Tajemství aktivního implantátu

Začněme tedy malým historickým výletem do roku 2016. Již tehdy prosákly do odborné veřejnosti první zprávy o reálném pokusu společnosti medentis medical GmbH přepracovat a zoptimalizovat koncept nadmíru úspěšného typu ICX Premium implantátu (původně Templant). Vůdčí myšlenkou byly vědecké poznatky a zkušenosti uživatelů z posledních 10 let. A protože nezůstalo jen u záměru, byl vytvořen nový „aktivní implantát“, jenž je předmětem našeho sdělení. ICX-ACTIVE MASTER implantát dnes jen v Evropě aktivně používá cca 10.000 kolegů. Tento implantát rozhodně není, jak již popis „optimalizace stávajícího implantátu” naznačuje, žádným plagiátem všeobecně vnímaného „originálu“ NB Active. Další specifika naleznete v kapitole “Charakteristika aktivních implantátů”.

Vraťme se ale k postavení, které si implantáty v posledních 10 letech, v ohledu na možnosti terapie ztráty zubů, obecně získaly. Naše zuby znamenají mnoho pro náš život, staly se součástí naší integrity a naší osobnosti. Zaručují nám kvalitu života a velkou porci sebedůvěry. Ale v okamžiku, kdy se s tímto garantem hezkého a naplněného dne něco nepředpokládaného stane, prodělává i naše psyché sinusoidu strachu mezi nejistotou „co teď?“ a nadějí na „faktor doby”, že je snad možné tuto nehodu spravit. Postižený se, v tuto chvíli uklidněn, snaží najít cestu k odborníkovi.

Vše, co člověk považuje za přirozené, samozřejmé a nekonečné, je v tomto okamžiku ohroženo. Kvalita stravování a chuť jít na dobré jídlo, jasná a zřetelná výslovnost jsou pryč a tím i jistota vypořádat se s běžnými úkoly a nástrahami dne. Dokonce i elán a energie postavit se s radostí k mimořádným úkolům a překážkám najednou klesá.

Pokud vyjmenovaná fakta shrneme, pak je zřejmé, že intaktní a estetické zuby představují významné plus v ohledu na pociťovanou kvalitu života. Tato kvalita je nám zjevná především tehdy, když zub(y) chybí, nebo v okamžiku, kdy konvenční zubní náhrada nesplňuje naše očekávání.

A nyní zpátky k otázce titulu našeho článku: Existuje nějaké tajemství aktivního implantátu? Ano, možná. My oba, implantologicky přesvědčení a činní praktici, vychovaní v duchu tzv. „analogní implantologie“, realizujeme svou praktickou činnost na čtyřech pracovních místech ve dvou zemích EU. Během posledních pěti let jsme si oba vytvořili speciální vztah k jemným rozdílům v chování ICX aktivních implantátů, které vyúsťují logicky do jejich zajímavé indikace. Posuďte sami!

2. Charakteristika aktivních implantátů

U aktivního implantátu se nejedná o plagiát, nýbrž logický a další vývoj stávajícího prémiového implantátu. Apikální závity implantátu jsou upraveny tak, že výsledkem je menší pracovní agresivita fixtury. Hrany a hroty jsou zbaveny ostrosti a vlastní apikální konec je zaoblen tak, aby riziko poškození anatomických struktur pod kostěnou hranicí implantátového lůžka bylo co možná nejmenší. Upevnění implantátu v apikální oblasti extrakčního alveolu je zajištěno geometrií závitu, jež vykazuje směrem k apexu implantátu kontinuálně vyšší plochu (progresivní typ závitnice).

Kromě toho je kontinuita vývoje s ICX-Premium implantáty podpořena stejným, od roku 2008 (a předtím s Templant implantáty od roku 2004/5) prověřeným a úspěšným povrchem.

Implantát ICX-ACTIVE MASTER splňuje všechna očekávaná kritéria kvality. Implantát je zhotoven z biokompatibilního Titanu Grade 4 KV. Tato třída titanu přináší ty nejlepší vlastnosti: Pevnost v tahu = 843 MPa, 0,2% mez průtažnosti (Rp0,2) = 726 MPa. To znamená, že tento typ slitiny titanu patří do kategorie Grade 4, ale s mírně jiným složením, které zlepšuje mechanicko-fyzikální vlastnosti takového materiálu. Tím se blíží pevnější slitině Grade 5, která je užívána pro suprastruktury, ale přitom si zachovává technicky čistý titan bez příměsi Al a V. Čistý titan je biologicky kompatibilní a naše tělo jej vnímá jako tělu vlastní materiál. Dalšími pozitivními vlastnostmi jsou popsaná pevnost materiálu, odolnost vůči žvýkacím silám, chuťová neutrálnost a nepřítomnost „kovové“ pachuti.

Úpravy povrchu implantátu i jeho strukturování mají jeden společný cíl: zvýšení celkové oseointegrované plochy v kosti. Touto úpravou lze zásadně ovlivnit rychlé vhojení implantátu a jeho následnou spolehlivou oseointegraci. Wennenberg a Albrektsson dokázali přesvědčivě, že implantáty s přiměřeně hrubým povrchem vykazují signifikantně lepší výsledky ve smyslu zvýšené BIC (Bone-Implant Contact) se současně vyšší biomechanickou a funkční stabilitou.

Specifický povrch implantátu vzniká kombinací mechanické a termochemické modifikace původního povrchu. Tímto postupem se dosahuje zhrubění a následné zvětšení tohoto povrchu. V prvním kroku se pískuje povrch titanu korundem. V dalším kroku se vystavuje povrch implantátu ve speciálním termochemickém procesu působení silné kyseliny. Tímto procesem vzniká trojdimenzionální mikrostrukturovaný povrch, který představuje ideální fyzikální, chemické a biologické podmínky pro nárůst a adici příslušných buněk, odpovědných za novotvorbu kosti. Zhruba 10násobně zvětšený povrch implantátů zvyšuje i příslušnou bioaktivitu na rozhraní implantát–kost. Novotvorba kosti je permanentně povzbuzována a pozitivně ovlivňována. Spojení mezi kostí a povrchem implantátu je stabilní a doba hojení se zkracuje.

Moderní implantáty mají různé povrchové úpravy částí, které se zavádějí do kosti pro dokonalou integraci. Nejlepší vlastnosti mají implantáty s aktivním biopovrchem, který zkracuje dobu hojení až na polovinu a procento úspěšnosti implantace se pohybuje okolo 99 %.

ICX implantáty podléhají přísné a permanentní kvalitativní kontrole. Ta se týká i kvality povrchu implantátu. Pravidelně se analyzuje ve smyslu platných norem povrchová topografie a zrnitost implantátů, mimo jiné s využitím rastrovacího elektronového mikroskopu. Při této kontrole musí dále implantáty vykazovat vysokou chemickou čistotu. A ta se pravidelně prověřuje zároveň na dvou, na sobě nezávislých, pracovištích v Německu. Povrch implantátů se dále analyzuje i kvantitativně za pomoci optické profilometrie (Nano Fokus). V rámci kontroly kvality se také uskutečňují pravidelné testy s buněčnými kulturami ke zjištění kvality působení materiálu implantátu na buněčné úrovni v bezprostředním okolí.

Obecně vzato, existují celkem čtyři vlastnosti povrchu implantátů, které spolu vzájemně souvisí a mají přímý vliv na buňky kosti: chemické složení, energie, drsnost a morfologie povrchu. Ukázalo se, že uchycení a kolonizace povrchu, následné dělení a diferenciace těchto buněk jsou ovlivňovány a modifikovány jedním nebo kombinací vyjmenovaných faktorů. Studium těchto procesů má za následek kontinuální vylepšování vlastností povrchu, jako je hydrofilní povrch nebo iniciální uchycení osteoblastů.

Přirozeně je nutno si připomenout, že dlouhodobý úspěch zatěžovaných implantátů závisí na celé řadě faktorů. Kvalita modality hraniční plochy k povrchu implantátu je pouze jeden z nich. Další se odvozují jednak od klinické individuální situace pacienta, tedy od pacientovy nabídky biologického materiálu, s kterým máte pracovat, a jeho celkového zdraví. Dále je zde celá řada dalších faktorů, působících jak v objektivní, tak v subjektivní sféře okolí implantologa. A v neposlední a podstatné míře i od kvality a speciálních vlastností jednotlivých komponent implantologického systému.

Zkušený operatér je za pomoci anamnézy a lokálního vyšetření kvality měkkých a tvrdých tkání schopen posoudit pacientovu regenerační schopnost a tomu přizpůsobit svůj léčebný plán. To je podstatná a nezaměnitelná kvalita lidského faktoru v procesu hledání indikace, diagnózy a stanovení optimální terapie i v době digitalizace našeho oboru.

Když se podíváme na sémantiku spojení slova „aktivní“ s dentálním implantátem, není tak úplně jednoznačné, co tím autor implantátu původně myslel (Originál: Active Implant Nobel Biocare). Rád vzpomínám na slavnostní atmosféru světového kongresu v roce 2007, kdy prof. Nitzan Bichacho z Izraele poprvé referoval o novém typu „aktivního“ implantátu. Jeho biomechanické úvahy o průchodu krčkové části implantátu kompaktní kostí, která se poté nad implantátem uzavře, na mne tehdy udělaly hluboký dojem. Význam uvedeného slovního spojení se často ztotožňuje se vztahem těchto výrazů ke skutečnosti, kterou označují. Pokud skutečností rozumíme to, co člověk poznal, a tudíž bere za bernou minci, potom se oba shodujeme v těchto bodech:

a) „Aktivita“ implantátů ICX-ACTIVE MASTER je vztahována na jeho komplexní vlastnosti, tedy soubor charakteristik zahrnujících konkrétní materiálové složení, povrch implantátu ve všech ohledech a jeho geometrii. Systém vnímáme jako otevřený a pružný, s výhledem do budoucnosti – povrch a materiál povlakování, flexibilita v možnostech vytváření nových rozměrů.

b) „Aktivita“ v ohledu na zdvojený závit pro nás především znamená zrychlení inzerce implantátu. Není to pasivní strojové zavádění (typické např. pro Astra, klasický Brånemark, …), nýbrž aktivní proces, vyžadující plné soustředění operatéra.

c) Zrychlení inzerce není spojeno s větší agresivitou a s následným zvýšením teploty v oblasti kostního lůžka. Vnoření implantátu do kosti je snadné, plynulé a v souladu s očekáváním operatéra. Zde hraje důležitou roli jisté nasazení závitníku v souvislosti s hustotou, krevním zásobením kostního okrsku, tedy s kvalitou kosti. Pozitivní zjištění: nedochází přitom k zamrznutí implantátu při inzerci.

d) Geometrie závitu na apexu implantátu umožňuje během jeho zavádění změnu osy implantátu, tedy aktivní změny směru v ohledu na původně předvrtané lůžko. Právě možnost manipulace a změny směru je při inzerci opravdu zásadním „nepasivním“ znakem. Amplituda změny je přímo závislá na kvalitě kosti a výsledná primární stabilita implantátu je výsledkem především operatérovy zkušenosti.

e) Za aktivitu nutno rovněž označit zrychlení hojení u varianty ICX-ACTIVE MASTER LIQUID.

f) Nakonec lze postulovat, že aktivní – zrychlené zavádění – znamená menší časovou náročnost operačního zákroku – pro pacienta tím menší komplikace při hojení, což je obecně uznávaná teorie z chirurgie.

Stále ještě nevýhodou volby zubních implantátů je jejich finanční náročnost, která tak neumožňuje dostupnost pro všechny pacienty. V této souvislosti není jistě bez zajímavosti, že ICX implantáty se prodávají dnes (2022) stále ještě za zaváděcí ceny z roku 2004.

Úspěšnost implantované náhrady zubu závisí na mnoha faktorech, jako např. tvaru, velikosti implantátu, druhu použitého materiálu, volbě polohy implantátu v kosti, kvalitě a kvantitě kostní tkáně pacienta, operační zručnosti lékaře, orální hygieně pacienta apod. Pokud nejsou výše uvedené faktory v příznivém stavu, objevuje se kupříkladu možnost komplikací při zavádění implantátů, např. u starších lidí, u kterých může být kvalita kostní tkáně ve špatném stavu.

3. Hardware ICX-ACTIVE MASTER implantátů

Komplexní systém aktivních implantátů ICX-ACTIVE MASTER pokrývá většinu klinických situací, které se v praxi vyskytují. Od Narrow (tenkého) implantátu o průměru 3,3 mm, přes standardní průměry 3,75; 4,1 a 4,8 mm, jsou všechny tyto typy součástí jediného chirurgického setu. Standardní průměry jsou ve dvou typových liniích jako bone level a tissue level implantáty.

Standardní aktivní implantáty jsou k dispozici ve čtyřech délkách, 8; 10; 12,5 a 15 mm (délka Narrow implantátů 8; 10 a 12,5 mm). Mimo standardních titanových „active“ implantátů jsou v portfoliu ještě ICX-ACTIVE WHITE keramické implantáty v jednom průměru 4,1 mm ve shodných délkách: 8 ; 10; 12,5 a 15 mm. Tyto implantáty jsou jednodílné, a proto jsou dodávány ve dvou distančních rozměrech krčku: buď s výškou krčku 2,5 nebo 4,5 mm. Jejich indikace je tudíž závislá na tloušťce měkkých tkání v oblasti inzerce.

Vycházeje z pocitu zkušeného lékaře, jež se snaží za každé situace respektovat nekonečné množství existujících klinických variant, je toto portfolio vítáno. Zcela ve smyslu prohlášení, „že pokud chceš byt úspěšný, snaž se využít všech výhod, které systém poskytuje a respektuj dané protokoly“. Bone level implantáty jsou stejně důležité jako tissue level a mají tudíž své indikace. Narrow implantáty jsou v určitých indikacích stejně nepostradatelné jako standardní implantáty.

Na závěr této kapitoly stojí za zmínku, že v roce 2005 získala společnost medentis medical GmbH důležitou referenci od BDIZ EDI v rámci studie o čistotě povrchu ICX implantátů (zodpovědný autor studie prof. Dr. Duddeck).

Z letošního dubna (2022) pochází certifikát ocenění kvality: Clean Implant Foundation. Tato nadace uděluje nevyšší ocenění jenom těm firmám, které splňují přísná kritéria kvality.

Je běžnou praxí, že společnost medentis medical GmbH nekontroluje všechny aspekty kvality ve vlastních laboratořích, ale naopak zadává průběžně další studie nezávislým laboratořím a firmám. Všechny výsledky jsou uveřejněny na internetových stránkách firmy.

4. Chirurgický protokol

Celý chirurgický protokol je velmi přesným návodem pro inzerci implantátu a měl by být v každém případě uživateli zohledněn a respektován. Odpovídá specifikám denzity kosti, kdy užívá jednotlivé vrtáky označené buď jedním, dvěma či třemi pruhy. Tyto pruhy jsou vodítkem pro danou hustotu kosti. Toto řešení vypadá jako zbytečnost, avšak jen do chvíle, kdy implantolog skutečně při preparaci pocítí rozdíly v denzitě D1–D3 (dle Mische). D4 je natolik specifická, že zde platí jiná pravidla pro inzerci, pokud je zde vůbec vhodná, ale s ohledem na preparaci a vznik tzv. traumatizované kosti, i zde je možnost implantace. Mezi sebou nazýváme tento druh příprav implantátového lůžka někdy také „fyziologická preparace“, která má v historii české medicíny svoji tradici. Čím přesněji reaguje ošetřující na informaci o kvalitě kosti a volí optimální nástroj ze zmíněné trojice konečných vrtáků, tím méně škod způsobí následná inzerce implantátu především v trámčině spongiózy, tím méně práce pro osteoklasty v následném odklizení mrtvé kostní drtě a tím také rychlejší proces novotvorby kosti. V každém případě vás nutí k intenzivní klinické participaci.

Dalším důležitým faktem je, že kompresivní typ závitu umožňuje zhuštění kosti. Posledním vrtákem při implantaci je vrták finální (také označovaný jako zahlubovací neboli čelní fréza), který se užívá pro přesné a netraumatické zanoření horní části implantátu. Především v kompaktní kosti zajišťuje tento vrták odlehčení tlaku, který vzniká při umístění mikrozávitu v oblasti krčku implantátu. Ve světle faktu, že aktivní implantáty se ve smyslu protokolu zanořují subkrestálně, nelze tento krok obejít. Dnes se ví, že tento druh přetížení kompaktní kosti je zodpovědný především za její pozdější cirkulární resorpci právě v této, pro ukotvení implantátu, důležité oblasti. Autoři jsou přesvědčeni o pozitivní roli rychlosti inzerce (dvojitý závit), kdy fixtura proniká kompaktní kostí rychle, hladce a přesně a většinou se zastaví na nebo pod její hranicí ke kosti spongiózní. Tento vrták je zapotřebí pouze v případech neužití posledního preparačního „tříproužkového“ vrtáku, který odpovídá svým průměrem zahlubovací fréze. Tyto tři vrtáky pro každý průměr implantátu jsou pravidelně odstupňovány tak, že vrták se třemi proužky koresponduje se zahlubovacím finálním vrtákem. Ten má jen jedno značení: u rysky končíte při D2 kosti, celou délku vrtáků zanoříte u kosti D1. Samozřejmostí je závitník pro denzity D1 a D2. Malá poznámka k meritu uzavření fixtury po její inzerci: v ohledu na tloušťku sliznice, kompaktní kosti a provizorního protetického ošetření mezery, má ošetřující k dispozici tři typy uzavíracího šroubu – klasický 0 mm; 0,5 mm a 2 mm vysoký. Poslední z nich umožňuje do jisté míry i otevřené hojení, které usnadňuje druhou fázi. Všechny tyto tři typy jsou vyrobeny z titanu.

Dalším důležitým prvkem je, že při inzerci dentálního implantátu bychom neměli překračovat točivý moment 35 Ncm. V opačném případě hrozí ztráta možnosti manipulace s implantátem a nebezpečí vytvoření tzv. zamrzlého implantátu. Ten bývá typický pro některé implantační systémy i při nižší torzi. Proto je třeba mít na paměti, že jsme při zavádění schopni s implantátem manipulovat do rozmezí torze 20–25 Ncm. Nedodržení těchto podmínek vede ke zničení zavaděče implantátu, který je dimenzován tak, aby nepoškodil antirotační prvky implantátu při překročení meze torze. Chirurgický protokol je odlišný u okamžitých implantátů, kde bývá postup snížený o jeden nebo dva kroky zpět, s ohledem na lože po extrakci zachovávající přiměřenou primární retenci. Podobné je to u odložených implantací. Hovoříme o tzv. podpreparaci, kdy jsou užity vrtáky pro nižší průměr, než je zaváděný implantát. Samozřejmostí je, že pro vhojení implantátu potřebujeme alespoň 0,5 mm vnoření pod kortikalis, což je spojeno s tloušťkou kompakty a horizontální šířkou alveolu. Platí zde pravidlo, že pokud se dostáváme k minimální tloušťce kosti kolem fixtury implantátu rovnající se 1 mm, pak se snažíme zahloubit níže až na tloušťku periimplantační kosti 1–1,5 mm. To totiž odpovídá resorpci, která je fyziologická při menší nabídce kosti v okolí implantátu.

Vlastní zavádění implantátu je možné strojově i ručně s důsledným nastavením torze. Samozřejmou výhodou u všech implantací je ruční zavádění. Vlastní zavádění se tak zdá být jednoduché, ale skutečnost, že i při zavádění můžeme měnit směr inzerce (je jednodušší při strojovém zavádění), vyžaduje schopnosti zkušeného implantologa. Tímto posunem směru se však díky typu závitů nemění pevnost (stabilita) implantátu. Systém samozřejmě využívá jak analogní, tak navigované implantace. Progresivní typ závitnice na apexu implantátu je zodpovědný za zakotvení implantátu přes dno extrakčního alveolu.

5. Indikace ICX-ACTIVE MASTER implantátů

V souladu s našimi zkušenostmi a odbornými náhledy považujeme ICX-ACTIVE MASTER implantáty za univerzální implantáty bez absolutních kontraindikací.

Přirozeně platí i u aktivních implantátů pro hledání a stanovení indikace stejná kritéria, jaká se v dentální implantologii již po léta postulují. K nim patří např. vyčkání s léčbou za pomoci implantátů u mladistvých pacientů až po uzavření růstové fáze. Všeobecně lze konstatovat, že se zvýšením kvality hi-tech strukturování povrchu implantátů a jejich čistoty odpadla celá řada kontraindikací, která po dlouhá desetiletí v implantologii platila. Nicméně se i dnes doporučuje při komplexních zatíženích pacientů (polymorbidní pacienti) konzultace s jejich odbornými lékaři a případná redukce nebo optimalizace farmakologických zatížení během chirurgické a rané fáze hojení.

Jak jsme již ve 2. kapitole zmínili, vychází z performance aktivního implantátu především indikace okamžitého chování implantátu. Pacient tak absolvuje extrakci nemocného zubu a inzerci implantátu v jednom sezení. Vzhledem ke specifické situaci každého pacienta je tady i možnost okamžitého ošetření takového implantátu provizorní korunkou a v rámci dohodnutého režimu žvýkací funkce i možnost okamžitého zatížení. Při ošetření bezzubé dolní nebo horní čelisti lze při zblokování čtyř implantátů přirozeně využít možnosti okamžitého zatížení v konceptu All-on-4. Vzhledem k vyšší primární stabilitě této fixtury využíváme pro tento koncept v posledních letech výhradně aktivní implantáty.

ICX-PREMIUM^® a ICX-ACTIVE MASTER^® BL a TL implantáty mají vlastní, nezávislou vnitřní geometrii, což v praxi znamená, že mají jednu jedinou kompatibilní protetickou linii.

Začněme ale indikací pro ICX–ACTIVE MASTER Ø 3,3 mm, které svým průměrem a vlastní protetickou linií, jež je definována barvou lila, vybočují trochu z řady. Tyto implantáty je třeba indikovat velice pozorně s ohledem na věk pacienta, jeho anamnézu a očekávanou regenerační kapacitu. Důležitými parametry, které se při indikaci zhodnocují, jsou kvalita kosti a její nabídka ve všech třech dimenzích. Sám výrobce udává v ohledu na indikace přesné údaje:

• Náhrada jednoho zubu: špičáky a řezáky obou čelistí
• Částečně ozubené čelisti; pro zkrácené zubní oblouky a větší mezery (vmezeřené implantáty) se doporučuje využívat zblokování s implantáty větších průměrů
• U bezzubých čelistí se doporučuje zblokování nejméně 4 tenkých implantátů

Pro standardní ICX-ACTIVE MASTER^® nejsou v ohledu na indikace žádné kontraindikace. Jedná se víceméně o univerzální implantát. Obě řady ICX-ACTIVE MASTER^®, a sice BL (Bone Level) a TL (Tissue Level), indikujete podle pravidel platných pro obě skupiny, s ohledem na vzdálenost od střední linie čelistí směrem laterálním, tloušťky gingivy v oblasti prostupu implantátu měkkými tkáněmi a estetických cílů konečné rekonstrukce jak lékaře, tak pacienta (i tyto se mohou lišit).

6. Výsledky a fotodokumentace

Autoři během téměř pětiletého období zavádění inzerovali 1.000 ICX aktivních implantátů u 533 pacientů ve věkovém rozmezí 18–84 let.

Rozdělení bylo 577 implantátů u 283 mužů a 423 implantátů u 250 žen. V indikacích kvality kosti D1–D4 byly použity implantáty v průměrech 3,3; 3,75; 4,1 a 4,8 mm v délkách 10; 12,5 a 15 mm. Nejvíce implantátů (téměř jedna třetina) bylo zavedeno jako jednotlivý – sólo – pilíř. Implantáty byly užity v indikacích sólo pilíře, zkráceného zubního oblouku, spojení implantátů do fixní práce při bezzubých čelistech a užití implantátů u bezzubých čelistí s hybridním přenosem – attachmenty. U sólo pilířů byly použity implantáty většinou v indikacích okamžité nebo odložené implantace. Mezi indikační oblasti patřila i augmentace čelistních dutin (sinus lift) v jedné fázi s implantací. Považujeme za důležité upozornit na to, že augmentát by měl přesahovat apex implantátu. Jeho apikální část je totiž ostrá a z preventivního hlediska by nemělo dojít ke kontaktu s výstelkou čelistní dutiny, aby nedošlo k jejímu protržení a komunikaci implantátu do dutiny. V indikacích All-on-4 bylo ošetřeno 6 pacientů.

Většina prací byla šroubovaná (65 %), zbytek (35 %) byly práce cementované nebo řešené hybridním přenosem přes attachmenty.

Statisticky bylo odhojeno 8 implantátů. To odpovídá 99,2% úspěšnosti. Odpovídající hodnocení oseointegrace bude samozřejmě relevantní až po 5 letech od zavedení u všech zavedených implantátů.

V naší práci jsme se snažili průběžně postulovat tuto linii implantátů v rodině ICX v ohledu na indikační šíři jako „univerzální“ implantát. Jeho královskou disciplínou však je a zůstává indikace okamžitého implantátu. Následně uvádíme tři krátké kazuistiky prezentující tuto indikaci: pozdní, zhojená situace v náhradě jednoho zubu, okamžitá zpožděná implantace v náhradě jednoho zubu a konečně klasická okamžitá implantace u pacienta Huberta.

Poslední kazuistika ukazuje protetické ošetření implantátů v mezeře 14 a 15 z roku 2020 u mladého pacienta. Jedná se o dvě podmíněně snímatelné, tedy šroubované korunky na místě obou premolárů v prvním kvadrantu nahoře.

1. Stanislav, 54 let, náhrada jednoho zubu, regio 11, sportovní zranění, při kterém došlo k totální luxaci zubu 11, úraz se stal před 20 lety. Došlo k fraktuře bukální kostní lamely alveolárního výběžku.

Po inzerci aplikován implantát Ø 4,1 mm, délky 10 mm s 2mm krycím šroubkem a labiální expozice implantátu byla augmentována NKM (zde SwissBone) s aplikací perikard kolagenní membrány 15 × 20 mm (zde BoneProtect Membrane).

2. Lenka, 73 let, náhrada zubu 11 okamžitá zpožděná implantace po ztrátě periodontálně poškozeného zubu. Inzerce ICX-NARROW-ACTIVE implantátu Ø 3,3 mm, délky 12,5 mm v souladu s doporučeným chirurgickým protokolem s vysokou primární stabilitou implantátu cca 35 Ncm. Implantát byl uzavřen krycím šroubkem 0,5 mm z důvodu používání imediátní protézy.

3. Hubert, 63 let, zdravý, okamžitá implantace zubu 37 s diagnózou podélné fraktury klinické korunky. Zub atraumaticky extrahován a po očištění extrakčního lůžka inzerován ICX-ACTIVE MASTER implantát Ø 4,1 mm, délky 12, 5 mm subkrestálně. Fixtura byla opatřena krycím šroubkem 2 mm. Stávající diskongruence byla vyplněna alopatickým easy-graft materiálem bez použití membrány. Hojení per primam intentionem, ATB krytí azitromycinem.

4. Robin, 24letý pacient, ošetřený v roce 2020 v Q1 dvěma ICX-ACTIVE implantáty, meziálně Ø 3,75 mm, délky 12,5 mm a distálně Ø 4,1 mm, délky 10 mm. Okluzální a bukální pohled na obě korunky v maximální interkuspidaci. S příslušným OPG po implantatci. Původni záměr pacienta podstoupit bělení frontálních zubů zůstal prozatím v kategorii plánů.

7. Diskuze

Systém ICX-ACTIVE MASTER je systémem patřícím do řady implantátů ICX. Jedna z řad je ICX-Premium, další jsou ICX-Mini implantáty.

ICX-Premium systém využívá v oblasti krčku mikrozávity, které jsou z pohledu napětí v oblasti kortikalis jednou z výhod při jeho snižování. Důsledkem je snížení periimplantární resorpce. Zde se nabízí možné srovnání s NobelActive systémem, který má podobné parametry designu, zavádění a užití. Jenom finanční aspekt včetně jiného instrumentária v současnosti činí tento systém na trhu méně prodejným. Dalším je srovnání s Neodent Drive, původem z Brazílie, od roku 2015 pod hlavičkou značky Straumann. Tento systém je již finančně, a především s jedním instrumentáriem pro celou řadu Neodent, srovnatelný s ICX-ACTIVE systémem, avšak pro kostní denzitu 1 a částečně i 2 chybí potřebné závitníky, a tudíž je minimální možnost užití, resp. pouze v rukou zkušeného implantologa. Tato řada je určena výlučně pro horní čelist a je zde malé nebezpečí „zamrznutí“ implantátu při inzerci.

Obecně lze říci, že implantační systém ICX-ACTIVE patří do řady implantátů, které užívají jak prvky mikrozávitů (ICX-Premium), tak úzké implantáty (Narrow) pro daný úzký typ alveolu s tím, že využívají také ukotvení nástaveb bez šroubování, což je velmi výhodný prvek proti periimplantitidě. ICX systém užívá v připojení suprastruktury antirotační prvky v kombinaci s prvky samosvorného kuželu, který snižuje až zamezuje kolonizaci bakteriemi a tím brání vzniku periimplantitidy. Podobné prvky mají např. systémy Ankylos, Astra a další. Stejně tak tento samosvorný kužel umožňuje přenos tlaku přes větší plochu než jenom přes závit suprastruktury. To je důležité pro pevnost spojení fixtury a suprastruktury bez možnosti poškození či zlomení obou částí.

Při vývoji implantátů je v současnosti využívána jako první designová analýza metoda konečných prvků. Jedná se nejen o vývoj konstrukce implantátu, ale i o simulaci prostředí, ve kterém je implantát inzerován. Zde, v kortikální vrstvě kosti, se nachází nejdůležitější část implantátu, kde je na prvním místě omezení napětí kost–implantát, aby nedocházelo k nechtěným resorpcím kosti v místě krčku implantátu. Obecně podle modelací metodou konečných prvků, tedy studie napětí v oblasti celého implantátu, vychází nejlépe skosení vůči pravoúhlému ukončení implantátu v jeho čelní části. Stejně tak platí, že zúžení čela implantátu oproti nasedající části implantátu, která je tím pádem širší, je důležité pro snížení napětí v oblasti kortikalis, a tím zamezení resorpčních pochodů.

Samozřejmě je nutné zohlednit, že simulace pomáhá při tvorbě implantátu optimálního designu, ale kost jako živý orgán může reagovat částečně odlišně než při simulaci. To se týká např. vlivu sklonu implantátu, průměru implantátu a napětí takto vnořených implantátů pod určitým sklonem. Je to patrné v dolní čelisti interforaminálně, kde implantáty při menším průměru nevykazují takové resorpce jako při simulacích metodou konečných prvků.

8. Závěr

Vlastní koncept, jehož výsledkem je ICX-ACTIVE MASTER implantát, označuje společnost medentis medical GmbH jako výsledek, jež byl vyvinut zubními lékaři pro zubní lékaře! Vzhledem k počtu uživatelů tohoto systému, který se udává jenom v Evropě číslem kolem 20.000 (tento počet uživatelů se vztahuje na všechny typy implantátů ICX), a mezi nimi je celá řada aktivních kolegů, je to docela možné. Počet klinických případů, kde je ošetřující lékař nucen implantovat v esteticky náročných oblastech v konceptu okamžitého implantátu kontinuálně narůstá. Stejnou rychlostí narůstá i úroveň očekávání pacientů ve smyslu: „levně, spolehlivě a bez bolesti“. Poměrně nový fenomén v „konzumaci“ implantátů je požadavek „rychle“. To pak logicky ústí v koncept okamžité implantace. To znamená usadit implantát v extrakčním lůžku právě extrahovaného zubu a tento ošetřit bezprostředně po inzerci provizorní korunkou. Tímto postupem je možné ztracený zub bezprostředně po jeho extrakci plně nahradit. Okamžitou implantaci v kombinaci s okamžitým zatížením lze provést jenom za určitých anatomických a chirurgických předpokladů.

ICX-ACTIVE MASTER nabízí vysokou flexibilitu v ohledu na vlastní inzerci a další protetické ošetření. Unikátní design rozšiřuje očekávané a do jisté míry potřebné vlastnosti implantátu, jako je např. jeho vysoká primární stabilita, a to i v problematických situacích nedostatečné kvantity a kvality kostní tkáně. Stejně tak podporuje zachování stávající kosti a měkkých tkání. Integrovaný Platform Switching a možnost změny osy inzerce během zavádění implantátů včetně excelentní primární stability přesvědčí beze zbytku každého ošetřujícího.

Protetické spojení s dvojitou funkcí včetně implantátového designu ICX-ACTIVE MASTER slouží v praxi jak chirurgům, tak protetikům vyrovnat se s neustále se zvyšujícími nároky na naši práci.