Horizontální augmentace

Hlavní možností ošetření zajišťujícího optimální kostní oporu pro oseointegrované dentální implantáty se v poslední době stává augmentace využívající řízené regenerace kosti (GBR).^{1, 2} Pro horizontální augmentaci představují specifi cký problém tzv. ostré hřebeny nebo také bezzubé čelisti Cawoodovy a Howellovy IV. třídy. Potřebná výška hřebene je u nich dostačující, ale šířka je nedostatečná, díky čemuž je zavedení implantátu bez předchozího zákroku často nemožné. V klinických studiích využívajících GBR při ošetření u ostrých hřebenů jsou používány nevstřebatelné i vstřebatelné membrány.^{1, 3, 5} Vstřebatelné membrány vykazují lepší kompatibilitu s měkkými tkáněmi než membrány nevstřebatelné.⁴ V nedávné prospektivní studii realizované u 22 pacientů a 25 hřebenů, byla horizontální augmentace hřebene provedena za použití pomalu vstřebatelné membrány a buď samotného autogenního granulovaného kostního štěpu nebo autogenního granulovaného kostního štěpu smíchaného s materiálem Geistlich Bio-Oss (v poměru 1 : 1). Bylo dosaženo průměrné šířky kosti 5,5 mm. Klinicky vykazovaly štěpy s Geistlich Bio-Oss dobré začlenění do nově vytvořeného hřebenu.⁵ Tento závěr byl podpořen dostupnou histologií z augmentované oblasti prokazující, že se materiál Geistlich Bio-Oss propojil v hustou síť nově vytvořené kosti.

V experimentálních studiích vykazovaly nativní kolagenové membrány vynikající biokompatibilitu a stejnou úroveň tvorby kosti v defektech typu dehiscence jako nevstřebatelné a pomalu vstřebatelné membrány.^{6, 7} To může naznačovat, že není nutné používat při horizontální augmentaci hřebene pomalu vstřebatelné membrány. Z důvodu ověření této hypotézy byla nedávno zopakována prospektivní studie zaměřená na pomalu vstřebatelné membrány, která využívala stejné materiály kostních štěpů a nativní kolagen spolu se vstřebatelnými membránami Geistlich Bio-Gide. Výsledky této studie kazuistik byly výborné a níže je uveden jeden ukázkový případ. Použití granulovaných kostních štěpů a vstřebatelných membrán při ošetření ostrých defektů technikou horizontální augmentace může vést u pacientů s těmito defekty k menší morbiditě. Použití materiálu Geistlich Bio-Oss při těchto procedurách navíc může omezit nutnost odběru autogenní kosti a celkově může vést k nižší morbiditě, většímu pohodlí a spokojenosti pacienta s těmito regeneračními procedurami. Naprostá absence závažných komplikací v místech odběru v této studii jednoznačně hovoří pro potenciální přínos materiálu Geistlich Bio-Oss při použití u tohoto typu procedur.⁵

Sausage technika

Týká se stabilizace částic kostního štěpu membránou, která působí jako imobilizační „obal“ v prvních týdnech hojení kosti. Při GBR jsou jako zlatý standard nadále zmiňovány nevstřebatelné, titanem vyztužené e-PTFE membrány, nicméně často zaznamenávané problémy s měkkými tkáněmi a nutnost odstranění membrány napomohly vývoji a zavedení používání vstřebatelných Sausage technika Týká se stabilizace částic kostního štěpu membránou, která působí jako imobilizační „obal“ v prvních týdnech hojení kosti. Při GBR jsou jako zlatý standard nadále zmiňovány nevstřebatelné, titanem vyztužené e-PTFE membrány, nicméně často zaznamenávané problémy s měkkými tkáněmi a nutnost odstranění membrány napomohly vývoji a zavedení používání vstřebatelných membrán. Sausage technika využívá nativní kolagen a vstřebatelnou membránu k úplné imobilizaci a ochraně granulovaného kostního štěpu po dobu prvních týdnů zrání štěpu. Membránu vyztuženou titanem je možné překonat pevnou fixací vstřebatelné membrány na lingvální/palatinální a vestibulární straně. Tato technika vede k imobilizaci materiálu štěpu a současně umožňuje tvorbu potřebného množství kosti.

Medikace

Pacient byl premedikován amoxicillinem 2 g jednu hodinu před chirurgickým zákrokem a penicilinem 500 mg třikrát denně po dobu jednoho týdne po zákroku.

• 

  Okluzální pohled na silně atrofovaný hřeben v distální části dolní čelisti.

• 

  Okluzální pohled na tenký hřeben v distální části dolní čelisti. V oblasti keratinizované gingivy na středu hřebenu byl proveden mukoperiostální řez.

• 

  Recipientní oblast kosti byla opatřena několika dekortikačními otvory a autogenní kost byla odebrána ze zevního šikmého hřebene za použití poloviny z 4mm trepanu.

• 

  Bukální pohled po umístění směsi autogenní granulované kosti a granulí Geistlich Bio-Oss v poměru 1 : 1.

• 

  Bukální pohled na jednu membránu Geistlich Bio-Gide fixovanou titanovými piny. Piny mají průměr 1 mm a jsou v kortikální kosti dolní čelisti stabilní.

• 

  Okluzální pohled.

• 

  Periosteální uvolňující řez mezi dvěma vertikálními řezy je veden tak, aby bylo dosaženo dostatečné pružnosti. Lalok se pak sešije ve dvou vrstvách.

• 

  Bukální pohled na měkké tkáně po třech týdnech bezproblémového hojení.

• 

  Okluzální pohled na nově vytvořený hřeben při opětovném odklopení po 7 měsících.

• 

  Byly zavedeny dva implantáty s dobrou primární stabilitou. Všimněte si vynikajícího začlenění materiálu Geistlich Bio-Oss do autologního štěpu.

• 

  Periapikální RTG snímek při zavádění implantátu.

• 

  Konečný výsledek 2 roky po zatížení implantátu.

Použité materiály

Protizánětlivá medikace: 50 mg Diclofenac, Catafl am, Novartis Pharmaceuticals
Lokální anestezie: Articain-hydrochlorid s adrenalinem 1 : 100 000
Materiál šití (ePTFE): GORE-TEX CV-5 Suture, W.L. Gore & Associates, Inc.
Implantát: Brånemark System, Nobel Biocare
Fixační piny: Master-Pin System, Meisinger

Cíle ošetření

Cílem tohoto ošetření je předvídatelně dosáhnout šířky kosti optimální pro zavedení implantátu, a to technikou, která má minimální morbiditu a napomáhá větší spokojenosti pacienta.

Informace o autorech: zobrazit skrýt

Dr. Istvan Urban, Loma Linda University, USA

Dr. Istvan Urban
Sodras utca 9, Budapest, Hungary 1026, e-mail: istvan@implant.hu, website: www.implant.hu