign (Align Technology) za účelem zarovnání, nivelizace a vytvoření prostoru pro zub 13. Následně měly být použity MTA se segmentálním obloukem pro řízenou erupci. Léčba měla být dokončena další fází alignerů za účelem zpřesnění pozice špičáku a celkového okluzního vztahu.

Průběh léčby

Digitální léčebný plán, ClinCheck, zahrnoval 18 alignerů v každém oblouku. Léčebné cíle byly zaměřeny na zarovnání a nivelizaci dolního zubního oblouku bez nadměrné proklinace dolních řezáků, aby bylo možné kontrolovat skeletální malokluzi III. třídy prostřednictvím interproximální redukce a redukce zubu 85. V horním oblouku byl plán zaměřen na vytvoření prostoru pro zub 13 současnou distální rotací pravého horního moláru a meziálním posunem pravého horního laterálního řezáku pro centralizaci středních čar. Pro kontrolu distálního pohybu na pravé straně byla naplánována elastika II. třídy a na levé straně trojúhelníková elastika na vysoko prořezaný špičák s výřezy pro knoflíky v alignerech. Torze laterálních a postranních horních zubů byla plánována blízko 0 °, aby bylo dosaženo širšího tvaru oblouku a ideální interkuspidace. V setupu nebylo plánováno žádné digitální „over-engineering“ nastavení a z estetických i biomechanických důvodů byly podle osobní preference v horním oblouku umístěny lingvální attachmenty (obr. 15–19). U zubu 13 byla použita kompenzace erupce. Vzhledem k věku pacientky byly alignery měněny každých sedm dní a tato fáze léčby trvala méně než pět měsíců.

Na konci první fáze léčby alignery (obr. 20–24) začala pomocná fáze fixace dvou MTA na pravé horní premoláry. Do MTA byl následně zaveden australský oblouk o průměru 0,016 palce vytvarovaný do konfigurace kantileveru a ve finálním aligneru byl vytvořen výřez. Aby se zabránilo rotaci, byl oblouk zahnut distálně za zubem 15 a ohyb byl překryt kompozitem. Současně byl retinovaný špičák chirurgicky odhalen laserem, na obnaženou plochu byl připevněn knoflík a k němu byl připojen elastomerickým vláknem kantilever.  Finální aligner byl používán k udržení prostoru, zatímco kantilever byl opakovaně reaktivován až do erupce špičáku (obr. 25–27). Po kompletní erupci byly další MTA nabondovány na špičák a laterální řezák a k dokončení erupce byl použit NiTi oblouk o průměru 0,014 palce (obr. 28–30). Teprve po ukončení fáze řízené erupce následovala další fáze alignerů, jejímž cílem bylo dosažení ideálního vztahu I. třídy na pravé straně prostřednictvím meziálního posunu pravých horních zubů za použití elastik III. třídy. Tato fáze zahrnovala 27 horních alignerů a 13 dolních alignerů; (obr. 31–33).

Celková doba léčby byla 16 měsíců: 11 měsíců léčby alignery, z toho pět měsíců úvodně pro vytvoření prostoru a šest měsíců pro dokončení léčby po erupci špičáku, a pět měsíců léčby pomocí MTA a segmentálního oblouku. Na konci léčby bylo dosaženo kompletního vztahu I. třídy v oblasti špičáků i molárů a retinovaný špičák plně prořezal (obr. 34–38). Bylo dosaženo vyváženého úsměvu se středními čarami ve střední čáře a přijatelným vztahem horních řezáků k dolnímu rtu. Kontrola torze laterálních a postranních segmentů vedla k širšímu úsměvu. Omezený pohyb horního rtu při úsměvu, zaznamenaný na počátku léčby, zůstal stabilní, avšak úsměv se zlepšil z hlediska expanze a bukálního koridoru; (obr. 39–42). Finální panoramatický snímek prokázal ideální parodontální stav retinovaného špičáku i celého chrupu; (obr. 43).

Superpozice kefalometrických snímků ukázala následující zajímavé změny v důsledku ortodontické léčby (obr. 44–48):

• Sklon horních řezáků vůči patrové rovině se změnil přibližně o 4 °, U1–PP ze 112 ° na 116 °, a sklon dolních řezáků vůči mandibulární rovině se změnil pouze o 1 °, IMPA z 88 ° na 90 °, takže zůstal v podstatě stabilní.
• Relativní extruze horních a dolních molárů způsobená segmentálním obloukem a elastiky III. třídy vyvolala mírnou clockwise rotaci mandibuly, FMA z 19 ° na 21 °, což umožnilo zlepšení overbitu.
• Obličejový profil a podpora rtů zůstaly stabilní.

• 

  Obr. 1

• 

  Obr. 2

• 

  Obr. 3

• 

  Obr. 4

• 

  Obr. 5

• 

  Obr. 6

• 

  Obr. 7

• 

  Obr. 8

• 

  Obr. 9

• 

  Obr. 10

• 

  Obr. 11

• 

  Obr. 12

• 

  Obr. 13

• 

  Obr. 14

• 

  Obr. 15

• 

  Obr. 16

• 

  Obr. 17

• 

  Obr. 18

• 

  Obr. 19

• 

  Obr. 20

• 

  Obr. 21

• 

  Obr. 22

• 

  Obr. 23

• 

  Obr. 24

• 

  Obr. 25

• 

  Obr. 26

• 

  Obr. 27

• 

  Obr. 28

• 

  Obr. 29

• 

  Obr. 30

• 

  Obr. 31

• 

  Obr. 32

• 

  Obr. 33

• 

  Obr. 34

• 

  Obr. 35

• 

  Obr. 36

• 

  Obr. 37

• 

  Obr. 38

• 

  Obr. 39

• 

  Obr. 40

• 

  Obr. 41

• 

  Obr. 42

• 

  Obr. 43

• 

  Obr. 44

• 

  Obr. 45

• 

  Obr. 46

• 

  Obr. 47

• 

  Obr. 48

Diskuse

Použití pomocných prvků při alignerové léčbě ektopických zubů se jeví jako nevyhnutelný prostředek k dosažení cílů ortodontické terapie. Použití elastik k vynucené extruzi retinovaných špičáků může být jedním z řešení, je však třeba zvážit několik limitací:

• Spolupráce pacienta: Pacient musí používat elastika vedená z retinovaného zubu k horním alignerům⁴ a musí být nošena 22 hodin denně, aby byla aplikována odpovídající extruzní síla.
• Chirurgický přístup: Aby bylo možné fixovat knoflík pro uchycení elastika, není samozřejmě proveditelná infra-krestální řízená erupce přes chirurgický lalok. Pro tuto techniku je nutná otevřená erupce, která ale nemusí být vhodná pro každý případ retence.
• Kotvení: Tento přístup může být účinný u mírné retence. Použití elastik s horním alignerem jako kotevní jednotkou však může vyvolat nežádoucí intruzní efekt pouze na jedné straně. Z tohoto důvodu není tento postup vhodný pro dlouhodobé použití ani pro případy těžké retence. Navíc tento přístup omezuje extruzní sílu na vertikální směr, což výrazně ztěžuje úpravu směru působení síly.

Použití TADs je nezbytné v případech závažné retence. Autoři nedávno popsali strukturovaný přístup kombinující dva TADs s TMA segmentálním obloukem, který usnadňuje disinkluzi i u nejsložitějších případů retinovaných špičáků. V některých případech se však lze TADs vyhnout, zejména pokud je retence mírná až středně závažná nebo pokud je spolupráce pacienta nízká. Toho lze dosáhnout kombinací MTA a alignerů způsobem popsaným v této klinické kazuistice, který nabízí několik výhod:^5-8

• Spolupráce pacienta je nutná pouze pro nošení alignerů za účelem udržení prostoru v oblouku, nikoli jako aktivní součást řízené erupce.
• Neexistují chirurgická omezení v případě plánované infra-krestální erupce přes chirurgický lalok, protože tento systém lze stále připojit.
• Opora pro extruzi je zajištěna dentálním kotvením, a reakční síle se tedy nelze vyhnout. Je však omezena na zapojenou kotevní jednotku a nerozkládá se na celý zubní oblouk. Navíc lze vektor síly efektivně řídit pomocí kantileveru kombinujícího bukální a vertikální složku.

Z tohoto důvodu lze MTA považovat za ideální pomocný prvek při léčbě středně retinovaných špičáků. Nevyžaduje žádnou dodatečnou spolupráci pacienta, minimalizuje kotevní reakci a poskytuje lepší biomechanickou kontrolu během řízené erupce. Současně nabízí estetické řešení, které se velmi dobře integruje s alignerovou terapií, zachovává efektivitu léčby a snižuje celkový počet potřebných alignerů.

Informace o autorech: zobrazit skrýt

Dr. Alessandro Greco

Dr. Alessandro Mario Greco získal titul v oboru zubního lékařství v roce 1999 na Tor Vergata University of Rome v Itálii, specializaci v ortodoncii na University of Ferrara v Itálii v roce 2007 a titul PhD na Tor Vergata University v roce 2015. Působí jako hostující profesor na University of Ferrara v Itálii a zároveň vede vlastní ortodontickou praxi v Římě. Od roku 2009 je členem Italian Board of Orthodontics, od roku 2012 European Board of Orthodontists a od roku 2023 European Board of Aligner Orthodontics, EBAO. Dr. Greco je klinickým přednášejícím pro Invisalign a členem fakulty Align Technology. Kromě toho je bývalým prezidentem Italian Association of Specialists in Orthodontics a Società Italiana di Tecnica Bidimensionale, italské společnosti pro bidimenzionální techniku.

Dr. Andrea Rombolà, Itálie

Dr. Andrea Rombolà získal titul v oboru zubního lékařství v roce 2020 na Magna Graecia University of Catanzaro v Itálii a specializaci v ortodoncii na University of Ferrara v Itálii v roce 2024. Je partnerem v ortodontické praxi Be Sure Orthodontics v Římě v Itálii.