Akcelerovaná léčba u pacientů s anomáliemi II. třídy

Je úžasné pozorovat, jak stále více dospělých vyhledává ortodontickou terapii. Se zvyšující se konkurencí na trhu práce a v souvislosti s různými sociálními aktivitami, kupříkladu velkým množstvím příspěvků a selfie na sociálních sítích, se lidé více soustředí na své úsměvy a chtějí vypadat co nejlépe. Nedávno společnost Kelton Global provedla v USA celostátní průzkum estetiky úsměvu, při kterém bylo zjištěno, že lidé s rovnými zuby jsou častěji zváni na první rande (pravděpodobnost 57 %). Harris Poll v dalším národním průzkumu odhalil, že téměř každý pátý dospělý připisuje svým rovným zubům povýšení či kariérní postup. Tyto studie dokazují, že staré rčení „putting your money where your mouth is“, může mít mnohem větší dopad než jen na zdraví ústní dutiny – konkrétně i na společenský život. Investice do zdravého úsměvu může vést i ke kariérnímu postupu. Tento rostoucí segment pacientů představuje velkou výzvu.

Kromě klinické výzvy je ošetření dospělých spojeno s jejich vysokým, někdy i nerealistickým očekáváním. Zaneprázdnění dospělí jsou často vzdělaní a mají silnou osobnost. Mnoho z nich v poslední době znovu vstoupilo na trh práce nebo usiluje o povýšení. Mohou plánovat svatbu nebo se právě rozvedli a chtějí znovu objevit sami sebe. Vzpomínám si na některé ze svých nejlepších zkušeností a nejzajímavějších výsledků, kterých jsem dosáhla při práci na těchto náročných pacientech.

Anomálie II. třídy u dospělých, kteří se rozhodli pro léčbu pomocí Invisalign, se zcela jistě řadí mezi klinicky náročné případy. Akceleraci ortodontické léčby jsem začala používat i proto, že kromě různých dalších požadavků, je pro pacienty stěžejní otázka: „A jak dlouho že to bude trvat?“ Odpovídám jim, že vyrovnání předních zubů netrvá dlouho. Co vyžaduje čas a na čem je založena ortodontická specializace, je korekce jejich skusu. Co kdybychom však mohli upravit skus a vyrovnat zuby za polovinu „běžného“ času?

Jistotu ve stanovení výrazně kratších termínů dokončení terapie jsem postupně získala mj. pomocí samostatně aplikovaným MOP (mikroosteoperforace), HFV (vysokofrekvenční vibrační aparát) (obojí od firmy Propel Orthodontics) nebo kombinací obojího. Je však nutné mít na paměti, že v předpokládané době léčby musíme zohlednit i spolupráci pacientů. Avšak právě spolupráce pacientů je dalším důvodem, proč jsem si tyto dvě akcelerační možnosti léčby oblíbila. Dodržování předepsaného ortodontického režimu je u pacientů s fóliovými aparáty extrémně důležité, zejména u pacientů s II. třídou.

Naštěstí moji nejvíce netrpěliví pacienti patří k těm nejlépe spolupracujícím. Od začátku jsou velmi motivovaní dohledným koncem léčby a „syndrom vyhoření“ ohledně přístupu k léčbě se u nich nedostavuje. V mé praxi tyto případy bezpochyby přinášejí nejvyšší výnosy přepočteno na počet návštěv i přes další náklady na přídavné aparáty.

Léčba skeletální II. třídy u dospělého typicky zahrnuje chirurgii či ortodontickou kamufláž. V rámci kamufláže většinou extrahujeme první horní premoláry, často i kombinujeme extrakce prvních horních premolárů a prvních či druhých dolních premolárů. Extrakce jako takové samy přináší prediktabilní formu akcelerace léčby díky regionálnímu akceleračnímu fenoménu (RAP) (Kantarci et al 2016).

Díky RAP efektu je možné dosáhnout pozoruhodné rychlosti při uzavírání extrakčních mezer nebo při zařazení bukálně eruptovaného špičáku do zubního oblouku. Odložení extrakcí až po dokončení nivelizace a vyrovnání zubů je úspěšný způsob, jak plně využít jejich potenciál. U pacientů s II. třídou, kde je nutná distalizace v horním zubním oblouku, nám však extrakce premolárů nepomohou přiblížit se žádoucímu vztahu molárů v I. třídě. Od dr. Sama Dahera jsem se naučila hodně o korekci II. třídy pomocí průhledných alignerů: před lety mi ukázal, že ½ hrbolku (≤ 4 mm) lze korigovat pomocí alignerů bez extrakce, zatímco pokud je II. třída ¾ hrbolku nebo více (> 4 mm), měla bych zvážit extrakci nebo chirurgickou korekci.

Pak jsem zjistila, jak efektivně lze provést mikroosteoperforace (MOP) pomocí Propel's Excellerator násadce. Tyto násadce umožňují přesně zacílit efekt RAP na určité místo a dovolují mi jej nastartovat podle potřeby. To, co mám na MOP nejraději, je, že nyní nemusím vždy extrahovat a v mnoha případech se dokonce mohu vyhnout operaci (Raptis 2017). Pokud zkombinuji MOP a alignery, mohu opravdu docílit reálné distalizace.

Pokud mají pacienti třetí moláry, bude třeba je extrahovat. A když už navštíví orálního chirurga kvůli extrakci osmiček, mohou současně rychle, pohodlně a snadno podstoupit MOP. Klinické testy prokázaly, že MOP zvyšují markery remodelace kostí a urychlují pohyb zubů o více než 60 % (Alikhani et al 2013). Běžně spolu s pacientem posílám orálnímu chirurgovi i sterilní hrot s mým původním ručním násadcem Excellerator RT – především u případů extrakce, jako u pacientky v kazuistice 1.

Já sama však dávám přednost a téměř výlučně používám motorizovaný násadec Excellerator PT, abych byla schopna snadno poskytnout rychlejší MOP ošetření trvající pouze několik minut.

• 

  Počáteční stav.

• 

  Počáteční stav.

• 

  Konečné rentgenogramy.

• 

  Konečný stav.

• 

  Kazuistika 1.

• 

  Počáteční stav.

• 

  Počáteční RTG.

• 

  Vyhodnocení počátečního telerentgenu.

• 

  Průběžná dokumentace.

• 

  Konečný RTG.

• 

  Konečná fotodokumentace.

• 

  Kazuistika 2.

Různí pacienti mohou vyžadovat různý přístup. Měla jsem obrovské úspěchy s léčbou otevřeného skusu pomocí Invisalign a vysokofrekvenčních vibrací aparátu Propel. Vyzkoušela jsem i jiná zařízení, ale preferuji pětiminutový VPro, mj. na základě mojí vlastní ochoty tolerovat v podstatě jakýkoliv zákrok trvající maximálně 5 minut, zatímco 20 minut se zdá být nekonečných. Nenutím tedy své pacienty podstupovat něco, co bych nebyla ochotna absolvovat já sama.

Byla jsem si vědoma, že u pacientky v kazuistice 2 bude rozhodující perfektní dosazení alignerů (Shipley 2016) a jakékoli nepohodlí by mohlo vést ke špatné spolupráci. Pětiminutový denní program VPro je v případě této pacientky nezbytný, stejně jako v dalších případech se středními nebo značnými naplánovanými pohyby. Navíc v souvislosti s implantátem zavedeným jeden měsíc před ortodontickou léčbou, na kterém není abutment nebo finální rekonstrukce, lze anabolické vlastnosti vysokofrekvenčních vibrací při absenci jakékoli ortodontické síly využít ke zlepšení kostní denzity (Aikhani et al 2012, 2017, 2018).

Kazuistika 1: II. třída, 2. oddělení

Pacientkou je žena, 27 let, s II. třídou téměř o celou šířku hrbolku. Špičáky vlevo jsou o celý hrbolek ve II. třídě (obr. 1a). Všechny třetí moláry jsou přítomny (obr. 1b). Pacientka vyjádřila přání: „Chci srovnat zuby a upravit skus.“

Pro posun dolní čelisti vpřed by byla nutná operace, ale pacientka je se svým profilem spokojená a ani nepotřebuje předsunutí dolní čelisti, protože nemá problémy s dýchacími cestami. Tuto II. třídu lze distalizovat o šířku celého hrbolku kombinací MOP a alignerů.

Zde je návod, jak plánuji Invisalign Clincheck pro korekci II. třídy: dříve jsem používala na moláry vertikální attach­menty, ale laterálně často vznikal otevřený skus. Jak jsem distalizovala a expandovala, moláry se někdy začaly sklánět.

Abych zajistila dobrou interkuspidaci v laterálních úsecích po ukončení léčby, plánuji nyní horizontální attachmenty na stoličkách a vždy vyrovnávám Speeovu křivku. Co mám ráda na pacientech s II. třídou, 2. oddělením a cílenými MOP je to, že využívám síly vznikající při distalizaci pro dosažení protruze a torze frontálních zubů, takže ve skutečnosti řeším více věcí najednou.

Byly provedeny dvoje MOP na maxile – meziálně v interradikulárním prostoru druhého moláru a kolem druhého moláru. MOP nebyly vyžadovány distálně od druhého moláru kvůli extrakcím. Díky MOP moje clinchecky fungují podle plánu, dokonce i ve zrychleném pětidenním intervalu výměny alignerů s velkými pohyby. Tento případ dospělé pacientky s II. třídou má skvělý výsledek (obr. 1c, d, tabulka 1) za 9 měsíců, bez extrakcí premolárů a uzávěru mezer.

Kazuistika 2: II. třída s otevřeným skusem a nedávno zavedeným dentálním implantátem

Pacientkou je žena, 64 let, s otevřeným skusem, extrahovaným zubem 46 a zavedeným implantátem (obr. 2a, b). Pacientka vyjádřila přání: „Ráda bych si nechala srovnat zuby, protože kvůli stěsnání je opravdu složité je udržet čisté a nedávno jsem si nechala zavést zubní implantát“.

Chrup pacientky vykazoval v molárech II. třídu vpravo o celou šířku hrbolku a vlevo o půl šířky hrbolku a II. třídu ve špičácích, se zúženým horním zubním obloukem, stěsnáním v dolním zubním oblouku a otevřeným skusem. Úhel mandibulární linie 51 °, Wits 8 mm a ANB 9 ° (obr. 2c). S ohledem na situaci, navíc zahrnující implantát, by mnoho lékařů zvažovalo, zda pacientku léčit bez chirurgie. Léčebný plán s fixním aparátem by musel být velmi sofistikovaný a byl by velmi náročný jak pro mě, tak pro pacientku. Ovšem s alignery lze snadno naprogramovat, že v určitém místě, nebo do určitého místa zubního oblouku, např. kolem implantátu, nemá být žádný pohyb.

S již zavedeným implantátem představovalo řešení všech komplexních problémů u této pacientky rozhodně výzvu. Za 5 měsíců od začátku léčby však vidíme významný pokrok při uzavírání otevřeného skusu (obr. 2d). Horní moláry byly intrudovány, horní řezáky extrudovány pomocí IPR a relativní extruze, dolní řezáky inklinovaly vestibulárně o šest stupňů a došlo k autorotaci dolní čelisti proti směru hodinových ručiček. Dolní molár se navíc mírně posunul vpřed a úhel mandibulární linie se zlepšil o dva stupně. Kostní denzita kolem implantátu vypadá dobře.

Tento složitý případ byl vyřešen alignery s frekvencí výměny 7 dnů a vysokofrekvenčním VPro za 11 měsíců a 9 návštěv (obr. 2e, f, tabulka 2). Typicky by takový případ vyžadoval léčbu minimálně 18 měsíců a operaci. Pacientka je nadšená a šťastná, že může jíst, usmívat se a udržovat si zuby čisté. Uvedla, že na tento den čekala mnoho let a nemůže uvěřit, že během léčby necítila téměř žádné nepohodlí. Přisuzuje to mj. používání aparátu VPro, který využívá i během retenční fáze (Aikhani et al 2017, 2018, MacFarlane 2017) a pro podporu pokračující oseointegrace jejího zubního implantátu (Aikhani et al. 2012, 2017, 2018).

Poznámka: Excelerátor je první a jediné zařízení schválené americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) pro mikroosteooperace v ortodontických a dentálních operačních zákrocích. Propel Orthodontics uvedl na trh řadu VPro, první a jediný vysokofrekvenční generátor vibrací.

Informace o autorech: zobrazit skrýt

Bella Shen Garnett, DMD, MMSc

Absolventka Stanfordské univerzity, Harvardské školy zubního lékařství (USA). Je ortodontistkou a členkou Angle’s Society. Vede dvě soukromé praxe v San Francisku a je poskytovatelem Invisalign na úrovni Diamond Plus. Přednáší pro Align Technology a Propel.