Moderní ortodoncie pro nespolupracující pacienty / „SARA® Concept“

Sagitální ortodontické vady představují nedílnou součást ortodontické léčby. Jejich význam lze demonstrovat i na vývoji řady funkčních aparátů od roku 1877, kdy Kingsley představil první aparát tohoto typu. Milník ve vývoji fixních mezičelistních aparátů pak představuje více než 110 let starý aparát Emila Herbsta, průkopníka v oblasti fixní funkční ortodoncie (obr. 1).

Nový aparát SARA^® (obr. 2) je vyvinut na základě koncepce progresivního „bite jumping“ postupu (Sabbagh 1995).^15–17 Tato koncepce se liší od koncepce funkčního aparátu prof. Herbsta z roku 1905 v následujících bodech:

• Signifikantně účinnější metoda „krok za krokem“, kdy se dolní čelist posouvá v několika malých krocích (xy) namísto jednoho velkého posunu (v jediné fázi)
• Aparát SARA^® Spring je možné použít časově i nákladově efektivním způsobem, protože jej lze přímo připevnit k fixnímu aparátu bez složitých přípravných nebo laboratorních prací (na rozdíl od pájených nebo litých kotevních prvků u Herbstova aparátu)
• Léčbu malokluze II. třídy a rovnání zubů je možné provádět současně místo po jednotlivých fázích, a tímto způsobem dosažená detailní interkuspidace přispívá k větší stabilitě výsledku léčby

Indikace:
1.    Distookluze / II. třída (jednostranně/oboustranně)
2.    Vyhnutí se ortognátní chirurgii a extrakcím
3.    Mezializace molárů v dolní čelisti / uzavření mezer (při agenezi druhých premolárů)
4.    Dekomprese při onemocněních TMK / repozice kondylu
5.    Léčba spánkové apnoe

SARA^® Concept (Sabbagh Advanced Repositioning Appliance) je účinný a zjednodušený postup léčby pro stabilitu výsledku terapie a řešení problémů u problematických případů.

Tři základní pilíře tohoto konceptu jsou (obr. 3):
1. SARA^® – Spring – „Sabbagh Advanced Repositioning Appliance“
2. SARA^® First pro indikovanou časnou léčbu
3. SARA^® Splint dlaha pro účinnou retenci mezičelistního vztahu

1. SARA^® Spring – „Sabbagh Advanced Repositioning Appliance“

Hlavní indikací aparátu SARA^® Spring je, jak již bylo uvedeno, léčba distookluze/malokluze II. třídy, která probíhá po malých krocích až do dosažení vztahu I. třídy. Následuje přehnaná korekce do pozice hrana na hranu trvající 8–10 týdnů (obr. 4). V případě III. třídy obvykle není přílišná korekce nutná.

Jednostranná korekce II. třídy
Jednostranné použití pružin Jasper Jumper nebo podobných flexibilních pružin může, vlivem jejich vertikálně působících sil, způsobit sklon okluzní roviny a laterálně otevřený skus. Na rozdíl od nich, většinově horizontálně působící síly u aparátu SARA^® umožňují korekci i u jednostranných případů II. třídy (obr. 5) s minimem nežádoucích vedlejších vlivů. Jednostranný aparát SARA^® se instaluje bez jakékoli přídavné aktivace. Jen v případě zpomalené reakce mohou být zapotřebí aktivační distanční kroužky (obr. 6) nebo turbo pružiny. Doporučuje se naddimenzovat korekci posunuté středové linie o 1–2 mm.

Ve vzácných případech může dojít k výskytu mírně otevřeného skusu, ale tento stav obvykle vymizí sám nebo po použití elastických tahů s vertikální složkou.

Současné studie zaměřené na histologická, morfologická a tomografická vyšetření (MRI) ukazují na jedinečnost temporomandibulárního kloubu: Nejenže má mimořádně aktivní chrupavku z avaskulárních vláken s vysokou proliferační schopností,^{9, 10} ale je také v určitých mezích schopen remodelace a adaptace, a to i u dospělých pacientů (obr. 7, 8). Kromě toho je prokázáno, že progresivní posun umožňuje podstatně větší skeletální efekt a adaptaci.^{8, 10, 18, 23, 28} Současně také vede ke snížení zátěže a rizika zlomení ortodontického aparátu.

Vyhnutí se ortognátní chirurgii a extrakcím
Výše uvedená zjištění otevřela možnost léčby hraniční distookluze u dospělých pacientů s předkusem až 5 mm^{18, 19} bez ortognátní chirurgické korekce.^{19, 23} Je však nezbytné striktní dodržování principů progresivního „bite jumping“.

Proto již klasické omezení použití této terapie pouze na pacienty v růstu neplatí, ačkoli je-li to možné, léčba by měla být zahájena v době pubertálního růstového spurtu / po prořezání druhých molárů.

Management ageneze premolárů / uzavření mezery
Není-li za účelem náhrady chybějícího dolního premoláru indikováno protetické nebo implantologické řešení, lze dosáhnout dostatečné mezializace molárů pomocí aparátu SARA^® Spring coby kotevního prvku (namísto TAD). Stabilizuje pozici dolních špičáků a řezáků, aby nedošlo k jejich distálnímu posunu vlivem sil působících při uzavírání mezery (obr. 9).

Je důležité zajistit, aby kanyly umístěné na dolních molárech nebyly fixované horizontálně, jak je obvyklé, ale aby jejich meziální část směřovala gingiválně a zabránilo se tak během uzavírání mezery tendenci molárů k meziálnímu sklonu (především u techniky zámků se slotem .018'') (obr. 9).

Dále je třeba rozhodnout, zda bude zapotřebí stabilizovat druhý horní molár, který je nyní v důsledku mezializace dolních molárů bez antagonisty, do doby prořezání třetího dolního moláru pomocí retaineru nebo zda je vhodné jej extrahovat a umožnit třetímu hornímu moláru prořezat se na jeho místě.

Dekomprese TMK / léčba onemocnění TMK
V některých případech je možností léčby distookluze / II. třídy také dekompresní terapie temporomandibulárních kloubů. Zejména je-li dolní čelist v nucené dorzální pozici (obr. 10) u malokluzí II/2 nebo II/1 třídy s úzkou horní čelistí, posun dolní čelisti vpřed do ortognátní pozice často současně zajistí frontální repozici kondylu do kloubní jamky, a to významně pozitivně přispívá k léčbě kraniomandibulární dysfunkce (porucha TMK) a také k léčbě obstruktivní spánkové apnoe.

2. SARA^® First

Léčbu fixními funkčními aparáty (SARA^®, Herbst, SUS atd.) je vhodné zahájit během období pubertálního růstového spurtu / po prořezání druhých molárů. Je-li však indikována časná ortodontická léčba distookluze, představuje SARA^® First (obr. 11) účinnou fixní alternativu snímatelných funkčních ortodontických aparátů (bionátor, aktivátor atd.) zejména tehdy, je-li indikována z důvodu nespolupráce, dýchání ústy, alergií atd.

S ohledem na problematické kotvení a dobou trvání léčby by se měla časná léčba fixními funkčními aparáty provádět pouze ve výjimečných případech.

3. SARA^® Splint (dlaha)

Aparáty „Sabbagh Advanced Retention Appliance“jsou modifikované vakuově formované retainery používané ke stabilizaci mezičelistních vztahů. Dlahy SARA^® Splint (obr. 12) je možné používat ke stabilizaci výsledku léčby sagitálních anomálií. Nabízí výhody jako větší pohodlí při nošení, a tedy lepší přijetí ze strany pacienta, stejně jako možnost delší doby nošení a trojrozměrnou stabilizaci pozice zubů. Dlahy SARA^® Splint je možné používat současně s pozicionérem pro zbytkové korekce (dokončování léčby). Nedochází k narušení dýchání a uvolňování retenčního aparátu ve spánku. Jednoduchá výroba v laboratoři ordinace navíc umožňuje udržení ekonomické efektivity.

Dlahy SARA^® Splint dokážou stabilizovat výsledky u jednostranných a oboustranných případů II. třídy (obr. 13, 14) a případů III. třídy. Metodu použití dlahy SARA^® Splint, která byla poprvé publikována v roce 2012,³ lze také použít k aktivní léčbě v podobě nákusných alignerů pro středně progresivní funkční úpravu skusu.²⁹ V roce 2016 začala tuto metodu používat společnost Invisalign ^© pro léčbu případů II. třídy v období růstu pomocí aparátu Precision Wings ^©.

Při výrobě dlah SARA^® se připevní čtyři rovnostranné trojúhelníčky (křidélka SARA^®) s délkou strany 7 mm ze 3 mm silné fólie na pozicionéry z etylenu a vinylacetátu (obr. 15).

U případů II. třídy se trojúhelníčky v dolní čelisti připevní dentálním adhezivem zhruba v úrovni druhého premoláru, v horní čelisti pak zhruba v úrovni prvního moláru (obr. 16). U případů III. třídy se trojúhelníčky připevňují v dolní čelisti zhruba v úrovni prvního moláru a v horní čelisti zhruba v úrovni druhého premoláru (obr. 14).

Aby se zlepšilo spojení mezi trojúhelníčky a vakuově formovanou fólií, nanáší se na trojúhelníčky štětečkem prostředek na podporu adheze a vazebný prostředek.

Potom se pružná fólie z polypropylenu pro vakuové formování o tloušťce 1 mm tepelně vytvaruje na modelu. Hotové dlahy je možné vyleštit.

Ve vzácných případech se zvýšeným rizikem recidivy mohou zajistit celodenní retenci (24 hodin, 7 dní v týdnu) fixní zarážky SARA^® Stop (obr. 17). Tyto kompozitní zarážky je možné konstruovat jako pasivní, protruzní či ve sklonu vůči prvnímu moláru; zhotovené přímo intraorálně nebo ještě lépe v artikulátoru.

•    Nasazení
Na rozdíl od intermaxilárních elastických tahů tvoří tento aparát systém sil, které vytváří tlakové síly ve směru růstu lebky obličeje (osa y).

SARA^® je univerzální, fixní, teleskopický aparát (pro pravou a levou stranu) s vyměnitelnými vnějšími pružinami (se silou 3 N a 4 N), který umožňuje léčbu bez extrakcí nebo chirurgie.

Díky univerzální velikosti není nutné intraorální měření (jako u některých aparátů s různými velikostmi). Krátká konstrukce aparátu nejen zjednodušuje manipulaci, ale také redukuje dráždění měkkých tkání. Kromě toho již nejsou druhé horní moláry aparátem překryty a lze jej snadno zavést a ligovat (obr. 18).

Aparát se zavádí v horní čelisti do headgearové kanyly z meziální strany a zajistí se pomocí ligatury, poté se předem sestavený adaptér v dolní čelisti našroubuje na ocelový oblouk distálně od zámku na špičáku (uzavřenou stranou nahoru) a bez nutnosti deformace oblouku (obr. 19).

V dolní čelisti by měl být použit ocelový oblouk o rozměrech 0,017 × 0,025 " (pro velikost slotu 0,018) nebo 0,019 × 0,025 " (pro velikost slotu 0,022) a na distálním konci se musí ostře ohnout.

Pevný elastický řetízek nasazený přes všechny dolní zámky by měl zvyšovat míru kotvení a minimalizovat tak protruzi řezáků nebo tvorbu mezer distálně.

TPO (transpalatinální oblouk) je možné použít tehdy, není-li nutná výrazná distalizace horních distálních zubů a hlavní účinek aparátu SARA^® má být v dolní čelisti. Je-li indikována distalizace (např. u třídy II/1 se stěsnanými a protrudovanými horními řezáky / špičáky), je vhodné se vzdát TPO a neohýbat horní ocelový oblouk distálně.

•    Aktivace
Je vhodné nejprve nasadit aparát na jedné straně (vpravo nebo vlevo). Při další návštěvě (po zhruba třech až čtyřech týdnech) je pak možné nasadit druhý aparát SARA^® Spring na druhou stranu. Tento postup je pro pacienta pohodlnější a umožňuje také lepší a rychlejší přivyknutí.

Ve většině případů je pro léčbu dostatečná předem nastavená síla aparátu SARA^® (zhruba 3 N). Pokud je však kvůli zpomalené reakci nezbytná aktivace, provádí se standardně pomocí dodaných distančních kroužků (1 mm a/nebo 2 mm) (obr. 20). V závislosti na požadavcích je možné na vodicí tyčky připevnit pomocí Weingartových kleští jeden nebo více kroužků (obr. 6).

V souladu s koncepcí fixních funkčních aparátů by se měla aktivace provádět až po druhé návštěvě jednou měsíčně pomocí 1–2mm distančního kroužku. Pro úpravu posunu středové linie je také možná jednostranná aktivace.

U dospělých pacientů je možné po jednom nebo dvou měsících nahradit 3 N pružinu za pružinu 4 N (turbo pružina).

•    Kontraindikace
velká protruze nebo stěsnané dolní řezáky
nedostatečná ústní hygiena
degenerativní onemocnění temporomandibulárního kloubu

•    Vedlejší účinky / speciální funkce
Nepohodlí
Pro pohodlí pacienta je vhodné nenasazovat aparát SARA^® při první návštěvě na obou stranách. Měl by se nasadit nejprve na jedné straně, např. na straně, kde je vada větší.

Po zhruba 3–4 týdnech je možné připevnit druhostranný aparát SARA^®, přičemž případy jednostranné II. třídy vyžadují obvykle pouze jeden aparát SARA^®.

Protruze
Protruze dolních řezáků je hlavním vedlejším účinkem všech aparátů pro léčbu II. třídy. Aby se tento vedlejší účinek minimalizoval, doporučuje se používat pevný elastický řetízek přes všechny dolní zámky a distálně zahnout ocelový oblouk velkého průměru. Kromě toho je lepší u řezáků používat zámky s lingvální torzí korunek (např. MBT).

Jako alternativu k litým nebo pájeným kotevním prvkům (analogických k aparátu Herbst^®) je možné použít TAD a připojit k zámkům v dolní čelisti nebo k ocelovému drátu (nepřímé kotvení). To napomůže a zvýší stávající úroveň kotvení na zubech (obr. 21) za účelem minimalizace dentoalveolárních vedlejších účinků, jako je protruze dolních řezáků. Zda tento postup nějak podstatně zvyšuje skeletální účinky je předmětem dalších výzkumů.

•    Management délky / extrakční případy
Ve vzácných případech může být univerzální velikost SARA^® příliš dlouhá. Obvykle tehdy, chybí-li premoláry (např. z důvodu ageneze nebo extrakce). V takovém případě se jednoduše přenese fixace adaptéru z distální strany zámku na špičáku před tento zámek (obr. 22). Dráždění měkkých tkání způsobované touto frontální pozici není uváděno.

Je-li naopak univerzální velikost SARA^® příliš krátká, např. v případě nadměrně velkých premolárů nebo velkého rozsahu otevírání úst (hypermobilita kondylu), může se alternativně provést fixace v dolní čelisti mezi prvním a druhým premolárem (obr. 23).

•    Dlouhodobá stabilita
Posun dolní čelisti pomocí fixních funkčních aparátů je do značné míry stabilní,^{1, 4, 5, 8, 9} čímž dochází k podstatnému zvětšení úhlu SNB. Horní čelist po léčbě částečně dohání svůj zpomalený růst. To vede ke zvětšení úhlu SNA. Mírná retruze dolních řezáků vede ke zvětšení překusu a předkusu. Aby se zabránilo tendenci k recidivě, doporučuje se během korekce předimenzovat na super I. třídu / pozici hrana na hranu (obr. 4), používat k retenci dlahu SARA^® Splint jako noční chránič po dobu jednoho roku a připevnit také fixní retainer na řezáky.

•    Shrnutí
Fixní funkční aparáty nevyžadující spolupráci pacienta umožňují dostatečnou harmonizaci celého kraniomandibulárního systému bez extrakcí či ortognátní chirurgie. Díky účinnosti progresivního fixního funkčního aparátu a vylepšené technice retence lze dosáhnout stabilních výsledků léčby za kratší dobu a s menší námahou a bez recidivy.