StomaTeam, s.r.o. - Váš průvodce dentálním světem

menuCZK0 
StomaTeam > Články > Endodoncie > Moderní řešení velmi starého problému

Moderní řešení velmi starého problému

Nirav Dalia, BDS MJDF RCS

Tipy pro úspěšné endodontické a konzervační ošetření

17letá pacientka nejprve absolvovala pohotovostní ošetření pro silnou bolest zubu. Pociťovala kontinuální tepající bolest a citlivost na skus v oblasti dolního levého prvního moláru (36), trvající 24 hodin. Pacientka uvedla, že zub byl před 9 měsíci ošetřen v Rusku.

Vyšetření a diagnóza
Klinické vyšetření zubu 36 ukázalo rozsáhlou okluzální kompozitní výplň (obr. 1), která vypadala neporušeně. Zub byl citlivý na vertikální i laterální tlak prstů a neodpovídal na termické podněty prostřednictvím Endo Frost testu (Roeko). Tento test se ukázal být efektivnější na testování vitality, než etylchlorid nebo led (Fuss et al, 1986). Pro tento test by se měl použít velký smotek vaty namísto malého. Nebyla zjištěna žádná citlivost v oblasti bukálního nebo lingválního sulku. Sondáž přilehlých tkání byla v normě a nevyskytovalo se ani krvácení.

K vizualizaci periradikulární patologie, anatomie kořene, délky, zahnutí a úrovně alveolární kosti byl zhotoven periapikální snímek (obr. 2). Navzdory chybě v angulaci snímek ukázal dva distální kořeny a projasnění v oblasti meziálních kořenů. Samostatný druhý distální kořen u dolního prvního moláru je poměrně neobvyklý nález prezentovaný zhruba v 5 % případů. Nicméně nález čtyř kanálků je mnohem běžnější a vídáme jej zhruba v 35 % případů (Hartwell a Bellizzi, 1982), obvykle v podobě druhého distálního kanálku nebo méně často třetího meziálního kanálku (střední meziální kanálek). Vzhledem k tomu, že dolní první molár je nejčastěji endodonticky ošetřovaný zub, musíme vést v patrnosti běžné anatomické variace. Přístupová kavita by měla být spíše lichoběžníková než trojúhelníkovitá, abychom zajistili vstup do všech kanálků.

Diagnóza zubu 36 byla stanovena jako akutní exacerbace chronické periodontitidy. Zub měl příznivou endodontickou i restorativní prognózu. V bolestivých případech může být poněkud obtížné dosáhnout anestezie pulpy a selhání anestezie mandibulárního bloku lidokainem bylo v těchto případech často dokladováno (Monteiro, 2014). Anestezie byla podána v podobě bloku nervus alveolaris inferior 2% lidokainem okamžitě doplněného 4% artikainem v terminální infiltrační anestezii na bukální straně zubu.


Příprava na léčbu
Zub 36 byl izolován pomocí kofferdamu a byla zhotovena přístupová kavita skrze stávající kompozitní výplň s užitím hrubého diamantového brousku. Brousek byl během preparace skloněn mírně bukálně, aby respektoval lingvální sklon zubu. Byly lokalizovány čtyři kořenové kanálky a k instrumentaci koronálních 2/3 každého kanálku byl použit nástroj velikosti 10. Dřeňová dutina byla vypláchnuta 1% hypochloritem sodným a kanálky byly zaplněny preparátem Odontopaste (Australian Dental Manufacturing) pro jeho krátkodobý protizánětlivý a antibiotický efekt. Zub byl uzavřen materiálem Cavit (3M Espe) a pomocí zinkoxid/kalciumsulfátového materiálu, který v krátkodobém časovém horizontu dokáže uzavřít malé přístupové kavity s minimální nebo žádnou netěsností (Krakow a kol., 1977). Pacientka se vrátila o týden později na definitivní endodontické ošetření. V mezidobí těchto dvou návštěv byla pacientka bez bolestí. Poté, co byl zub anestezován a izolován kofferdamem, byl odstraněn provizorní výplňový materiál a přístupová kavita byla upravena tak, aby do všech kořenových kanálků byl zajištěn přímý vstup (obr. 3). Pro tento úkon je vhodné použít bezpečné endodontické brousky, tzv. Battovy vrtáky, které brání nechtěnému odstraňování dentinu na dně dřeňové dutiny. Endodontické ošetření bylo započato pomocí ručních K-flex nástrojů, aby byla stanovena „glide path" (dráha preparace) a zároveň apikálně změřen rozsah apexu, tzv. apical gauging. Pracovní délka byla stanovena pomocí elektronického apexlokátoru. Po stanovení pracovní délky byla endodontická výplachová kanyla s bočním otvorem označena tak, aby zasahovala do kanálku o 2 mm výše, než byla pracovní délka kanálku. Bylo dokázáno, že výplachový prostředek teče pouze 1–1,5 mm za úroveň hrotu bočně perforované jehly (Boutsioukis a kol, 2009). Je důležité neustále přesně vědět, kde se pohybuje hrot výplachové kanyly, jednak pro ujištění, že výplach proniká do apikální třetiny kanálků, a také pro prevenci iatrogenního poškození protlačením tekutiny přes apex. 1% chlornan sodný jsme ohřáli na přibližně 45 °C pomocí vodní lázně. Ukazuje se, že předehřátí hypochloritu sodného zlepšuje jeho schopnost rozpouštět nekrotickou pulpu, a také zvyšuje účinnost proti E. faecalis, který je běžným bakteriálním druhem izolovaným ze zubů s neúspěšným endodontickým ošetřením (Abou Rass a Oglesby, 1981). Výplach kanálků byl opakován po každém nástroji nebo pokud vytékal zakalený. Meziobukální, meziolingvální a distolingvální kanálek byly ošetřeny pomocí rotačních nástrojů Protaper (Dentsply) S1, S2, F1, F2 (apikální průměr 0,25 mm, kónus 08), dle protokolu výrobce. Distobukální kanálek byl dokončen pomocí F3 nástroje (apikální průměr 0,3 mm, kónus 09). Rekapitulace byla prováděna po vytažení každého rotačního nástroje pomocí K-flex nástroje velikosti 10. Po preparaci byly všechny čtyři kanálky propláchnuty fyziologickým roztokem kvůli odstranění hypochloritu sodného a poté zaplaveny 17% EDTA, chelátotvorným činidlem, na jednu minutu. Tato procedura odstraní smear layer a otevře dentinové tubuly pro závěrečný výplach hypochloritem sodným (Crumpton a kol., 2005). Hypochlorit ponecháváme v kanálku před vyzkoušením hlavního gutaperčového čepu. Dynamický manuální výplach pomůže roztoku penetrovat do laterálních a akcesorních kanálků. Všechny kanálky byly vysušeny papírovými čepy pro usnadnění adheze výplňového cementu. Kanálky byly zaplněny zinkoxid eugenolovým cementem Tubli Seal (Sybron Endo/Kerr) a gutaperčovými čepy odpovídajícími velikosti posledního preparačního kořenového nástroje. Je důležité pamatovat na to, že kořenové kanálky jsou často oválné nebo tvaru C, a tak není možné je vyplnit ve třech rozměrech v celé jejich délce pomocí jediného gutaperčového čepu. Z toho důvodu byla výplň u tohoto případu provedena technikou laterální kondenzace za studena pomocí středního až jemného ručního spreaderu a středních až jemných gutaperčových čepů. Přebytek gutaperčových čepů byl odříznut nejméně na úroveň cementosklovinné hranice a přebytečný cement odstraněn kvůli vlivu eugenolu na adhezi kompozitního jádra.

  • Preoperační pohled zubu 36

    Preoperační pohled zubu 36

  • Preoperační periapikální rentgenový snímek

    Preoperační periapikální rentgenový snímek

  • Přístupová kavita

    Přístupová kavita

  • Použití výplachové kanyly s nastavenou pracovní délkou

    Použití výplachové kanyly s nastavenou pracovní délkou

  • Preparace na onlej

    Preparace na onlej

Rekonstrukce
Časy, kdy se všechny endodonticky ošetřené zuby preparovaly na konvenční korunku jsou naštěstí na ústupu. Citát protetika Muller de Vana: „Naším cílem by měla být neustálá snaha o záchranu zbývajícího, spíše než úzkostlivá rekonstrukce ztraceného." Naše pacientka je velmi mladá a zub je strukturálně kompromisní. Studie potvrdily, že ztráta zubních struktur, především dentinu, je faktor, který má větší vliv na snížení odolnosti endodonticky ošetřených zubů vůči okluzálním silám, než změny v biomechanických vlastnostech dentinu (Assif a Gorfil, 1994). Cílem při rekonstrukci zubu u naší pacientky bylo tedy maximální zachování koronárních struktur pro rekonstrukci tvaru, funkce a estetiky. Bezprostředně po endodontickém ošetření byla pro obnovu korunkové části zhotovena onlej z presovaného lithium disilikátu (IPS e.max). Tyto onleje prokazují příznivé výsledky v rekonstrukci endodonticky ošetřených zubů, i když byly zatím provedeny pouze studie s krátkým trváním a s malým počtem případů (Ozyoney a kol., 2013). Preparace zahrnuje snížení okluzální roviny o 2 mm, odstranění veškerých nepodložených sklovinných stěn a vyleštění broušeného povrchu pomocí gumových špiček a vrtáčkem s bílým arkansasem. Ke zhotovení onleje byl vybrán vysoce translucentní ingot A3 pro dosažení estetické integrace zubu a keramiky. Zub byl opatřen provizorní výplní ze světlem tuhnoucího provizorního výplňového materiálu na bázi pryskyřice Clip (VOCO). Před cementováním onleje byl zub 36 izolován pomocí kofferdamu, což by mělo být považováno za nevyhnutelný krok v praxi kvalitní adhezivní stomatologie. Po vyzkoušení byla keramická onlej naleptána 5% kyselinou fluorovodíkovou po dobu 20 sekund, následně 37% kyselinou fosforečnou po dobu 30 sekund, pro odstranění všech zbývajících solí. Na kontaktní plochu byl dále aplikován silan na 60 sekund a následně jemně vysušen vzduchem. Zub byl očištěn pomocí profylaktické pasty bez olejů, sklovina selektivně naleptána 37% kyselinou fosforečnou a po oplachu a osušení byl nanesen samoleptací bond (Scotchbond Universal, 3M Espe).

Publikováno: StomaTeam 1/2018

Zaujala vás ukázka článku?

Celý článek můžete prostudovat v časopisu StomaTeam

Prohlédněte/stáhněte si celý časopis ve formátu PDF ❯
Moderní řešení velmi starého problému
Nirav Dalia, BDS MJDF RCS

Promoval v roce 2012 s vyznamenáním na King’s College London. Věnuje se především adhezivní stomatologii, endodoncii a ortodoncii. 
Pracuje v privátní praxi v Kensington, London. Působí také v Young Membership Committee of the British Academy of Cosmetic Dentistry.

Články na podobné téma:
Moderní řešení velmi starého problému Články
Moderní řešení velmi starého problému

22. 3. 2018 | Endodoncie

Tipy pro úspěšné endodontické a konzervační ošetření

Detail příspěvku

Komplexní endoprotetické ošetření molárů Články
Komplexní endoprotetické ošetření molárů

20. 11. 2018 | Endodoncie

Endodontické ošetření je obvyklý výkon prováděný mnoha zubními lékaři...

Detail příspěvku

Mohlo by vás také zajímat:
Nejste přihlášen/a

přihlásit     registrovat