Léčba závažného frontálního otevřeného skusu pomocí průhledných alignerů Ordoline a mezičelistních elastických tahů III. třídy bez skeletálního kotvení

Průhledné alignery postupně získaly v léčbě frontálního otevřeného skusu specifické postavení (D’Antò et al., 2025) a již nejsou považovány pouze za estetickou alternativu fixních aparátů. Díky celookluzálnímu krytí vytvářejí efekt nákusného bloku: tuhý materiál aligneru vložený mezi okluzní plochy postranních zubů omezuje další erupci molárů a premolárů. V kombinaci s vhodnými attachmenty, nákusnými valy v laterálním úseku a řízeným stagingem lze alignery naprogramovat tak, aby současně vyvolávaly intruzi laterálních úseků a relativní extruzi frontálních zubů. Výsledkem je příznivá rotace mandibuly proti směru hodinových ručiček a uzavření skusu. Mezičelistní elastické tahy se často přidávají za účelem zlepšení dosazení aligneru ve vertikálním směru, kontroly sagitálních vztahů a korekce přetrvávajících asymetrií.

Nedávná mapující přehledová studie (scoping review) potvrdila účinnost průhledných alignerů při uzavírání frontálního otevřeného skusu u dospělých pacientů. Hlavními mechanismy korekce jsou intruze molárů a extruze řezáků, přičemž dosažené výsledky jsou srovnatelné s výsledky historicky popsanými u protokolů využívajících fixní aparáty a skeletální kotvení (Olteanu et al., 2025).

Video 1: Projekt aligneru Ordoline 

Ne každý otevřený skus však předvídatelně reaguje na intruzní síly kotvené pouze o zuby. Pokud požadovaný rozsah intruze laterálního úseku přesahuje možnosti, které lze spolehlivě dosáhnout reciproční mechanikou kotvenou o zuby, používají se dočasná kotevní zařízení (temporary anchorage devices, TAD), jež mění systém z recipročního kotvení na kotvení absolutní. Systematické přehledy a metaanalýzy prokázaly, že intruze molárů s využitím TAD zajišťuje významnější a předvídatelnější vertikální kontrolu než konvenční mechanika a při uzavírání otevřeného skusu přináší příznivé skeletální i dentální změny (Burgos-Lancero et al., 2025). Za tímto účelem jsou TAD stále častěji začleňována přímo do léčebných protokolů s průhlednými alignery (Iodice et al., 2026). Rozhodnutí, zda se spolehnout pouze na alignery, použít skeletální kotvení již od počátku léčby nebo je doplnit později při nedostatečné počáteční odpovědi, je proto pro léčbu frontálního otevřeného skusu zásadní – zejména u atypických případů nebo při opakované ortodontické léčbě, jako v kazuistice popsané níže.

Kazuistika

Diagnóza

Čtyřiadvacetiletý pacient již v období dospívání absolvoval kompletní ortodontickou léčbu fixním aparátem, jejíž součástí byly extrakce čtyř premolárů (14, 24, 34 a 44). V minulosti rovněž podstoupil logopedickou terapii. Při vstupním vyšetření byl způsob polykání vyhodnocen jako správný, čímž byla vyloučena aktivní interpozice jazyka při polykání jako příčina recidivy. Hlavním požadavkem pacienta byla korekce vertikálně otevřeného skusu. Svůj obličejový profil plně akceptoval a předem odmítal jakýkoli výkon, který by měnil vzhled obličeje nebo profil.

Klinické a radiologické vyšetření odhalilo následující problémy: závažný frontální otevřený skus při hyperdivergentním skeletálním typu s vestibulárně skloněnými dolními řezáky; částečně retinované a meziálně skloněné zuby 38 a 48; stav po extrakcích zubů 14, 24, 34 a 44; deviaci dolní dentální střední čáry doleva a stěsnání v obou zubních obloucích.

Terapeutické alternativy

Vzhledem k závažnosti skeletální diskrepance a ke skutečnosti, že šlo o opakovanou ortodontickou léčbu, bylo jako ideální řešení stanoveno ortodonticko-chirurgické řešení.

Jako alternativa druhé volby – vhodná v případě, že je pacient se svým obličejovým profilem spokojen a nechce podstoupit chirurgický zákrok – byla navržena léčba průhlednými alignery využívajícími vlastní efekt nákusného bloku, bez okamžitého použití skeletálního kotvení. Strategie spočívala v počátečním pokusu o korekci pomocí alignerů a nákusných valů v laterálním úseku s možností doplnit TAD v pozdější fázi pouze tehdy, pokud by biomechanická odpověď nebyla dostatečná.

Extrakce všech čtyř třetích molárů (18, 28, 38 a 48) byla v obou léčebných variantách považována za nezbytnou podmínku.

Video 2: Druhý krok léčby aligner 

Zvolený léčebný plán

Pacient se rozhodl pro nechirurgickou variantu. Zvolený léčebný plán zahrnoval extrakci zubů 18, 28, 38 a 48; léčbu průhlednými alignery naprogramovanými pro intruzi laterálních úseků a extruzi frontálních zubů a použití mezičelistních elastických tahů k posílení vertikální a sagitální kontroly.

Aktivní léčba trvala celkem jeden rok a osm měsíců. Proběhla ve třech po sobě následujících sériích po 24, 15 a 12 alignerech, tedy celkem s 51 alignery. Každý aligner pacient nosil deset dní a poté jej vyměnil za následující. Ve druhé a třetí sérii alignerů, tedy během fází refinementu, byly zařazeny mezičelistní elastické tahy III. třídy, jejichž cílem bylo konsolidovat okluzní výsledek a korigovat přetrvávající odchylku dentální střední čáry. Po ukončení aktivní léčby byla zahájena retence pomocí Essixových retenčních dlah s lingválními hroty, které brání přetrvávající interpozici jazyka, a nákusnými valy v laterálním úseku. Ty chrání nově dosažené vertikální vztahy v průběhu stabilizace adaptace měkkých tkání a neuromuskulárního systému.

Plánované pohyby zubů v jednotlivých fázích léčby alignery

Pacient byl léčen alignery Ordoline (UAB Ordoline, Vilnius, Litva). Biomechanická strategie byla rozdělena do tří po sobě následujících sérií alignerů a v jejich průběhu postupně zpřesňována. Každá fáze navazovala na vertikální, transverzální a rotační korekce zahájené ve fázi předchozí.

Fáze 1 (24 alignerů)
•    Transverzální expanze horního zubního oblouku.
•    Intruze laterálních úseků v horním i dolním zubním oblouku.
•    Nákusné valy na dolních molárech za účelem uvolnění okluze a kontroly vertikálního rozměru od počátku léčby.
•    Aproximální redukce skloviny (interproximal reduction, IPR) v úseku 35–45 ke korekci stěsnání v dolním zubním oblouku.

Fáze 2 (15 alignerů)
•    Zachování nákusných valů.
•    Pokračování intruze laterálních úseků a expanze horního zubního oblouku.
•    Mezičelistní elastické tahy III. třídy, nošené na pravé straně celodenně a na levé straně pouze v noci, za účelem asymetrické korekce přetrvávající deviace dolní dentální střední čáry.

Fáze 3 (12 alignerů)
•    Finální úpravy.

Výsledky léčby

Po dokončení aktivní léčby bylo dosaženo následujících výsledků: korekce transverzálních okluzních vztahů a odstranění stěsnání v obou zubních obloucích; korekce frontálního otevřeného skusu; anteriorní rotace mandibuly proti směru hodinových ručiček s významným zmenšením úhlu SN–GoGn; zmenšení sklonu dolních řezáků a korekce deviace dolní dentální střední čáry.

Tyto nálezy odpovídají výše popsané plánované biomechanické strategii. Intruze laterálních úseků, podpořená asymetrickými elastickými tahy III. třídy a elastickými tahy napomáhajícími dosazení alignerů ve finální fázi, vedla prostřednictvím autorotace mandibuly ke skutečnému zlepšení vertikálního skeletálního typu. Současně došlo k příznivým dentoalveolárním a transverzálním změnám. Uzavření otevřeného skusu tedy nebylo dosaženo pouze extruzí řezáků.

• 

  Obr. 1: Frontální extraorální fotografie před léčbou.

• 

  Obr. 2: Boční extraorální fotografie před léčbou.

• 

  Obr. 3: Intraorální fotografie před léčbou.

• 

  Obr. 4: Ortopantomogram před léčbou.

• 

  Obr. 5: Boční telerentgenový snímek lebky před léčbou.

• 

  Obr. 6: Frontální extraorální fotografie po léčbě.

• 

  Obr. 7: Boční extraorální fotografie po léčbě.

• 

  Obr. 8: Intraorální fotografie po léčbě.

• 

  Obr. 9: Ortopantomogram po léčbě.

• 

  Obr. 10: Boční telerentgenový snímek lebky po léčbě.

Diskuse

Frontální otevřený skus u hyperdivergentního dospělého pacienta je typickým příkladem „hraniční“ malokluze, u níž existuje více legitimních léčebných postupů. Volba závisí na závažnosti diskrepance, prioritách pacienta a specifických zkušenostech ošetřujícího lékaře. Na jednom konci spektra stojí ortognátní chirurgie, která zůstává biomechanicky nejpřímějším a z hlediska skeletu nejstabilnějším způsobem korekce závažné vertikální a sagitální diskrepance. To platí zejména při výrazném zvětšení úhlu mandibulární roviny a gonionového úhlu nebo tehdy, je-li otevřený skus spojen s nepoměrně prodlouženou dolní třetinou obličeje, kterou si pacient přeje změnit (Lavrin a Lawrence, 2026). Na opačném konci se nachází ortodontická kamufláž, při níž lékař akceptuje stávající skeletální typ – často proto, že pacient je se svým profilem spokojen nebo chirurgickou léčbu odmítá z osobních, finančních či psychologických důvodů – a okluzní korekce dosahuje kompenzačními dentoalveolárními pohyby.

Při kamuflážní léčbě je třeba individuálně rozhodnout také o tom, zda je skeletální kotvení nezbytné, nebo pouze volitelné. Skeletální kotvení se stává prakticky nezbytným, jestliže rozsah požadované skutečné absolutní intruze molárů přesahuje možnosti spolehlivě dosažitelné reciproční mechanikou kotvenou o zuby. Typicky jde o závažnější, dlouhodobě přetrvávající otevřený skus, pacienty s oslabenou parodontální oporou, u nichž je nežádoucí reciproční extruze kotevních jednotek, nebo o situace, kdy nelze očekávat dostatečnou spolupráci při nošení mezičelistních elastických tahů. Naproti tomu čistě alignerový postup bez primárního použití TAD představuje rozumnou a důkazy podloženou první volbu tehdy, pokud se požadovaná intruze pohybuje v rozsahu dosažitelném pomocí optimalizovaných attachmentů, přesných nákusných ramp a kontinuálních lehkých sil a lze-li od pacienta očekávat spolupráci při používání doplňkových elastických tahů. Předložená kazuistika, v níž byl závažný otevřený skus uzavřen pouze pomocí efektu nákusného bloku alignerů v kombinaci s mezičelistními elastickými tahy, dokládá, že i dospělí pacienti s výrazně hyperdivergentním skeletálním typem mohou na tento méně invazivní protokol adekvátně reagovat. Výsledek je v souladu s nedávno publikovanými výsledky kamuflážní léčby závažného frontálního otevřeného skusu pomocí alignerů i se systematickými důkazy o účinnosti alignerů při korekci otevřeného skusu u dospělých (Olteanu et al., 2025).

Je důležité zdůraznit rozhodnutí skeletální kotvení odložit, nikoli je zcela vyloučit. Specifickou výhodou současných alignerových systémů, mezi něž patří Ordoline, je možnost virtuálního plánování léčby na základě CBCT. Ještě před definitivním stanovením stagingu tak může lékař posoudit biologické hranice, v jejichž rámci lze bezpečně požadovat intruzi laterálních úseků a extruzi frontálních zubů – tedy dostupný alveolární kostní obal a limity vyplývající ze vzájemné blízkosti kořenů při plánovaných pohybech zubů. Stejná CBCT analýza poskytuje také zásadní transverzální posouzení skeletální báze maxily. Lékař díky ní může určit, zda lze stávající transverzální diskrepanci korigovat pouze dentoalveolární expanzí pomocí alignerů, nebo zda je k dosažení stabilní skeletálně podmíněné expanze vhodné společně s alignerovou léčbou naplánovat použití patrového expandéru s podporou minišroubů (MASPE nebo MARPE). Toto rozlišení je důležité zejména u dospělých pacientů (Kapetanović et al., 2021). Pokud se požadované pohyby nacházejí v těchto biologických mezích, lze čistě alignerovou strategii zvolit s přiměřeně vysokou pravděpodobností úspěchu.

Pokud kontrolní vyšetření v průběhu korekce otevřeného skusu ukáže, že biomechanického cíle není dosahováno, nebo jestliže simulace založená na CBCT již od počátku naznačuje, že požadovaná expanze překračuje biologické možnosti mechaniky kotvené o zuby, umožňuje tentýž alignerový systém začlenit skeletální kotvení do probíhající léčby, aniž by bylo nutné již používaný aparát vyřadit. Tato hybridní, postupná koncepce byla nedávno podrobně popsána, včetně mechanické konstrukce modulárních systémů propojujících minišrouby s pláštěm aligneru (Iodice et al., 2026). Tento přístup podporuje také širší odborná literatura zabývající se korekcí otevřeného skusu za pomoci TAD. Potvrzuje biomechanický přínos skeletálního kotvení a současně doporučuje vyhradit je pro případy, v nichž je skutečně indikováno, namísto jeho rutinního použití (Burgos-Lancero et al., 2025; Marinelli et al., 2025).

Video 3: Dokončovací fáze léčby aligner

Závěry

Tato kazuistika dokládá, že závažný frontální otevřený skus u hyperdivergentního dospělého pacienta lze úspěšně léčit průhlednými alignery s využitím mechaniky intruze laterálních úseků a extruze frontálních zubů. Pokud pacient akceptuje svůj stávající obličejový profil a odmítá chirurgickou léčbu, může tento postup představovat alternativu k ortognátní chirurgii. Za nezbytné předpoklady u obdobných případů opakované ortodontické léčby je třeba považovat předchozí potvrzení správného způsobu polykání a extrakci třetích molárů. Volba mezi ortodonticko-chirurgickým řešením a kamuflážní léčbou musí být vždy individuální a musí zohlednit závažnost skeletální diskrepance, priority pacienta i jeho ochotu podstoupit chirurgický výkon. Pokud není nutná skeletální expanze, představuje v rámci kamuflážní léčby racionální a minimálně invazivní strategii postupný přístup: nejprve se pokusit o léčbu samotnými alignery, řídit se přitom posouzením biologických limitů pohybu zubů pomocí CBCT a skeletální kotvení vyhradit pro případy, v nichž se počáteční biomechanická odpověď ukáže jako nedostatečná.