3D tištěné šablony pomáhají minimalizovat odchylky a snižovat chirurgické trauma. Přesto je nezbytné zachovávat vysoké standardy ve všech fázích – od otisků a návrhu šablon až po dodání definitivní protetiky. Klíčová je spolupráce se zubními laboratořemi. Digitální komunikace umožňuje výrobu individualizovaných protetických prací, které jsou virtuálně ověřeny a přesně vyrobeny pomocí CAD/CAM. To zvyšuje efektivitu, snižuje chybovost a zlepšuje celkovou kvalitu ošetření.

Nakonec konvergence CBCT, AI, intraorálního skenování a 3D tisku mění stomatologii v obor prediktivní, preventivní a personalizovaný. Celková rehabilitace čelistního oblouku ilustruje výhody tohoto posunu a činí z počítačem řízené implantologie nejen techniku, ale filozofii péče orientovanou na pacienta, založenou na preciznosti, bezpečnosti a klinické excelenci. [10]

Kazuistika

85letý částečně bezzubý pacient byl odeslán na naši kliniku k celkové rehabilitaci horní čelisti. Pacient byl v dobrém celkovém zdravotním stavu a nekuřák. Jeho hlavní stížnosti zahrnovaly obtíže při žvýkání, bolest v horní čelisti a občasný zápach z úst. Klinické a radiologické vyšetření odhalilo krátký fixní metalokeramický můstek nesený sedmi frontálními zuby horní čelisti. Protetická práce se uvolnila a čtyři z pilířových zubů byly strukturálně narušeny. Zbývající tři vykazovaly různé stupně kazivých lézí a parodontálních problémů. Byla stanovena diagnóza selhávající dentice (obr. 1 a 2).

Při první návštěvě byly digitální otisky pořízeny pomocí skeneru Medit i700 k dokumentaci reziduálních zubů, měkkých tkání, stávající protetiky a protilehlého oblouku. Okluzní záznamy byly získány v aktuální vertikální dimenzi okluze a v centrální relaci. Pohyby mandibuly byly zaznamenány pomocí systému pro registraci čelistí zebris JMA (zebris Medical). Byly pořízeny intra- a extraorální fotografie. Na základě těchto dat byl vytvořen virtuální diagnostický wax-up a digitální simulace úsměvu (Smile Creator, exocad). Následně bylo naplánováno osm implantátů (obr. 3 a 4) podle nového wax-upu (exoplan 3.1, exocad) a předem byla vyrobena chirurgická šablona i dočasná kovem vyztužená protetika (obr. 5–7).

V den operace byla aplikována lokální anestezie a první chirurgická šablona byla stabilizována na zbývajících zubech k přípravě pěti fixačních pinů. Poškozené zuby byly extrahovány a druhá chirurgická šablona byla upevněna v připravených místech. Osm implantátů (Osstem TSIII SOI, Osstem Implant) bylo umístěno – pět do čerstvých extrakčních alveolů a tři do dříve zahojených oblastí. Všechny implantace proběhly plně navigovaně pomocí chirurgické šablony bez kovových pouzder a s dedikovanou chirurgickou sadou (OneGuide KIT, Osstem Implant; obr. 8). [11] Jeden implantát vyžadoval krestální sinus lift, který byl proveden plně navigovaným přístupem (OneCAS KIT, Osstem Implant; obr. 9). Xenogenní kostní materiál (A-Oss, Osstem Implant) byl použit k vyplnění extrakčních alveolů a dutiny sinu. [12] Na všechny implantáty byly okamžitě nasazeny multi-unit abutmenty a dočasné abutmenty (Osstem Implant) podle konceptu „one abutment, one time“. [13] Předem připravená dočasná protetika na bázi PMMA s kovovou výztuhou byla vložena a ihned fixována v ústech. V ordinaci byly provedeny úpravy pro dosažení správné okluze (obr. 10–12). Pacient obdržel pooperační instrukce a medikaci.

Po čtyřech měsících byly pořízeny digitální otisky pomocí Medit i900. Ty zahrnovaly otisk funkční dočasné protetiky, otisk anatomie měkkých tkání a otisk se speciálně navrženými scan body s laterálními rozšířeními pro zvýšení přesnosti intraorálního skenu (SmartFlag, APOLLO; obr. 13). Byl použit nový digitální pracovní postup nazvaný Medit SmartX (Medit Link verze 3.4.2; obr. 14). Tento systém umožňuje v reálném čase rozpoznávat a zarovnávat knihovny scan body, čímž zvyšuje předvídatelnost, efektivitu a bezpečnost digitálních otisků celého oblouku. Byla použita kombinace skenovacích technik pro dosažení co nejvyšší přesnosti: přímý a klikatý postup v předních úsecích a přímý postup v zadních úsecích. [14]

Při druhé návštěvě byl testován PMMA prototyp vyztužený kovovou lištou pro ověření estetické a funkční přesnosti. Pasivní dosed kovové konstrukce byl posouzen pomocí one-screw (Sheffield) testu a taktilní verifikací sondou (obr. 15–17a–f). [15, 16]

Při finální návštěvě byla nasazena definitivní hybridní šroubem fixovaná protetika. Definitivní práce sestávala z CAD/CAM titanového skeletu přišroubovaného na všechny implantáty a tří monolitických zirkoniových segmentů vlepených nahoře (obr. 18a–c). Byla zkontrolována okluze a pacient byl zařazen do čtyřměsíčního recall programu. Při poslední kontrole (rok po implantaci) byly všechny implantáty úspěšné a pacient byl plně spokojen s novou protetikou (obr. 19–22).

• 

  Obr. 1: Výchozí situace, čelní pohled. (Všechny snímky: Dr. Marco Tallarico a kol.).

• 

  Obr. 2: Výchozí situace, okluzální pohled.

• 

  Obr. 3: Virtuální plánování implantátů. Sladění CBCT a intraorálních skenů pomocí externího značkovače v softwaru exoplan 3.1.

• 

  Obr. 4: Virtuální plánování implantátu do okamžité postextrakční oblasti v exoplan 3.1.

• 

  Obr. 5: Předem zhotovená provizorní protetická práce z PMMA.

• 

  Obr. 6: Chirurgická šablona bez kovových pouzder pro přípravu fixačních pinů.

• 

  Obr. 7: Chirurgická šablona bez kovových pouzder pro plně navigovanou implantaci.

• 

  Obr. 8: Zavádění implantátu pomocí sady OneGuide KIT.

• 

  Obr. 9: Plně navigovaný krestální přístup do sinu pomocí sady OneCAS KIT.

• 

  Obr. 10: Provizorní protetická práce s kovovou výztuhou.

• 

  Obr. 11: Provizorní protetická práce s kovovou výztuhou in situ, čelní pohled.

• 

  Obr. 12: Provizorní protetická práce s kovovou výztuhou in situ, okluzální pohled.

• 

  Obr. 13: Scan body SmartFlag nasazené pro intraorální otisk.

• 

  Obr. 14: Digitální workflow Medit SmartX pro intraorální skenování celé čelisti pomocí Medit i900 a softwaru Medit Scan for Clinics (verze 1.13.2).

• 

  Obr. 15: Intraorální zkouška kovové výztuže pro ověření přesnosti a pasivního dosedu.

• 

  Obr. 16: PMMA prototyp pro ověření funkce a estetiky.

• 

  Obr. 17a–f: Kontrolní rentgenové snímky během one-screw testu.

• 

  Obr. 18a–c: Hybridní definitivní práce tvořená CAD/CAM titanovou výztuží a třemi zirkoniovými protetickými segmenty fixovanými shora.

• 

  Obr. 19: Definitivní protetická práce při jednoroční kontrole, frontální pohled.

• 

  Obr. 20: Definitivní protetická práce při jednoroční kontrole, okluzální pohled.

• 

  Obr. 21: Jednoroční kontrola, faciální pohled.

• 

  Obr. 22: Panoramatický rentgenový snímek chrupu po jednom roce.

Diskuse

Tato kazuistika zdůrazňuje rostoucí roli digitálních technologií při dosažení vysoké přesnosti a předvídatelnosti v celkové implantologické rehabilitaci. Jedním z klíčových faktorů dlouhodobého úspěchu je pasivní dosed definitivní protetiky. Skutečně pasivní dosed minimalizuje mechanický stres na implantáty a okolní kost, čímž se snižuje riziko biologických či technických komplikací, jako je periimplantitis, uvolnění šroubu nebo fraktura skeletu. [15, 16] V tomto případě ke kontrole pasivního dosedu přispěla kombinace multi-unit abutmentů, intraorálního skenování a CAD/CAM kovového skeletu s ověřením pomocí one-screw testu a taktilního hodnocení. [15]

Dalším zásadním faktorem, který ovlivňuje dlouhodobý výsledek, je 3D pozice implantátů. Přesné zavedení implantátů co do hloubky, angulace a mezio-distálního odstupu přímo ovlivňuje protetický dosed, okluzní harmonii a rozložení žvýkacích sil. [17] U bezzubé horní čelisti – kde anatomická omezení a pohyblivost měkkých tkání ztěžují manuální techniky – se ukazuje počítačem řízená chirurgie jako obzvlášť přínosná. V tomto případě bylo plně navigované zavedení implantátů umožněno digitálním plánováním a 3D tištěnou chirurgickou šablonou kotvenou piny. [18] Tento protokol umožnil minimálně invazivní přístup a provedení krestálního sinus liftu, což ukazuje, jak může navigovaná chirurgie zvládnout anatomickou komplexitu s minimální invazivitou. Přesnost virtuálního plánování se tak přímo promítá do chirurgické přesnosti, což zlepšuje protetickou předvídatelnost i výsledky pacientů. [19]

Integrace technologií intraorálního skenování a CBCT umožnila plynulý, neinvazivní digitální pracovní postup od diagnostického vyšetření až po předání definitivní protetické práce. Tento přístup zajistil přesné plánování implantátů, návrh protetiky a výrobu individualizované chirurgické šablony, vše v souladu s anatomií pacienta a požadavky na protetiku. Na rozdíl od tradičních postupů digitální nástroje snižují riziko manuální chyby a přinášejí významné výhody z hlediska komfortu pacienta, efektivity a reprodukovatelnosti. [20]

Klíčovou inovací v tomto případě bylo použití systému Medit SmartX, platformy založené na umělé inteligenci, která zvyšuje přesnost intraorálního skenování optimalizací rozpoznávání a zarovnání scan body. Systém využívá AI k minimalizaci potenciálních nesouladů při získávání dat v plném rozsahu čelisti – což je jedna z nejkritičtějších fází digitální implantologie. Medit SmartX poskytl zjednodušený skenovací protokol, kombinující přímý a klikatý způsob skenování v předních úsecích a přímé skenování v zadních oblastech. Výsledkem byly datové soubory vyšší kvality a lepší přizpůsobení protetické práce. Tato zlepšení byla obzvlášť přínosná při ošetření zcela bezzubé horní čelisti, kde absence anatomických orientačních bodů může ohrozit integritu získaných dat. Pracovní postup Medit SmartX tak může optimalizovat principy zarovnání skenovacích dat i nastavení skenování, a tím dosáhnout přesnějších výsledků než konvenční procesy. To umožňuje ještě lépe zdůraznit technické přednosti tohoto systému.

Integrace přesných a předvídatelných chirurgických setů, jako v tomto případě, spolu s implantáty vyvinutými s pokročilými povrchovými technologiemi určenými k podpoře osseointegrace – povrch SOI od Osstem Implant – hraje zásadní roli v dosažení spolehlivých a konzistentních klinických výsledků. Tyto inovace nejen zjednodušují chirurgické výkony, ale také podporují dlouhodobý úspěch implantologie, což z nich činí nepostradatelné nástroje moderních zubních lékařů.

Přestože výsledek byl úspěšný, tato kazuistika má určitá omezení. Jako jediný případ nelze výsledky zobecnit na všechny klinické scénáře. Pacient měl příznivý objem kosti a dobrý celkový zdravotní stav, což nemusí být samozřejmé u více ohrožených pacientů. Dále, ačkoli systém Medit SmartX ukázal slibné výsledky, jeho dlouhodobý výkon, reprodukovatelnost mezi různými uživateli a integrace s dalšími softwarovými platformami vyžaduje další výzkum. Hodnocení pasivního dosedu se opíralo o klinické metody, které, ač široce uznávané, zůstávají částečně subjektivní bez potvrzení pomocí digitální stresové analýzy či průmyslových měření. Navíc čas a úsilí potřebné k efektivnímu osvojení AI-nástrojů a plně digitálních workflow zůstává značné. Úspěšná aplikace vyžaduje nejen přístup k modernímu vybavení, ale i hluboké porozumění digitálnímu plánování, logice softwaru a možným intraoperačním úpravám.

Závěr

Tato kazuistika podtrhuje klinickou hodnotu plně digitálních pracovních postupů podporovaných technologiemi využívajícími AI při dosažení přesné, efektivní a na pacienta zaměřené celkové rehabilitace čelistního oblouku. Kombinace navigované chirurgie, přesného 3D umístění implantátů a digitálních verifikačních protokolů umožňuje klinikům dodávat protetiku s vysokou funkční a estetickou předvídatelností. Zatímco integrace systémů jako Medit SmartX může zlepšit přesnost skenů a protetický dosed, jsou zapotřebí další studie – včetně klinických zkoušek a analýz více operátorů – k plnému ověření těchto inovací a stanovení jejich širší použitelnosti.