StomaTeam > Články > Implantologie > Trojrozměrné plánování a šablonou navigované zavedení miniimplantátů s okamžitým zatížením

Trojrozměrné plánování a šablonou navigované zavedení miniimplantátů s okamžitým zatížením

16. 9. 2019 | Ioana Datcu

Zubní implantáty jsou v mnoha ohledech velmi důležité pro kvalitu života bezzubých pacientů. Přispívají k zachování kosti alveolárního hřebene a umožňují pacientům prostřednictvím fixního protetického ošetření zejména zachování, resp. obnovu artikulace a žvýkací funkce. Digitální volumotomografie (DVT či 3D RTG) a technologická vylepšení na straně výrobců softwaru vedly k tomu, že implantační výkony mohou být stále častěji virtuálně naplánovány a následně provedeny pomocí navigační šablony. Prezentovaný případ ukazuje, že tyto diagnostické a plánovací nástroje mohou být úspěšně použity i při ošetřeních pomocí zubních miniimplantátů (MDI-Implantatsystem, Condent).

Implantáty s konvenčním a širokým průměrem 3–7 mm se často nehodí k zavedení do silně atrofovaného alveolárního hřebene. Mohou být použity pouze tehdy, pokud je provedena augmentace čelistní kosti. MDI implantáty (Condent) naproti tomu mohou být díky svému malému průměru o velikosti 1,8–2,4 mm použity i u pacientů se sníženou nabídkou kosti.

Plánování léčby

90letá zdravá pacientka měla být kvůli zlepšení čelistních vztahů a okluze v horní a dolní čelisti ošetřena novými zubními náhradami. S výjimkou zubu 33, stále se ještě nacházejícího v ústech, byly obě čelisti bezzubé. Kvůli dostatečné stabilizaci náhrady měly být do dolní čelisti v oblasti 32, 31, 41 a 42 zavedeny čtyři jednodílné MDI implantáty z titanu. Pro virtuální plánování pozic implantátů byla nejprve zhotovena nová dolní snímatelná náhrada s bodovými radioopakními značkami. S náhradou v ústech byly následně pořízeny snímky DVT, aby bylo možno v další fázi spojit získaná DVT data s pozdějšími DICOM daty z laboratorního skenu náhrady.

Trojrozměrné naplánování pozic implantátů bylo provedeno pomocí programu 3-Diemme (Cantú, Itálie). Podle plánu měly být interforaminálně zavedeny čtyři MDI implantáty (Condent) o délce 13 mm a průměru 2,1 mm (obr. 1, 2). Ukotvení protetické suprakonstrukce mělo proběhnout přes kulovité attachmenty, jež jsou součástí implantačního systému.

Chirurgická fáze

Preparace implantačního lože proběhla navigovaně pomocí implantační šablony, která byla zhotovena v zubní laboratoři metodou 3D tisku. Labiálně bývají zpravidla vyhotoveny dvě štoly pro dva kotevní šrouby, aby se skrz ně dala implantační šablona během implantace fixovat ke kosti a zamezilo se tak případné dislokaci (obr. 3).

Pro miniimplantáty o průměru 2,1 mm nabízí výrobce sadu, která se skládá ze dvou pilotních vrtáků o průměru 1,1 mm a 1,3 mm. Tyto sady jsou nabízeny ve dvou délkách, které činí buď jednu třetinu nebo jednu polovinu délky příslušného závitu implantátu. Při vysoké tloušťce kosti se k preparaci použije delší pilotní vrták.

Chirurgický výkon byl započat extrakcí posledního ponechaného zubu 33. Následně se umístila implantační šablona. Vzhledem k vysoké tloušťce kosti v interforaminální oblasti dolní čelisti byly k počáteční preparaci postupně použity oba pilotní vrtáky a vrtání štol nebylo provedeno pouze do jedné třetiny závitu, nýbrž do větší hloubky kolem 10 mm (obr. 4). Vrtání štoly bylo provedeno přesně dle pokynů výrobce při 1200 ot./min. Implantační šablona nebyla v tomto případě fixována pomocí kotevních šroubů, nýbrž pouze tlakem prstu a dočasně ve štole ponechaným, 1,1 mm silným, pilotním vrtákem v oblasti 31 (obr. 5).

Následné zavedení implantátů (Classic O-Ball, Condent) proběhlo vzhledem k širšímu průměru implantátů v krčkové oblasti již bez nasazené šablony. Pomocí přenosového klíče byly následně jednotlivé implantáty umístěny a částečně zašroubovány (obr. 6). Dále proběhlo zašroubování implantátů pomocí křidélkového nástrčného klíče (obr. 7) a nakonec i jejich dotažení ráčnou (obr. 8). Maximální točivý moment 45 Ncm nebyl přitom překročen, aby nedošlo k případnému poškození periimplantární kosti. Následně proběhla klinická a rentgenová kontrola (obr. 9, 10).

Protetická fáze

V dalším kroku byla báze nově zhotovené náhrady vybroušena ve frontě v rozsahu mezi špičáky tak, aby mohla být při správném dosedu přes implantáty včetně kovových pouzder (MH-1 Standard, Condent) nasazena do úst (obr. 11). Poté, co jsme se přesvědčili o správném dosedu náhrady a kovových pouzder na attachmentech, očistili jsme spodní stranu náhrady. K ochraně periimplantárních měkkých tkání před rebazovací pryskyřicí byl přes implantáty nasazen kofferdam. Navíc byly nasazeny blokační trubičky (Blockout Shim S101, Condent), aby se zamezilo zatečení pryskyřice do podsekřivin v oblasti spojovacích prvků (obr. 12). Následně byl vybroušený prostor v bázi náhrady vyplněn pryskyřicí tuhnoucí za studena a náhrada byla nasazena zpět do úst pacientky (obr. 13). Pryskyřice při současném skousnutí tuhla cca 8 minut. Po úspěšném vytvrzení, opracování a vyleštění se podařilo náhradu bez jakýchkoli problémů opět nasadit (obr. 14, 15).

Více informací k obsahu videa ZDEReklama

Trojrozměrné virtuální plánování pozic implantátů
Trojrozměrné plánování s propojením dat DVT a DICOM
Implantační šablona s vrtacími otvory pro preparaci implantačních lůžek a s labiálními štolami pro kotevní šrouby
Vrtání pilotním vrtákem
Vrtání pilotním vrtákem v oblasti 31 sloužící zároveň k fixaci šablony
Umístění implantátů a mírné zašroubování pomocí přenosového klíče
Zavedení implantátu křidélkovým nástrčným klíčem
Finální dotažení implantátů ráčnou
Zavádění implantátů je u konce
Kontrolní rentgenový snímek zavedených implantátů
Vybroušená báze náhrady k umístění přes implantáty a spojovací prvky
Implantáty v ústech pacientky s nasazeným kofferdamem, kovová pouzdra a blokační trubičky v podsekřivinách
Vybroušená báze náhrady byla vyplněna za studena tuhnoucí pryskyřicí
Opracovaná protéza připravená k závěrečnému vyleštění
Obě náhrady po vyleštění nasazené do úst pacientky

Diskuze

Výhody miniimplantátů spočívají především v jejich minimální invazivitě, krátkém trvání operačního výkonu a nízkých nákladech. Tyto implantáty jsou vhodné především v čelistech s horší nabídkou kosti a k ošetření polymorbidních a/nebo starších pacientů. Stále ovšem doposud neexistuje žádná všeobecně platná definice, od- a do jakého průměru se ještě jedná o miniimplantát.¹Proto je třeba veškerá vyjádření ohledně míry přežití a celkové úspěšnosti protetického ošetření s miniimplantáty posuzovat kriticky vždy se zohledněním použitého průměru implantátu v daném případě.

U naší pacientky jsme použili jednodílné titanové implantáty s redukovaným průměrem 2,1 mm a kulovým attachmentem. Z literatury je známo, že se tímto typem ošetření daří dosahovat vysoké spokojenosti pacientů.^{3, 6} V tomto případě jsme zvolili protokol s okamžitým zatížením, protože prostřednictvím čtyř interforaminálně umístěných miniimplantátů je možno dosáhnout dostatečné primární stability protetického ošetření.¹⁰ Digitální plánování pozic implantátů a použití navigační šablony usazené na sliznici vedou k předvídatelnému výsledku ošetření ^{5, 7, 12} a k nízké zátěži pro pacienta, protože se takto dá postupovat bez nutnosti odklápění mukoperiostálního laloku.⁷ Rovněž se předpokládá, že zavádění implantátů bez odklápění vede k menší ztrátě kosti a lepším výsledkům s ohledem na měkké tkáně.^{8, 11}

Pacienti ošetření miniimplantáty – zvláště při použití kulových attachmentů – by měli být kontrolováni v pravidelných intervalech, aby se snížilo riziko vzniku již neopravitelné vady.^{2, 6, 9} S ohledem na vysokou míru životnosti miniimplantátů ⁴ a vysoký komfort pro pacienta lze považovat tento způsob ošetření u daných pacientů za velmi úspěšný.

Publikováno: StomaTeam 5/2019

Poprvé publikováno v magazínu Praktische Implantologie und Implantatprothetik 05/2018.

Buďte v obraze

Chcete mít pravidelný přehled o nových článcích na tomto webu, akcích a dalších novinkách? Přihlaste se k odběru newsletteru.

Odesláním souhlasíte s našimi zásadami zpracování osobních údajů.

Informace o autorech: zobrazit skrýt

Trojrozměrné plánování a šablonou navigované zavedení miniimplantátů s okamžitým zatížením

Ioana Datcu

2007 – vyznamenání po ukončení studia na University of Modena and Reggio Emilia, Itálie;
2017 – členka Leading Ladies in Dentisry (LLD);
2018 – členka představenstva italského svazu Digital Dentistry Society, členka Young Italian Academy of Osseointegration, IAO, aktivní členka DDR Education Program ve spolupráci s DentalXP a New York University (NYU) College of Dentistry
E-mail: datcu.ioana@gmail.com
Web: www.studioagnini.it

Použitá literatura: zobrazit skrýt

Literatur

Al-Johany SS, Al Amri MD, Alsaeed S, Alalola B. Dental Implant Length and Diameter: A Proposed Classification Scheme. J Prosthodont 2016;
Cakarer S, Can T, Yaltirik M, Keskin C. Complications associated with the ball, bar and Locator attachments for implant-supported overdentures. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2011;16:e953-959.
Catalan A, Martinez A, Marchesani F, Gonzalez U. Mandibular Overdentures Retained by Two Mini-Implants: A Seven-Year Retention and Satisfaction Study. J Prosthodont 2016;25:364-370.
Cepa S, Koller B, Spies BC, Stampf S, Kohal RJ. Implant-retained prostheses: ball vs. conus attachments - A randomized controlled clinical trial. Clin Oral Implants Res 2017;28:177-185.
De Vico G, Ferraris F, Arcuri L, Guzzo F, Spinelli D. A novel workflow for computer guided implant surgery matching digital dental casts and CBCT scan. Oral & Implantology 2016;9:33-48.
Elsyad MA. Patient satisfaction and prosthetic aspects with mini-implants retained mandibular overdentures. A 5-year prospective study. Clin Oral Implants Res 2016;27:926-933.
Fortin T, Bosson JL, Isidori M, Blanchet E. Effect of flapless surgery on pain experienced in implant placement using an image-guided system. Int J Oral Maxillofac Implants 2006;21:298-304.
Oliver R. Flapless Dental Implant Surgery may Improve Hard and Soft Tissue Outcomes. Journal of Evidence Based Dental Practice 2012;12:87-88.
Pieri F, Siroli L, Forlivesi C, Corinaldesi G. Clinical, esthetic, and radiographic evaluation of small-diameter (3.0-mm) implants supporting single crowns in the anterior region: a 3-year prospective study. Int J Periodontics Restorative Dent 2014;34:825-832.
Scepanovic M, Todorovic A, Markovic A, Patrnogic V, Milicic B, Moufti AM, Misic T. Immediately loaded mini dental implants as overdenture retainers: 1-Year cohort study of implant stability and peri-implant marginal bone level. Ann Anat 2015;199:85-91.
Sunitha RV, Sapthagiri E. Flapless implant surgery: a 2-year follow-up study of 40 implants. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology 2013;116:e237-e243.
Van Assche N, van Steenberghe D, Quirynen M, Jacobs R. Accuracy assessment of computer-assisted flapless implant placement in partial edentulism. J Clin Periodontol 2010;37:398-403.