StomaTeam > Články > Ortodoncie > Multidisciplinární léčba u pacienta se závažnou parodontitidou

Multidisciplinární léčba u pacienta se závažnou parodontitidou

22. 5. 2020 | Dr. Tommaso Castroflorio | Dr. Edoardo Mantovani | Dr. Federica Casasco | Dr. Paola Testa & Dr. Andrea Deregibus; Itálie

Typickým příznakem parodontitidy je zánět související s mikrobiálním osídlením u hostitele, který vede k úbytku kosti a narušení závěsného aparátu zubu. Tvorba biofilmu iniciuje zánět dásní a napomáhá rozkladu tkání.¹ U mnoha parodontologických pacientů se může projevovat patologická migrace zubů, a u nich pak představuje důležitou součást léčby ortodoncie, která stabilizuje zuby a zlepší gingivální zdraví. K poskytnutí správné léčby těmto pacientům je zapotřebí multidisciplinárního přístupu a spolupráce mezi ošetřujícími specialisty.

Ortodontická léčba je doporučována ve všech případech, v nichž může nevyřešená malpozice zubů vést ke ztrátě periodontální opory a zhoršení stavu parodontu, jako například:

Stěsnání zubů (v těchto oblastech dochází ke zvýšené kumulaci plaku² a ve srovnání s oblastmi bez stěsnání se zde nachází zvýšený počet periopatogenních druhů bakterií)
Okluzální trauma
Hluboký skus spojený s přímým kontaktem horních řezáků a periodontálních tkání antagonistů
Patologická migrace zubů (Pathological Tooth Migration = PTM), často spojená se zvýšenou mobilitou

PTM je častou komplikací mírné až závažné parodontitidy a je častou motivací pro to, aby pacienti vyhledali parodontologické ošetření. Výskyt PTM bývá uváděn u 30,03 až 55,80 % parodontologických pacientů. Etiologie PTM se zdá být multifaktoriální. Hlavním faktorem se jeví úbytek alveolární kosti a jsou k dispozici informace založené na důkazech naznačující, že podstatnou roli v etiologii PTM hraje rozklad periodontálních tkání.³ Pozici zubu také ovlivňují okluzální faktory, tlak na měkké tkáně způsobovaný tvářemi, jazykem a rty, a řada orálních zlozvyků.

Zvláště důležitou roli v PTM pravděpodobně hraje i specifická část periodoncia, kterou jsou transseptální vlákna. Ta tvoří propojení od zubu k zubu a předpokládá se, že pomáhají udržovat kontakty mezi zuby v celém zubním oblouku.³ Terapie závažné PTM často zahrnuje ortodontickou léčbu, které předchází nechirurgická a chirurgická parodontologická léčba a následuje protetické ošetření.

Korekci PTM je možno rozdělit do čtyř kategorií:

Extrakce a náhrada migrujících zubů, je-li migrace velmi závažná
Spontánní korekce PTM v raných fázích po parodontologickém ošetření
Omezená nebo podpůrná ortodontická léčba
Konvenční ortodontická léčba³

Co je během ortodontického posunu zubů zásadní, je zajištění dobré dentální hygieny. Aby byl zánět pod kontrolou, měla by se každý měsíc provádět odborná profylaxe a odstraňování plaku. Je-li narušena periodontální opora, mohou i slabé ortodontické síly vést ke srovnání zubů bez iatrogenního poškození: ortodontické síly spolu se zánětem mohou vystupňovat rozklad pojivových tkání.⁴

Další výzvu pro lékaře představuje ortodontický posun zubů v případě výskytu nitrokostních defektů. Několik studií naznačuje, že ortodontický posun zubů po chirurgickém parodontologickém ošetření může mít vliv na morfologii kostních defektů, snížit hloubku chobotů a napomoci hojení pojivových tkání.^5–7 Všech pozitivních změn v opěrném aparátu bylo dosaženo pouze tehdy, pokud byla zajištěna dobrá dentální hygiena.

Protože při ortodontické léčbě mají procedury orální hygieny podstatný vliv na periodontální zdraví, literatura zdůrazňuje spojení mezi zvýšením indexu plaku a zhoršením celkového stavu orálního zdraví u ortodontických pacientů, především jsou-li léčeni pomocí fi xních aparátů.^8–11 Použití snímatelných aparátů může minimalizovat negativní vlivy na periodontální zdraví související s ortodontickou léčbou, protože umožňuje pacientům snáze provádět orální hygienu.¹²

V posledních letech vyhledává ortodontickou léčbu stále větší počet dospělých pacientů a požadují estetické a pohodlné alternativy konvenčních fixních aparátů. Cílem této kazuistiky je vyzdvihnout význam multidisciplinárního ošetření u pacienta s celkovou chronickou závažnou parodontitidou, klasifikovanou jako úroveň 2 (patrný úbytek aproximálního závěsného aparátu ≥ 5 mm u dvou nebo více nesousedících zubů), fáze III a stupeň B.¹

Materiály a metody

49letý pacient přišel na naše oddělení se stížností na krvácení dásní a rozestupování frontálních zubů (obr. 1–5).

Léčba byla zahájena instruktáží správné orální hygieny a motivací spolu s odstraněním zubního kamene a vyhlazením kořenů. Biologický faktor zubů 18, 17, 16, 26, 38 a 48 byl vyhodnocen jako klinicky beznadějný a zuby byly extrahovány (obr. 6). Po etiologické parodontologické léčbě byla provedena řízená regenerace tkání (Guided Tissue Regeneration = GTR) kolem zubů 15, 14, 12, 11, 21, 24 a 25. Osm měsíců po GTR byla realizována ortodontická léčba pomocí systému Invisalign (Align Technology).

Ortodontická diagnóza byla následující (obr. 7, 8):

Skeletální: třída 1, normodivergentní
Dentální: molárová, třída neohodnotitelná; špičáková, třída 1; hluboký skus, zvětšený předkus; mezery mezi zuby a černé trojúhelníky; odchýlená středová linie; PTM u řezáků a špičáku
Obličejová: konvexní profil

Ortodontickými cíli bylo srovnání a stěsnání řezáků, uzavření mezer a úprava středové linie v dolním oblouku, a tedy zlepšení estetické linie úsměvu (obr. 9–13).

Posun byl o 50 % pomalejší, než je obvyklé, aby byly použity jen slabé síly s ohledem na maximální šetrnost k oslabenému závěsnému aparátu zubů. Ke korekci rozestoupených řezáků a zmenšení mezizubních prostor (obr. 14) byla použita první sada 22 alignerů. Pak byla provedena zdokonalovací fáze za použití 11 alignerů, jejímž cílem bylo zlepšit konečné uspořádání zubů a výslednou interkuspidaci. Výměna alignerů byla stanovena na každých 7 dní. Celková doba léčby byla 15 měsíců (obr. 15–21).

V rozsahu od zubu 14 po zub 24 a od zubu 33 po zub 43 byl použit bondovaný retainer (obr. 22, 23). Na konci protetického ošetření budou ke stabilizaci zubů použity dva retainery Vivera (Align Technology). Každé tři měsíce byla prováděna parodontologická podpůrná léčba, která pomáhala zachovat zdraví periodontálních tkání.

Fotografická dokumentace počátečního stavu před parodontologickým ošetřením
Fotografická dokumentace počátečního stavu před parodontologickým ošetřením
Fotografická dokumentace počátečního stavu před parodontologickým ošetřením
Fotografická dokumentace počátečního stavu před parodontologickým ošetřením
Fotografická dokumentace počátečního stavu před parodontologickým ošetřením
RTG snímky celých úst: 60% úbytek kosti (vertikálně i horizontálně)
Počáteční ortopantomografie a teleradiografie
Počáteční ortopantomografie a teleradiografie
Rozestoupení řezáků a aproximálních prostor
Rozestoupení řezáků a aproximálních prostor
Rozestoupení řezáků a aproximálních prostor
Rozestoupení řezáků a aproximálních prostor
Rozestoupení řezáků a aproximálních prostor
RTG snímky celých úst na konci první sady alignerů
Závěrečné záznamy ortodontické léčby
Závěrečné záznamy ortodontické léčby
Závěrečné záznamy ortodontické léčby
Závěrečné záznamy ortodontické léčby
Závěrečné záznamy ortodontické léčby
Závěrečné záznamy ortodontické léčby
Závěrečné záznamy ortodontické léčby
V rozsahu od zubu 14 po zub 24 a od zubu 33 po zub 43 byl použit bondovaný retainer
V rozsahu od zubu 14 po zub 24 a od zubu 33 po zub 43 byl použit bondovaný retainer
Situace na počátku a konci léčby
Situace na počátku a konci léčby

Závěr

Význam multidisciplinárního přístupu založeného na komunikaci a spolupráci mezi specialisty je obrovský, zejména chceme-li dosáhnout nejlepších možných výsledků u dospělých ortodontických pacientů s úbytkem kosti: pro poskytnutí kompletního ošetření je nutná znalost nejen oboru parodontologie a ortodoncie, ale také záchovné stomatologie a protetiky. Realizaci celkového managementu pacienta a zajištění stability okluze umožní následné implantologické ošetření.

Buďte v obraze

Chcete mít pravidelný přehled o nových článcích na tomto webu, akcích a dalších novinkách? Přihlaste se k odběru newsletteru.

Odesláním souhlasíte s našimi zásadami zpracování osobních údajů.

Informace o autorech: zobrazit skrýt

Multidisciplinární léčba u pacienta se závažnou parodontitidou

Dr. Tommaso Castroflorio

je docentem na katedře chirurgických věd Stomatologické fakulty Univerzity v Turíně v Itálii.

Dr. Edoardo Mantovani | Dr. Federica Casasco | Dr. Paola Testa & Dr. Andrea Deregibus; Itálie

Použitá literatura: zobrazit skrýt

References

Tonetti MS, Greenwell H, Kornman KS. Staging and grading of periodontitis: framework and proposal of a new classification and case definition. J Periodontol. 2018 Jun;89 Suppl 1:S159–S172.
Buckley LA. The relationships between malocclusion, gingival inflammation, plaque and calculus. J Periodontol. 1981 Jan;52(1):35–40.
Brunsvold MA. Pathologic tooth migration. J Periodontol. 2005 Jun;76(6):859–66.
Wennström JL, Stokland BL, Nyman S, Thilander B. Periodontal tissue response to orthodontic movement of teeth with infrabony pockets. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1993 Apr;103(4):313–9.
Corrente G, Abundo R, Re S, Cardaropoli D, Cardaropoli G. Orthodontic movement into infrabony defects in patients with advanced periodontal disease: a clinical and radiological study. Journal of Periodontology. 2003;74(8):1104–9. doi: 10.1902/ jop.2003.74.8.1104.
Cardaropoli D, Re S, Corrente G, Abundo R. Intrusion of migrated incisors with infrabony defects in adult periodontal patients. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 2001;120(6):671–7. doi: 0.1067/mod.2001.119385.
Melsen B, Agerbæk N, Erikson J, Terp S. New attachment through periodontal treatment and orthodontic intrusion. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 1988;94(2):104–16. doi: 10.1016/0889-5406(88)90358-7.
Kaygisiz E, Uzuner FD, Yuksel S, Taner L, Culhao lu R, Sezgin Y, Ate C. Effects of self-ligating and conventional brackets on halitosis and periodontal conditions. The Angle Orthodontist. 2014. ePub ahead of print.
Akgun OM, Altug H, Karacay S, Guven Polat G, Duyan S, Bedir O. Effect of 2 elastomeric ligatures on microbial flora and periodontal status in orthodontic patients. The American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopaedics. 2014;145(5):667–71.
Boke F, Gazioglu C, Akkaya S, Akkaya M. Relationship between orthodontic treatment and gingival health: A retrospective study. European Journal of Dentistry. 2014;8(3):373–80.
Al-Anezi SA. Dental plaque associated with self- ligating brackets during the initial phase of ortho- dontic treatment: A 3-month preliminary study. Journal of Orthodontic Sciences. 2014;3(1):7–11.
Rossini G, Parrini S, Castroflorio T, Deregibus A, Debernardi CL. Periodontal health during clear aligners treatment: a systematic review. Eur J Orthod. 2015 Oct;37(5):539–43.