Vyšetření pacienta s onemocněním temporomandibulárního kloubu

Pacientka, 56 let, s bolestí preaurikulárně vpravo trvající téměř rok. OPG s patrnými změnami (projasnění) v oblasti kloubního výběžku.  Rozsah tumoru na CT (snímek vpravo) histologicky verifikován jako osteosarkom.

Jistě, onkologické onemocnění v oblasti hlavy vede ke zvýšené pozornosti, nicméně ke zvýšené pozornosti by mělo vést jakékoli onkologické onemocnění v těle pacienta.

Nádor se může objevit přímo v temporomandibulárním kloubu (jako primární nádory), ale také se může do oblasti TMK šířit z okolí (sekundární nádory) nebo formou metastazování. 

Nádory TMK nejčastěji vyvolávají omezené otvírání úst (ovlivňují hybnost kloubu), mohou způsobovat bolest. Tímto se neliší od klinických projevů nejčastějších onemocnění TMK, což znesnadňuje jejich včasnou diagnostiku. 

Sekundární nádory se v oblasti TMK objevují u rozsáhlých lézí hlavy a krku, kdy se nádor šíří do oblasti žvýkacích svalů a struktur temporomandibulárního kloubu. Pokud se takový pacient objeví v kloubní poradně, pak je nutná znalost právě probíhajícího onkologického onemocnění. Znalost, zda je pacient po operaci, nebo v přípravě na operační zákrok. V jaké fázi onkologické terapie se právě nachází. Pokud je pacient již v péči onkologa, maxilofaciálního chirurga, pak pochopitelně léčbu kompletně řídí uvedené odbornosti. Pokud je pacient po onkologické terapii, pak je v případě bolesti, omezené hybnosti, otoku v oblasti TMK, vždy vhodné provést magnetickou rezonanci. Paušálně prováděný rentgenový snímek je pouze orientačním zobrazením! V případě nejasností nálezu, podezření na recidivu, je vhodné delegovat pacienta na pracoviště, které onkologické postižení řešilo.

Není vhodné podceňovat pacientovu bolest, zejména pokud pacient současně poukazuje na změny v dutině ústní (přítomnost zduření, ulcerací). Nádorová bolest může být díky trojklannému nervu přenášena i do oblasti preaurikulární a svádět k přehlédnutí skutečné příčiny bolesti. U každého pacienta, který je odeslán na vyšetření TMK, by mělo být provedeno standardní vyšetření dutiny ústní.

Nezapomínejme také na metastatické procesy. Byť postihují dolní čelist jen velmi vzácně, tvoří 1 % všech mandibulárních malignit. Nejčastější lokalitou metastatických procesů je oblast molárů a premolárů, metastázy kloubního výběžku se vyskytují asi u 5,7 % všech metastáz dolní čelisti. Příčinou může být řídká hematopoetická červená kostní dřeň (ve srovnání s ostatními částmi dolní čelisti), omezené prokrvení a oddělené krevní zásobení (a. temporalis superficialis, a. maxilaris) od zbytku dolní čelisti. Nejčastějším šířením metastatických procesů do oblasti TMK je hematogenní šíření, přičemž dominujícím typem metastazujícího nádoru je adenokarcinom (u žen prsu, u mužů prostaty). Standardním vyšetřením přítomnosti metastatického procesu je MRI. Metastatické procesy jsou extrémně vzácné v oblasti TMK, autor článku se setkal se 6 případy. Nicméně ve všech případech se jednalo o pacienty u kterých se onkologické onemocnění nebralo na zřetel a pacienti opakovaně podstupovali fyzioterapii, bez zlepšení stavu. Jednalo se o pacienty s bolestivým omezením otevření úst, nebo nebolestivým omezením otevření úst. Právě u pacientů, kteří prodělali onkologickou terapii (byť vzdálenou oblasti TMK nebo i oblasti hlavy a krku, byť vzdálenou v čase) nezapomínejme na možnost recidivy onemocnění, metastatického procesu. Pokud standardní metody terapie selhávají, je vždy na místě otázka proč. A tím pádem také indikace ke zhotovení MRI. 

Pacient, 53 let, s omezenou hybností čelistí (10 mm). Bolest neudával. Rentgenový snímek bez zjevného nálezu. Vzhledem k nejasné příčině omezené hybnosti a onkologické anamnéze (pacient byl v léčbě pro karcinom prostaty) byla indikovaná magnetická rezonance. Ta prokázala tumorosní lézi v oblasti m. pterygoideus lateralis – histologicky později verifikováno jako metastatický proces adenokarcinomu prostaty, se kterým se pacient léčil.

Závěrem:

• nepodceňujme onkologickou anamnézu u pacientů s bolestí nebo omezenou hybností čelisti
• pokud jsou diagnostické pochybnosti, vždy je indikovaná MRI
• pokud selhává obvyklá terapie TMK, netrvejme na jejím opakování. Zabývejme se otázkou, proč selhává. 

0dd. čelistní chirurgie, Stomatologická klinika, 1. LFUK a VFN Praha
www.tmjacademy.cz