StomaTeam > Články > Implantologie > Náhrada frontálního zubu implantátem a korunkou 1. část: Optimální vytvarování měkkých tkání

Náhrada frontálního zubu implantátem a korunkou
1. část: Optimální vytvarování měkkých tkání

13. 11. 2019 | Prof. Dr. Jürgen Manhart | Dr. Peter Randelzhofer | Uwe Gehringer, Mnichov, Německo

Náhrada frontálního zubu implantátem a korunkou je z pohledu ošetřujícího týmu a pacienta úspěšná, pokud je správná funkce a zdárná biologická integrace podpořena perfektní „růžovou a bílou“ estetikou. Počínaje plánováním přes analogový nebo virtuální wax-up pomáhá dokonale strukturovaná metoda v chirurgických, protetických a technických postupech dosáhnout kýženého cíle ošetření.

Ztráta horního frontálního zubu, kvůli jeho prominentní pozici v zubním oblouku, pro pacienta většinou obnáší zvýšená omezení v sociální oblasti. Jeho náhrada konvenčním můstkem může sice tuto ztrátu kompenzovat, nicméně biologická cena tohoto ošetření je vysoká, neboť je kvůli tomu třeba napreparovat intaktní sousední zuby.

Minimálně invazivní alternativu ošetření náhrady jednoho zubu ve frontální oblasti představují vůči klasickým můstkům při vhodné klinické počáteční situaci adhezivní či Marylandské můstky.^1–3 Tento typ ošetření se v současnosti používá především jako jednokřídlá celokeramická varianta se sintrovanou a fazetovanou zirkonoxidovou konstrukcí a je vědecky dobře zdokumentován.^2–4 Nicméně jsou adhezivní můstky jako trvalá náhrada zubu používány pouze malou částí zubařské komunity. Nejčastěji jsou indikovány jako provizorium do doby, kdy už je možno nahradit ztracený zub implantátem.^{4, 5}

Více informací k obsahu videa ZDEReklama

67letá pacientka po úrazu předních zubů
Stav 4 dny po úrazu: Kromě frakturovaného zubu 11 zaujme i poranění měkkých tkání na horním rtu. Prvotní ošetření bylo provedeno již v rámci zubní pohotovosti.
Klinická korunka pravého středního horního řezáku byla zlomena téměř na úrovni gingivy
Zub 11 vykazoval komplikovanou frakturu korunky s palatinálně výrazně subgingiválně probíhající lomnou linií
Fragment korunky, který pacientka přinesla s sebou, byl prozatím kompozitem provizorně fixován až do termínu okamžité implantace
Šetrná extrakce zubu 11 implantologem
Při extrahování zubu se podařilo zcela zachovat vestibulární kostní lamelu
Implantace byla provedena bez odklápění laloku. Implantát byl zaveden mírně palatinálně se stejným odstupem k oběma sousedním zubům.
Horní okraj krčku implantátu byl ve vertikálním rozměru umístěn tři milimetry pod průběh cementosklovinné hranice zubu 21
Uzavření implantátu krycím šroubkem
Augmentace zbývajících mezer mezi stěnami lůžka a povrchem implantátu náhradním kostním materiálem (Bio-Oss) smíchaným s krví
Opatrná preparace vestibulární slizniční kapsy („Pouch“) k překrytí augmentačního materiálu pomocí membrány
Preparace palatinální slizniční kapsy pro krycí membránu
Zavedení membrány (Bio-Gide)
Fixace suturou
Na konci implantačního sezení byl fragment korunky přizpůsoben nově vzniklé situaci a kompozitem byl opět jako provizorium fixován na sousední zuby
Situace po 4 měsících hojení
Minimálně invazivní odkrytí zavedeného implantátu
Pro prvotní vytvarování periimplantárních tkání byl použit klasický vhojovací váleček
Fragment korunky byl znovu upraven a opět fixován na sousední zuby jako provizorium
Dva týdny po odkrytí implantátu: fragment korunky byl následně sejmut kvůli prvnímu otiskování implantátu
Příprava k otiskování implantátu se standardním otiskovacím pinem
Pro otevřené otiskování byla použita individuální lžička
Labiální pohled na diagnostický wax-up, který byl zhotoven podle funkčních, fonetických a estetických kritérií
Palatinální pohled na diagnostický wax-up
Přenos profilu zanoření do měkkých tkání pozdější rekonstrukce na model byl zajištěn silikonovým klíčem podle wax-upu. Po sejmutí wax-upu byla na sádrový model zakreslena linie prostupu.
Rozdíl mezi rozměry současného a plánovaného profilu prostupu (modrá linie) ukazuje potřebný rozsah managementu měkkých tkání
Vyškrabaný ideální emergence profile. Aby bylo možno vykonávat kontrolovaný tlak na okolní měkké tkáně, měl by být tvar výstupu u krčku implantátu velmi úzký a zvonovitě se rozšiřovat v cervikální oblasti prostupu měkkými tkáněmi.
Ofazetováním provizorního abutmentu kvalitním kompozitem byla zhotovena šroubovaná, dlouhodobě provizorní korunka pro postupný management periimplantárních tkání
Ofazetováním provizorního abutmentu kvalitním kompozitem byla zhotovena šroubovaná, dlouhodobě provizorní korunka pro postupný management periimplantárních tkání
Ofazetováním provizorního abutmentu kvalitním kompozitem byla zhotovena šroubovaná, dlouhodobě provizorní korunka pro postupný management periimplantárních tkání
Tvar provizorní korunky v oblasti prostupu tkáněmi umožňuje tvarování periimplantárních měkkých tkání, které se vyrovnají emergence profilu přirozeného zubu
Tvar provizorní korunky v oblasti prostupu tkáněmi umožňuje tvarování periimplantárních měkkých tkání, které se vyrovnají emergence profilu přirozeného zubu
Stav periimplantárních tkání po dvou týdnech od prvního otiskování
Přechodná regionální ischemie způsobená tlakem na periimplantární tkáně při nasazení provizorní korunky
Po deseti minutách byly tkáně opět správně prokrvené a získaly zpět svoji přirozenou barvu
O čtyři týdny později se již zřetelně projevil efekt tvarování měkkých tkání. V aproximálních prostorech se vytvořily papilám podobné struktury.
Provizorní korunka se tvarově upravovala jen v oblasti zanoření do měkkých tkání. Zde byla kompozitní korunka zdrsněna frézou.
Po nanesení vazebného systému byla provizorní korunka rozšířena v potřebné oblasti přidáním kompozitu.
Pečlivá adaptace kompozitu
Předleštění nově naneseného materiálu
Vyleštění upravené provizorní korunky do vysokého lesku
Díky úpravě provizorní korunky byl v dalším průběhu modelování tkání optimalizován profil zanoření korunky. Žluté značky znázorňují oblasti, kde byl přidán kompozit.
Upravená provizorní korunka našroubovaná zpět na implantát
Po třech měsících se periimplantární měkké tkáně stabilizovaly s vytvořením dvou, aproximální prostory téměř zcela vyplňujících papil a přirozeně působícího průběhu gingiválního sulku

Podle popisu indikací pro ošetření dle pravidel v implantologii, který byl na Konsensuální konferenci implantologie (KKI) v roce 2014 uzpůsoben současnému vývoji této odborné oblasti, představuje principiálně náhrada každého jednotlivého zubu implantátem optimální léčbu ztráty zubu.⁶ Ve stejném vyjádření se ovšem připouští, že tato optimální léčba nemůže být vždy provedena, ať už z anatomických, zdravotních či ekonomických důvodů.⁶

Buďte v obraze

Chcete mít pravidelný přehled o nových článcích na tomto webu, akcích a dalších novinkách? Přihlaste se k odběru newsletteru.

Odesláním souhlasíte s našimi zásadami zpracování osobních údajů.

Náhrady kotvené implantáty se mezitím vyvinuly v rutinní možnost ošetření jak pro lékaře, tak i pro pacienta.7 Zavedení implantátu a následné ošetření korunkou je při vhodné indikaci klinicky dlouhodobě osvědčeným řešením pro náhradu jednotlivého zubu ve frontální oblasti.^8–11 Speciálně ve viditelném předním úseku chrupu je dobrá biologická a funkční integrace i excelentní estetický účinek rekonstrukce s perfektním zasazením do celkové situace okolních zubů často dosažitelná jen při značných dodatečných nákladech, například při předcházející nebo současné augmentaci tvrdých a měkkých tkání během chirurgické fáze ošetření. Proto by měl ošetření provádět tým kvalifikovaných specialistů, aby mohly být odpovídajícím způsobem zohledněny všechny stomatologické a technické aspekty léčby.

Zaujala vás ukázka článku?

Předplaťte si online obsah StomaTeamu a získejte neomezený přístup ke kompletnímu odbornému obsahu a řadu výhod pro předplatitele

chci předplatné

Informace o autorech: zobrazit skrýt

Prof. Dr. Jürgen Manhart

Dr. Peter Randelzhofer | Uwe Gehringer, Mnichov, Německo

Použitá literatura: zobrazit skrýt

1.   Sasse, M. and M. Kern, All-ceramic resin-bonded fixed dental prostheses: Treatment planning, clinical procedures, and outcome. Quintessence Int, 2014. 45(4): p. 291-7.
2.   Kern, M., Single-retainer resin-bonded fixed dental prostheses as an alternative to orthodontic space closure (and to single-tooth implants). Quintessence Int, 2018. 49(10): p. 789-798.
3.   Meyer, G., et al., S3-Leitlinie: Vollkeramische Kronen und Brücken. AWMF-Registernummer: 083-012. Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift, 2015. 70(2): p. 123-132.
4.   Kern, M., Warum die Schneidezahn-Adhäsivbrücke einflügelig und in Deutschland Regelversorgung wurde. Quintessenz, 2017. 68(7): p. 777-789.
5.   Priest, G., Esthetic potential of single-implant provisional restorations: selection criteria of available alternatives. J Esthet Restor Dent, 2006. 18(6): p. 326-38; discussion 339.
6.   Konsensuskonferenz-Implantologie, Indikationsbeschreibung für die Regelfallversorgung in der Implantologie. Oralchirurgie Journal, 2015. 15(1): p. 28-29.
7.   Morton, D., et al., Group 2 ITI Consensus Report: Prosthodontics and implant dentistry. Clin Oral Implants Res, 2018. 29 Suppl 16: p. 215-223.
8.   Buser, D., et al., 10-year survival and success rates of 511 titanium implants with a sandblasted and acid-etched surface: a retrospective study in 303 partially edentulous patients. Clin Implant Dent Relat Res, 2012. 14(6): p. 839-51.
9.   Jung, R.E., et al., Systematic review of the survival rate and the incidence of biological, technical, and aesthetic complications of single crowns on implants reported in longitudinal studies with a mean follow-up of 5 years. Clin Oral Implants Res, 2012. 23 Suppl 6: p. 2-21.
10.   Cooper, L.F., et al., Prospective assessment of CAD/CAM zirconia abutment and lithium disilicate crown restorations: 2.4 year results. J Prosthet Dent, 2016. 116(1): p. 33-9.
11.   Wittneben, J.G., et al., Complication and failure rates with implant-supported fixed dental prostheses and single crowns: a 10-year retrospective study. Clin Implant Dent Relat Res, 2014. 16(3): p. 356-64.
12.   Nolte, D., et al., S2k-Leitlinie (Langversion): Therapie des dentalen Traumas bleibender Zähne. AWMF-Registernummer: 083-004. AWMF, 2015.
13.   Bakland, L.K. and J.O. Andreasen, Dental traumatology: essential diagnosis and treatment planning. Endodontic Topics, 2004. 7: p. 14-34.
14.   Gehrke, P., G. Dhom, and M. Degidi, Die dreidimensionale Positionierung von Implantaten - Ein Fokus auf Ästhetik. Implantologie, 2008. 16(2): p. 131-139.
15.   Schuh, P.L. and H. Wachtel, Die Multi-Layer-Technik. Eine Innovation – Implantologie in der ästhetischen Zone. dentalfresh, 2016(2): p. 14-17.
16.   Randelzhofer, P. and C. Cacaci, Update 2012 - Implantat-Abutment-Verbindung. Teamwork J Cont Dent Educ, 2012. 15(2): p. 6-16.
17.   Gamborena, I. and M. Blatz, Transferring the Emergence Profile of Single-Tooth Implant Restorations. Quintessence Dental Technology, 2004. 27: p. 119-131.
18.   Gehringer, U., Die anteriore Implantatkrone. Optimale Ausformung des Weichgewebes bei implantatgestützten Frontzahnversorgungen. dental dialogue, 2018. 19(7): p. 56-63.
19.   Gehringer, U., Wax it up! Vom Wax-up über das Emerganzprofil zum implantatprotetischen Erfolg. dental dialogue, 2012. 13(9): p. 88-93.
20.   Lorenzoni, M., M. Stopper, and R. Hrdina, Ist Ästhetik sichtbar? Die implantatgetragene Einzelkrone in der ästhetisch anspruchsvollen Region. BZB Bayerisches Zahnärzteblatt, 2011. 48(3): p. 58-63.
21.   Alani, A. and M. Corson, Soft tissue manipulation for single implant restorations. Br Dent J, 2011. 211(9): p. 411-6.
22.   Santosa, R.E., Provisional restoration options in implant dentistry. Aust Dent J, 2007. 52(3): p. 234-42; quiz 254.
23.   Wittneben, J.G., et al., Volumetric Calculation of Supraimplant Submergence Profile After Soft Tissue Conditioning with a Provisional Restoration. Int J Periodontics Restorative Dent, 2016. 36(6): p. 785-790.
24.   Furze, D., et al., Esthetic Outcome of Implant Supported Crowns With and Without Peri-Implant Conditioning Using Provisional Fixed Prosthesis: A Randomized Controlled Clinical Trial. Clin Implant Dent Relat Res, 2016. 18(6): p. 1153-1162.