StomaTeam > Články > Implantologie > Fixní rekonstrukce celého oblouku nesená implantáty – co vzít v potaz při chirurgické a protetické fázi

Fixní rekonstrukce celého oblouku nesená implantáty – co vzít v potaz při chirurgické a protetické fázi

27. 5. 2020 | Dr. Scott Ganz | Dr. Isaac Tawil, USA

Využití „full-template guidance technique“

Fixní rekonstrukce celého oblouku nesené implantáty vyžadují správnou diagnostiku a plánování léčby. Jen tak je možno zhodnotit stávající anatomii pacienta, případné patologie, okluzi, objem měkkých tkání, oporu rtů a estetiku a následně se tak dobrat k porozumění situaci a úspěšnému výsledku ošetření.¹ Pokud zvažujeme fixní rekonstrukce celého zubního oblouku nesené implantáty, může být pro maximalizaci šance na úspěch veden proces rozhodování podle určitých protetických a chirurgických protokolů. Technologické inovace zlepšují diagnostiku, plánování léčby, komunikaci, chirurgické i protetické aspekty pro každého pacienta. 3D zobrazovací metody dostupné díky CBCT poskytují základ klinického postupu ošetření (obr. 1).^{2, 3}

Pokud jsou nativní DICOM data importována do interaktivního plánovacího softwaru (R2GATE, MegaGen), umožní pečlivé zhodnocení existující anatomie a nalezení potenciálních receptorových oblastí pro implantáty, což napomůže k realistické simulaci umístění implantátů tak, abychom se vyhnuli možným komplikacím (obr. 2).4 Diagnostická fáze musí být založena na kompletním a pečlivém zhodnocení dat z CBCT.⁵

Klinický případ

V selhávajícím chrupu horní i dolní čelisti byly přítomny viklavé a posunuté zuby, narušená okluze a ztráta kosti (obr. 3). Aby bylo možno určit nejvhodnější léčebné alternativy s ohledem na kvalitu a denzitu kosti a také přání pacienta, byla analyzována data z CBCT. Při využití pokročilého softwaru (Blue Sky Plan, Blue Sky Bio) mohou být díky všem potřebným pohledům (příčné, koronální, sagitální, axiální) a také díky 3D rekonstruovaným povrchovým modelům detailně vyhodnoceny diagnostické informace pro plánování implantologického zákroku. Lze tak určit vhodné oblasti pro implantáty a pomocí všech dříve zmíněných pohledů následně umístit virtuální implantáty.

Žádný z jednotlivých pohledů nemůže poskytnout všechny informace potřebné k dosažení úspěchu (obr. 4a). Umístění implantátu do příčného řezu je jen počátkem procesu napomáhajícího k vizualizaci tloušťky a opacity bukálních a palatinálních kortikálních lamel a kvality intramedulární kosti, což nám umožní určit, zda se na základě protokolu kostního trojúhelníku implantát dané délky a průměru vejde do zbývajícího alveolu (obr. 4b, c).⁶ Virtuální simulace implantátu navíc hraje důležitou roli v plánování protetické suprakonstrukce a při volbě šroubované nebo cementované varianty. Autoři jsou toho názoru, že nejefektivnějším způsobem usnadnění tohoto procesu je rozšíření projekce abutmentu z koronální strany implantátu přes okluzní rovinu, jak je zvýrazněno žlutě na obrázcích 4a, b. Pokud je zvažován přístup chirurgického navádění, musí být šablona navržena tak, aby byla podepřena zuby, kostí nebo sliznicí. Je-li použití šablony žádoucí, je důležité, aby byla stabilizována a zabránilo se jakémukoliv pohybu během operace. Jedním z opomíjených aspektů je plánování fixace nebo kotevních pinů, které pomohou dosáhnout nejvyšší možné chirurgické přesnosti. Každý potenciální kotevní pin musí být umístěn tak, aby se vyhnul blízkým vitálním strukturám a zasahoval do hutné kortikální kosti, což mu umožní získat bikortikální stabilitu všude tam, kde je to možné. Často je penetrována jak bukální, tak lingvální lamela a je nutno se vyhnout blízkosti receptorových oblastí pro implantáty (obr. 5a–b).

Více informací k obsahu videa ZDEReklama

3D zobrazovací metody dostupné díky současné technologii CBCT jsou zásadní pro správnou diagnostiku a plánování ošetření
Interaktivní software plánování ošetření, jako je R2GATE, pomáhá lékaři identifikovat potenciální receptorové oblasti pro implantáty a umožňuje realistické simulace umístění implantátů
Selhávající chrup v horní i dolní čelisti s viklavostí, špatnou okluzí, posunutými zuby a ztrátou kosti
Nejprve byly identifikovány receptorové oblasti pro implantáty a virtuální implantáty umístěny do příčných řezů
Diagnostický proces ukáže bukální a palatinální kortikální lamely a kvalitu intramedulární kosti
Do zbývajícího alveolu byl na základě protokolu bloku kostního trojúhelníku umístěn implantát vhodné délky a průměru
Kotevní piny jsou pečlivě umístěny tak, aby se vyhnuly blízkým vitálním strukturám a zároveň zasahovaly do kortikální kosti, což umožní získat bikortikální stabilitu všude tam, kde je to možné.
Kotevní piny jsou pečlivě umístěny tak, aby se vyhnuly blízkým vitálním strukturám a zároveň zasahovaly do kortikální kosti, což umožní získat bikortikální stabilitu všude tam, kde je to možné.
Odlitek z kamenné sádry byl digitalizován stolním skenerem. Procesem segmentace byl na základě hustoty kostí z dat DICOM zrekonstruován povrchový model
K dokončení procesu plánování byl z důvodu snahy o dosažení zavedení implantátu plně naváděného protetickými potřebami vytvořen na 3D povrchových datech DICOM diagnostický wax-up nebo virtuální set-up zubů pro zamýšlenou náhradu.
K dokončení procesu plánování byl z důvodu snahy o dosažení zavedení implantátu plně naváděného protetickými potřebami vytvořen na 3D povrchových datech DICOM diagnostický wax-up nebo virtuální set-up zubů pro zamýšlenou náhradu.
K dokončení procesu plánování byl z důvodu snahy o dosažení zavedení implantátu plně naváděného protetickými potřebami vytvořen na 3D povrchových datech DICOM diagnostický wax-up nebo virtuální set-up zubů pro zamýšlenou náhradu.
Plný mukoperiostální lalok dostatečně odsouvá tkáň směrem do vestibula, takže je možná fixace kotevních pinů do podkladové kosti
Před dosazením na zuby byla fixační základna pevně připojena k šabloně pro piny pomocí série zámků Swiss Locks a nasazena na zuby
K provedení redukce kosti potřebné k dosažení dostatečného prostoru pro náhradu, určeného na základě pečlivého vyhodnocení potenciálních oblastí pro implantáty ve vztahu k požadovanému protetickému výsledku, byly použity rotační nástroje
Chirurgická šablona pro osteotomii byla nasazena na fixační základnu a zajištěna zámky Swiss Locks
Druhým účelem přenosové šablony byla pomoc při naváděném umístění složených abutmentů skrze předem připravené otvory a na jednotlivé implantáty.
Pravé a levé distální implantáty musí být rotovány tak, aby byl u angulovaných složených abutmentů a titanových manžet možný dosed do štoly v protetice
Alternativní metoda umožňuje připevnit náhradu přímo na fixační šablonu
Provizorní náhrada v horní a dolní čelisti (dokončené v téže návštěvě) byla pacientovi odevzdána s minimálními úpravami okluze (ROE Dental Laboratory)

Diagnostická fáze je značně obohacena, je-li možno daný intraorální stav zachytit buď analogovou nebo digitální metodou. Při tradiční analogové metodě zaznamenává fyzický otisk zuby a měkké tkáně. Následně může být z otisku zhotoven sádrový model. K ulehčení 3D plánování může být sádrový model následně digitalizován pomocí stolního skeneru. Alternativou je pak oskenování samotného otisku, srovnání výsledného STL souboru s protilehlými zuby a sloučení s CBCT DICOM datovým souborem (obr. 6a–b). Plně digitální metoda využívá k přímé digitalizaci orálního stavu intraorální skener.⁷

Buďte v obraze

Chcete mít pravidelný přehled o nových článcích na tomto webu, akcích a dalších novinkách? Přihlaste se k odběru newsletteru.

Odesláním souhlasíte s našimi zásadami zpracování osobních údajů.

K dokončení plánování případu jsou často nutné fotografie celého obličeje, intraorální snímky s oddálenými rty a fotografie úsměvu (není zobrazeno). Prostřednictvím procesu segmentace je možné rekonstruovat z dat DICOM založených na hutnosti kosti povrchový model (obr. 7a). Překážkou jsou však často kovové artefakty ze stávajících metalokeramických náhrad, které činí obtíže při definování anatomie. Je tedy doporučeno ponechat mezi horní a dolní čelistí při skenování mezeru.

Zaujala vás ukázka článku?

Předplaťte si online obsah StomaTeamu a získejte neomezený přístup ke kompletnímu odbornému obsahu a řadu výhod pro předplatitele

chci předplatné

Informace o autorech: zobrazit skrýt

Fixní rekonstrukce celého oblouku nesená implantáty – co vzít v potaz při chirurgické a protetické fázi

Dr. Scott Ganz

Dr. Scott Ganz po získání svého specializačního diplomu v maxilofaciální protetice se začal věnovat chirurgickým a protetickým fázím zubních implantátů. Tímto tématem přispěl do 15 učebnic. Je členem Academy of Osseointegration, diplomatický člen International Congress of Oral Implantologists (ICOI), ambasador USA v Digital Dental Society, prezident USA pobočky Digital Dentistry Society a spoluorganizátor Advanced Implant Education (AIE). Dr. Ganz působí na fakultě Rutgers School of Dental Medicine a provozuje soukromou praxi ve Fort Lee v New Jersey, USA. Kontakt: drganz@drganz.com

Dr. Isaac Tawil, USA

Dr. Isaac Tawil získal svůj titul DDS na New York Univeristy College of Dentistry a má také magisterský titul z biologie z Long Island University (USA). Je členem ICOI a Advanced Dental Implant Academy, diplomatický člen International Academy od Dental Implantology a spoluorganizátor AIE. Získal uznání díky významným úspěchům v zubní implantologii od Advanced Dental Implant Academy a také díky svému dobrovolnému působení v Hondurasu, Tijuaně (Mexiko), Dominikánské republice, Číně a Limě (Peru), za což získal prezidentskou cenu pro dobrovolnou službu. Dr. Tawil doma i v zahraničí učí pokročilé metody zubní implantologie a používá nejmodernější technologie. Pořádá live chirurgické semináře jak ve své praxi, tak v zahraničí a také globálně organizuje hands-on kurzy. Provozuje také všeobecnou privátní praxi v New Yorku, kde se soustředí na terapii implantáty. Kontakt: tawildental@gmail.com

Použitá literatura: zobrazit skrýt

Tremblay G, Ganz SD. Implant dentistry for complete maxillary rehabilitation: two innovative protocols. Oral Health. August 2018:20-39.
Angelopoulos C, Aghaloo T. Imaging technology in implant diagnosis. Dent Clin North Am. 2011;55:141-158.
Tyndall DA, Price JB, Tetradis S, et al; American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. Position statement of the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology on selection criteria for the use of radiology in dental implantology with emphasis on cone beam computed tomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2012;113:817-826.
Ganz SD. Presurgical planning with CT-derived fabrication of surgical guides. J Oral Maxillofac Surg. 2005;63(9 suppl 2):59-71.
Tischler M, Ganz SD. The CT/CBCT-based team approach to care. Part I: Identifying the implant patient and prosthetic options. Dent Today. 2012;31:74-79.
Lee CY, Wong N, Ganz SD, et al. Use of an intraoral laser scanner during the prosthetic phase of implant dentistry: a pilot study. J Oral Implantol. 2015;41:e126-e132.
8. Rosenfeld AL, Mandelaris GA, Tardieu PB. Prosthetically directed implant placement using computer software to ensure precise placement and predictable prosthetic outcomes. Part 2: rapid-prototype medical modeling and stereolithographic drilling guides requiring bone exposure. Int J Periodontics Restorative Dent. 2006;26:347-353.
9. Ganz SD. Techniques for the use of CT imaging for the fabrication of surgical guides. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2006;14:75-97.
10. Rinaldi M, Ganz SD, Mottola A. Computer-Guided Applications for Dental Implants, Bone Grafting, and Reconstructive Surgery. St. Louis, MO: Elsevier; 2016.
Ganz SD. Three-dimensional imaging and guided surgery for dental implants. Dent Clin North Am. 2015;59:265-290.
12. Orentlicher G, Abboud M. Guided surgery for implant therapy. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2011;23:239-256, v-vi.