StomaTeam, s.r.o. - Váš průvodce dentálním světem

menuCZK0 
StomaTeam > Články > Obecná stomatologie > Propedeutika ústnej, čeľustnej a tvárovej chirurgie / Kapitola X.: Anestézia – 1. časť

Propedeutika ústnej, čeľustnej a tvárovej chirurgie / Kapitola X.: Anestézia – 1. časť

MUDr. Peter Kizek, PhD., MHA | MUDr. Jozef Minčík, PhD. | MUDr. Vladimíra Schwartzová, PhD., MHA | MUDr. Ján Kučera, PhD. | MUDr. Bohuslav Novák, PhD.

Vážení čtenáři, připravili jsme pro vás tři ukázky z nové knihy Propodeutika ústnej, čeľustnej a tvárovej chirurgie, která tematicky navazuje na předchozí dvě knižní publikace: Propedeutika – terapeutické zubné lekárstvo a Propedeutika – protetické zubné lekárstvo a čeľustná ortopédia. Bližší informace o těchto publikacích a možnost objednat si je naleznete na www.stomateam.cz.

Mnoho ochorení v dutine ústnej a hornom aerodigestívnom trakte býva bolestivých. Bolestivé sú aj inštrumentálne zákroky v tejto oblasti. Pacienti od modernej medicíny očakávajú nielen precízne diagnostické a terapeutické výkony, ale aj komfort a bezbolestnosť pri týchto výkonoch. Anestézia (z gréčtiny an- „bez" a aisthesis „cítenie, vnímanie") je definovaná ako strata schopnosti pociťovať všetky vnemy v mieste jej pôsobenia. Objav anestézie patrí medzi najdôležitejšie objavy v histórii medicíny i celého ľudstva. Umožnila zmierniť utrpenie pacientov a dala podklad k rozvoju obrovského množstva terapeutických i diagnostických postupov. Podľa rozsahu a mechanizmu účinku ju rozdeľujeme na celkovú anestéziu a lokálnu anestéziu.
 
Kapitola X.: 1. Celková anestézia
Celková anestézia je liekmi navodený stav riadeného bezvedomia, spojená so zníženým vnímaním bolesti, potlačením alebo vymiznutím ochranných reflexov organizmu. Umožňuje vykonať diagnostické a terapeutické zákroky, ktoré by inak boli veľmi bolestivé, alebo ich povaha nedovoľuje, aby bol pacient pri vedomí. Vykonávanie celkovej anestézie je kompetenciou anesteziológa. Na základe predoperačného vyšetrenia sa zvolí rozsah a typ anestézie, ako aj spôsob predoperačnej prípravy pacienta. Počas celkovej anestézie, i po jej ukončení, musí byť pacient monitorovaný. Väčšina výkonov je spojená s nutnosťou zabezpečenia dýchacích ciest. V orofaciálnej oblasti je to najčastejšie entoracheálna intubácia ústami (orotracheálna) alebo nosom (nazotracheálna). Výhodná je najmä nazotracheálna intubácia, pretože chirurg má voľné pracovné pole. Zabezpečenie dýchacích ciest laryngeálnou maskou, alebo inými supraglotickými pomôckami, je obmedzené. Pri rozsiahlych resekčných výkonoch alebo tam, kde hrozí pooperačný opuch dýchacích ciest, volíme zabezpečenie dýchacích ciest tracheostómiou. K vykonaniu v celkovej anestézii sú indikované:

  • úrazy mäkkých a tvrdých tkanív väčšieho rozsahu
  • onkochirurgické a rekonštrukčné výkony v orofaciálnej oblasti
  • ortognátna chirurgia
  • chirurgia temporomandibulárneho kĺbu
  • chirurgia veľkých slinných žliaz
  • rozsiahle zápaly
  • ošetrenie pacientov neschopných spolupráce vplyvom somatickej alebo duševnej poruchy
  • rozsiahle diagnostické výkony v orofaryngu (biopsia, panendoskopia)
  • Propedeutika ústnej, čeľustnej a tvárovej chirurgie / Kapitola X.: Anestézia – 1. časť
  • Rozličné balenia lokálnych anestetík

    Rozličné balenia lokálnych anestetík

  • Striekačky k aplikácii injekčnej anestézie

    Striekačky k aplikácii injekčnej anestézie

  • Poloha a sklon ihly pri terminálnej supraperiostálnej anestézii

    Poloha a sklon ihly pri terminálnej supraperiostálnej anestézii

  • Poloha hrotu ihly pri depozícii anestetika

    Poloha hrotu ihly pri depozícii anestetika

  • Poloha hrotu ihly vo vzťahu k zubom

    Poloha hrotu ihly vo vzťahu k zubom

  • Inštrumentárium k podávaniu intraligamentárnej anestézie

    Inštrumentárium k podávaniu intraligamentárnej anestézie

  • Miesto depozície anestetika pri intraligamentárnej anestézii

    Miesto depozície anestetika pri intraligamentárnej anestézii

Kapitola X.: 2. Lokálna anestézia
Lokálna anestézia je definovaná ako strata citlivosti ohraničenej oblasti organizmu, bez ovplyvnenia stavu vedomia. V porovnaní s celkovou anestéziou nezasahuje tak intenzívne do regulačných mechanizmov organizmu, menej narúša imunitnú odpoveď, neobmedzuje dýchanie, umožňuje kontakt a spoluprácu s pacientom. Lokálnu anestéziu je možné navodiť pôsobením rozličných fyzikálnych podnetov alebo chemických zlúčenín.

Fyzikálna anestézia sa navodzuje pôsobením mechanických, termických alebo elektrických stimulov. Mechanicky, tlakom na nervové zakončenia cez kožu alebo sliznicu, dosiahneme zníženie schopnosti vnímania bolesti. Tento spôsob znecitlivenia samostatne nie je veľmi efektívny, ale s úspechom ho používame ako doplnok k iným metódam. Napríklad znecitlivenie miesta vpichu injekčnej ihly, ktorý potom nie je tak bolestivý. Pôsobenie chladu (refrigeračná anestézia) na ohraničenú oblasť organizmu zníži senzitivitu nervových zakončení. Zároveň zníži perfúziu a metabolizmus v mieste pôsobenia, čím obmedzí tvorbu toxických metabolitov. V orofaciálnej oblasti sa refrigeračná anestézia nevyužíva, pôsobenie ľadu je však efektívnou analgetickou a antiedémovou liečbou po chirurgických zákrokoch. Lokálne pôsobenie elektrického prúdu (elektroanestézia) dokáže tiež znížiť schopnosť nervových štruktúr viesť vzruchy. Osobitnou formou anestézie a analgézie je akupunktúra.

Chemická anestézia je spôsob dočasnej blokády vedenia vzruchov nervovými štruktúrami, ktorý je navodený pôsobením chemických zlúčenín nazývaných anestetiká. Látok schopných anestetického účinku bolo popísaných niekoľko stoviek. Pre klinické využitie sú však vhodné iba tie, ktoré spĺňajú nasledujúce kritériá:

  • reverzibilný a časovo prediktabilný účinok
  • vhodná aplikačná forma
  • dobrý prienik tkanivami
  • nízka lokálna i systémová toxicita
  • chemická stabilita molekuly
  • malý alergénny potenciál
  • priaznivé výrobné náklady

 
2.1 Lokálne anestetiká
Predstavujú heterogénnu skupinu chemických zlúčenín. Miestom pôsobenia je membrána nervových buniek, kde z vnútornej strany blokujú sodíkové kanály. Tým bránia vzniku a šíreniu akčného potenciálu a vedeniu vzruchu týmito bunkami. V nižších koncentráciách ovplyvňujú iba senzitívne neuróny, vo vyšších koncentráciách aj motorické a vegetatívne neuróny. Lieky, používané pre lokálnu anestéziu v orofaciálnej oblasti, sa skladajú z vlastného lokálneho anestetika, vazokonstrikčných prísad a pomocných látok.

Lokálne anestetiká
Sú liposolubilné, slabo zásadité látky, ktorých molekula sa skladá z troch základných častí – lipofilná časť, spojovací reťazec a hydrofilná časť. Pre zlepšenie rozpustnosti vo vode sú transformované vo forme hydrochloridov. Podľa typu väzby v spojovacom reťazci ich rozdeľujeme na látky esterového a amidového typu. Do skupiny lokálnych anestetík patria aj látky z iných skupín (chinolíny, bis-acetamidy), ktoré sa však v klinickej praxi zatiaľ nevyužívajú.

Vazokonstričné prísady
Zlepšujú vlastnosti lokálnych anestetík. Navodením lokalizovanej vazokonstrikcie, spomaľujú odplavovanie anestetika, prehlbujú jeho účinok a redukujú krvácanie pri výkone. Ako vazokonstrikčná prísada sa najčastejšie využíva adrenalín, čo je prirodzený katecholamín, ktorý je veľmi potentný. Je však potreba opatrnosti pri jeho podávaní u pacientov s artériovou hypertenziou, ischemickou chorobou srdca, dysrytmiou, epilepsiou, dekompenzovaným diabetom, glaukómom a u vegetatívne labilných pacientov. Klinicky sa využívajú riedenia 1 : 50 000 – 1 : 200 000. Menej často sa ako vazokostrikčné prísady využívajú noradrenalín a vazopresín (a jeho syntetické analógy), ktoré sú menej účinné, navyše sú prísne kontraindikované v gravidite. Z klinickej praxe sa vytratil korbadrín, pre riziko edému štítnej žľazy. Jeho pravotočivý izomér levonordefrín je niekoľkonásobne slabší ako adrenalín. U pacientov s rizikovým zdravotným profilom sú k dispozícii lokálne anestetiká bez vazokostrikčných prísad.

Pomocné látky
Napomáhajú spracovaniu, uskladneniu a manipulácii s lokálnymi anestetikami. Ako vehikulum sa využíva destilovaná voda, izotonický roztok chloridu sodného, alebo Ringerov roztok. Konzervačné látky, najmä zo skupiny parabénov, sú často zdrojom alergénneho potenciálu, preto sa ich praktické využitie redukuje na minimum. Stabilizátory vazokonstrikčnej prísady, najmä metabisulfit sodný, bránia jej oxidácii, a výrazne tak predlžujú dobu použiteľnosti. Ako antimikrobiálna prísada sa pridáva tymol. U lokálnych anestetík, učených pre aplikáciu na sliznicu, sa môžu pridávať rozličné chuťové korigens.

2.1.1 Lokálne anestetiká esterového typu
Do skupiny lokálnych anestetík esterového typu patria deriváty kyseliny benzoovej (kokaín), kyseliny paraaminobenzoovej (prokaín, chlórprokaín, tetrakaín, benzokaín) a kyseliny metabenzoovej (metabutetamín). Sú chemicky staršou skupinou lokálnych anestetík, ktoré sa z klinickej praxe vytrácajú. Esterová väzba sa účinne hydrolyzuje v krvnej plazme pôsobením pseudocholínesterázy. Následkom toho je pomerne krátka účinnosť, ale aj nízka toxicita. Nevýhodou je vysoký alergénny potenciál, spôsobený kyselinou paraaminobenzoovou (a jej derivátmi – parabénmi), ktorá vzniká ako medziprodukt metabolizmu. Aktuálne nie je na Slovensku registrované žiadne lokálne anestetikum esterového typu pre aplikáciu v orofaciálnej oblasti. Prehľad prípravkov uvádzame iba z didaktických dôvodov.

Kokaín
Je extraktom z listov kríka Erythroxylon coca. Jeho objav a introdukcia do klinickej praxe bol základom pre rozvoj metód lokálneho znecitlivenia. V orofaciálnej oblasti ho po prvýkrát použili americkí chirurgovia Halsted a Hall, ktorí v roku 1884 popísali zvodovú anestéziu mandibulárneho nervu. Kokaín sa tak stal najvyužívanejším lokálnym anestetikom až do doby objavenia syntetických molekúl. Ako jediné lokálne anestetikum má schopnosť navodiť lokalizovanú i systémovú vazokonstrikciu. Klinicky sa využíval v 4–10% koncentrácii.

Prokaín
Je prvé synteticky pripravené lokálne anestetikum esterového typu, ktoré bolo do klinickej praxe uvedené ako NOVOCAIN začiatkom dvadsiateho storočia. Je charakteristickým predstaviteľom esterovej skupiny lokálnych anestetík. Pri systémovom podaní má aj spazmolytické, vazodilatačné a slabé analgetické vlastnosti. Pre vysoký výskyt alergií sa od jeho podávania upúšťa. Využíva sa ako referenčné anestetikum pre porovnávanie účinnosti ostatných molekúl. V klinickej praxi sa využíval v 1–2% koncentrácii.

Benzokaín
Vo svojej molekule neobsahuje hydrofilnú skupinu, a preto je vo vode nerozpustný. Nie je teda možné ho využiť v injekčnej forme. Využíva sa ako slizničná anestézia.

Tetrakaín
Najúčinnejšie, ale aj najtoxickejšie lokálne anestetikum esterového typu. Používa sa zväčša na topickú anestéziu. V oftalmológii sa využíva ako samostatná molekula. Pre ORL je k dispozícii v zmesi s inými lokálnymi anestetikami – TAC (tetrakaín-adrenalín-kokaín) alebo LAT (lidokaín-adrenalín-tetrakaín).
 
2.1.2 Lokálne anestetiká amidového typu
Sú deriváty anilínu (acetanilidy), ktoré boli syntetizované v polovici dvadsiateho storočia ako alternatíva k alergizujúcim lokálnym anestetikám esterového typu. Metabolizované sú v pečeni N-dealkyláciou a hydrolýzou za účasti cytochrómu P450. U pacientov s ochoreniami pečene je preto vyššie riziko toxickej reakcie. V porovnaní s estermi majú nízky alergénny potenciál a vyššiu stabilitu molekuly.

Lidokaín
Historicky prvé syntetizované amidové anestetikum. Aj v súčasnosti patrí medzi najviac používané lokálne anestetiká pre orofaciálnu oblasť. Jeho toxicita je asi 2× vyššia ako u prokaínu, avšak výskyt alergických reakcií je menej ako 0,1 %. Okrem anestetického účinku pôsobí aj vazodilatačne, čo skracuje trvanie účinku anestézie. Je preto výhodné kombinovať ho s vazokonstrikčnou prísadou. V minulosti sa hojne využíval aj ako antiarytmikum triedy Ib, dnes už iba ako alternatíva k novším molekulám. Popisované sú aj jeho antiepileptické a antimigrenické účinky. Využíva sa ako injekčná anestézia v koncetrácii 1–4% a slizničná anestézia v koncentrácii 5–10%. Cez kožu nepreniká. Maximálna jednotlivá dávka je 4 mg/kg.
LIDOCAIN 2% (Egis) 2 ml amp.
XYLESTESIN-A 2% s adrenalínom 1:80 000 (3M ESPE)
LIDOCAIN 10% spray (Egis)

Trimekaín
Lokálne anestetikum, ktoré bolo uvedené do klinickej praxe v bývalom Československu. Molekulárne i vlastnosťami je veľmi podobný lidokaínu, preto majú aj rovnaké klinické využitie i dávkovanie. V dôsledku chemickej podobnosti sa prejavuje skrížená alergická reakcia s lidokaínom. Maximálna dávka je 4,4 mg/kg.
MESOCAIN 1% (Zentiva) 10 ml amp.

Bupivakaín
Je lokálne anestetikum s protrahovaným účinkom. Okrem blokády sodíkového kanála ovplyvňuje aj draslíkový a vápnikový kanál, čo zvyšuje jeho kardiotoxicitu. Je preto nutné vyvarovať sa intravaskulárnej instilácii bupivakaínu pre riziko ťažkých porúch srdcového rytmu. Niektoré periférne nervové blokády bupivakaínom môžu pretrvávať aj viac ako 12 hodín. Pre svoj predĺžený účinok sa s úspechom používa aj na tíšenie bolesti vo včasnej pooperačnej fáze. Maximálna dávka je 1 mg/kg.
MARCAINE 0,5% 20 ml amp. (AstraZeneca)
MARCAINE 0,5% s adrenalínom 1 : 200 000
20 ml amp. (AstraZeneca)

Mepivakaín
Vo svete je tretím najčastejšie používaným lokálnym anestetikom v orofaciálnej oblasti. Chemickou štruktúrou je podobný bupivakaínu. Má rýchly nástup účinku, strednú dobu pôsobenia a je asi dvakrát účinnejší ako lidokaín. V orga­nizme je dobre tolerovaný, nie je lokálne dráždivý a alergie sa vyskytujú raritne. Vyrába sa bez prímesí parabénov a metabisulfitu. Je preto obzvlášť vhodný u pacientov s rizikovým profilom. Maximálna dávka je 4 mg/kg.
MEPIVASTESIN 3% (3M ESPE)
SCANDONEST 3% (SEPTODONT)
SCANDONEST 2% s levonordefrínom 1:20 000 (SEPTODONT)

Artikaín
Je veľmi potentné lokálne anestetikum unikátnej chemickej štruktúry. Je derivátom kyseliny tiofénkarbónovej, ktorý je zväčša klasifikovaný v skupine amidov. Vo svojej molekule však obsahuje okrem amidovej aj esterovú väzbu. Jeho metabolizmus v organizme sa uskutočňuje kombináciou pôsobenia plazmatických psedocholínesteráz a hepatálnych mikrozomálnych enzýmov. Parabény, ktoré sú medziproduktom metabolizmu esterov, pri metabolickej konverzii artikaínu nevznikajú. Býva preto radený aj do samostatnej skupiny amidoesterov. V orofaciálnej oblasti je najpoužívanejším lokálnym anestetikom. Má rýchly nástup účinku, strednú dobu pôsobenia, minimum nežiadúcich účinkov a nízky alergénny potenciál. Maximálna dávka u detí je 5 mg/kg, u dospelých 7 mg/kg.
SUPRACAIN 4% s adrenalínom 1 : 200 000 (Zentiva)
UBISTESIN 4% s adrenalínom 1 : 200 000 (3M ESPE)
UBISTESIN FORTE 4% s adrenalínom 1 : 100 000 (3M ESPE)
 
2.2 Techniky podávania lokálnej anestézie
Spôsoby a techniky podávania lokálnej anestézie v orofaciálnej oblasti sú detailne prepracované. Každá cieľová oblasť môže byť znecitlivená rozličnými spôsobmi. Vhodný spôsob podania, ako aj typ a množstvo lokálneho anestetika, zvolí lekár u každého pacienta individuálne. Podľa miesta podania a rozsahu pôsobenia delíme lokálnu anestéziu v orofaciálnej oblasti na terminálnu, zvodovú a kmeňovú.

2.2.1 Terminálna anestézia
Miestom účinku sú terminálne nervové zakončenia a receptory bezprostredne v oblasti operačného poľa:

a/ Povrchová (topická) anestézia je spôsob, pri ktorom sa lokálne anestetikum aplikuje bezprostredne na povrch kože alebo sliznice. K povrchovej anestézii sa hodia prípravky vo forme gélov, sprejov alebo mastí. Cez neporušené tkanivá preniká do hĺbky niekoľko milimetrov. Koncentrácia účinnej látky musí byť vyššia ako u injekčných anestetík. Nástup účinku je rýchly, efekt je ale pomerne plytký. Nevýhodou je rýchle, nekontrolovateľné vstrebávanie látky tkanivami a ťažko odhadnuteľná dávka. To môže viesť k riziku intoxikácie pacienta. Hodí sa k znecitliveniu sliznice alebo kože pred vpichom injekčnej ihly (najmä u detských pacientov), či pred drobnými diagnostickými alebo terapeutickými výkonmi.

b/Infiltračná (supraperiostálna) anestézia patrí medzi často využívané spôsoby v orofaciálnej oblasti. K jej podávaniu je nutné injekčné inštrumentárium. Zvyčajne sa používa jednorazová injekčná striekačka a ihla. V prípade lokálnych anestetík, balených v karpuliach, sa používa špecializovaná kovová striekačka pre opakované použitie alebo anestetická pištoľ. Najvhodnejšia je 25G ihla (priemer 0,5 mm) v dĺžke 20–25 mm. Supraperiostálnu anestéziu využívame v lokalizáciách, kde je lamela kompaktnej kosti dostatočne tenká, aby umožnila efektívnu difúziu lokálneho anestetika. V čeľusti sa hodí pre extrakcie zubov v celom rozsahu. Určitá obozretnosť je potrebná v oblasti druhého premolára a prvého molára. Ich korene môžu byť v mieste crista infrazygomatica kryté hrubšou vrstvou kosti, ktorá obmedzí prienik anestetika do oblasti apexov. V oblasti sánky využívame supraperiostálnu anestéziu iba vo frontálnom úseku. V distálnych úsekoch hrúbka lamely kompaktnej kosti neumožňuje dosiahnutie efektívnej anestézie. Pri podaní infiltračnej anestézie retrahujeme peru a líce zrkadielkom alebo prstami. Vpich ihly vedieme vestibulárne, v prechodnej riase, pod 45° uhlom, smerom do oblasti apexov. Dbáme na to, aby bol hrot ihly smerovaný ku kosti otvorom (skosením) a vyvarujeme sa silnému tlaku hrotu na periost. V opačnom prípade hrozí subperiostálne podanie anestetika, ktoré je značne bolestivé. Po dosiahnutí cieľového miesta aspirujeme a instilujeme 1–1,5 ml anestetika. Pre dosiahnutie plného účinku podávame lokálne anestetikum aj orálne. Vpich vedieme asi 1 cm od marginálnej gingívy a po aspirácii podávame 0,3–0,5 ml lokálneho anestetika. Nástup plného účinku anestézie je po 2–5 minútach.

c/ Intraligamentárna anestézia patrí k novším metódam miestneho znecitlivenia. Princípom je podanie malého množstva lokálneho anestetika do periodontálnej štrbiny. K popisovanému spôsobu je potrebné špecializované inštrumentárium. Pištoľ alebo injekčná striekačka na karpuly a veľmi tenká injekčná ihla umožňujú prienik k miestu podania a instiláciu pod tlakom. Vpich vedieme cez gingiválny sulkus v uhle 10–30° k dlhej osi zuba a zasúvame do periodontálnej štrbiny 2–4 mm. Tam instilujeme 0,2 ml anestetika. U viackoreňových zubov je nutné podanie anestetika ku každému koreňu zvlášť. Nástup anestézie je rýchly, plné znecitlivenie však trvá iba 15–30 minút. Výhodou intraligamentárnej anestézie je takmer bezbolestný vpich, malý rozsah znecitlivenia a malé množstvo podaného anestetika. Nevýhodou je zhryzová citlivosť zuba, ktorá môže pretrvávať aj niekoľko dní.

d/ Intrapulpálna anestézia je v orálnej chirurgii zriedkavým spôsobom. Samostatne sa prakticky nevyužíva, naopak je vhodnou metódou na rozšírenie účinku konvenčných metód. Jej princípom je instilácia lokálneho anestetika priamo do cavum pulpae cez malý trepanačný otvor. Pri aplikácii s úspechom využívame inštrumentárium na intraligamentárnu anestéziu. Výsledný efekt je kombináciu biologického účinku lokálneho anestetika a mechanického efektu instilácie roztoku pod tlakom. Nevýhodou je nutnosť preparácie tvrdých zubných tkanív pred samotným podaním. Pri voľbe intrapulpálneho podania lokálneho anestetika máme na pamäti, že ide o spôsob ireverzibilne poškodzujúci zubnú dreň a táto musí byť následne exstirpovaná.

e/ Intraoseálna anestézia je založená na možnosti podávať lokálne anestetikum priamo do spongióznej kosti, čo najbližšie k miestu pôsobenia. Vyžaduje špecializované inštrumentárium (perforátory, intraoseálna ihla, tlaková striekačka). Pred samotným prienikom kosťou je potrebné sliznicu nad plánovaným miestom vpichu znecitliviť. Výhodou je rýchly nástup účinku a nízka spotreba anestetika. Aplikácia v zmiešanom chrupe sa neodporúča, lebo hrozí riziko poškodenia zárodkov trvalých zubov. Rizikovou je aj možnosť vzniku kostnej infekcie.
Pokračování naleznete v následujícím vydání časopisu StomaTeam 1/2018.
 
Publikováno: StomaTeam 6/2017

Zaujala vás ukázka článku?

Celý článek můžete prostudovat v časopisu StomaTeam

Prohlédněte/stáhněte si celý časopis ve formátu PDF ❯
MUDr. Peter Kizek, PhD., MHA | MUDr. Jozef Minčík, PhD. | MUDr. Vladimíra Schwartzová, PhD., MHA | MUDr. Ján Kučera, PhD. | MUDr. Bohuslav Novák, PhD.
kalendář akcí
  • Červen 2019
    272829303112
    3456789
    10111213141516
    17181920212223
    24252627282930
    Červenec 2019
    1234567
    891011121314
    15161718192021
    22232425262728
    2930311234
  • Srpen 2019
    2930311234
    567891011
    12131415161718
    19202122232425
    2627282930311
    Září 2019
    2627282930311
    2345678
    9101112131415
    16171819202122
    23242526272829
    30123456
  • Říjen 2019
    30123456
    78910111213
    14151617181920
    21222324252627
    28293031123
    Listopad 2019
    28293031123
    45678910
    11121314151617
    18192021222324
    2526272829301
  • Prosinec 2019
    2526272829301
    2345678
    9101112131415
    16171819202122
    23242526272829
    303112345
    Leden 2020
    303112345
    6789101112
    13141516171819
    20212223242526
    272829303112
  • Únor 2020
    272829303112
    3456789
    10111213141516
    17181920212223
    2425262728291
    Březen 2020
    2425262728291
    2345678
    9101112131415
    16171819202122
    23242526272829
    303112345
  • Duben 2020
    303112345
    6789101112
    13141516171819
    20212223242526
    27282930123
    Květen 2020
    27282930123
    45678910
    11121314151617
    18192021222324
    25262728293031

zobrazit všechny akce

Články na podobné téma:
Adhezivní náhrada – 1. část Články
Adhezivní náhrada – 1. část

5. 6. 2019 | Obecná stomatologie

Spolehlivost adhezivních systémů nadále zlepšuje odolnost nových keramických materiálů a umožňuje redukci...

Detail příspěvku

Mohlo by vás také zajímat:
Nejste přihlášen/a

přihlásit     registrovat