Multidisciplinární spolupráce při fixní rekonstrukci chrupu
– pacient s nevyhovujícími fixními náhradami a skeletální třídou II
60letý muž se dostavil s žádostí o řešení nevyhovujícího stávajícího protetického ošetření a estetiky úsměvu. Výchozí stav: rozsáhlý můstek v horní čelisti, onemocnění parodontu, skeletální třída II, Angleova třída II, 2. oddělení, výrazně hluboký skus, traumatizace palatinální gingivy dolními řezáky. V první fázi ošetření byl proveden scaling a root planning k redukci zánětu parodontálních tkání a byly shromážděny všechny údaje potřebné pro zubního technika, aby mohl zhotovit wax-up a první náhled na rekonstrukci. Poté bylo možno pacientovi nastínit plán a cíl ošetření a jednotlivé fáze rekonstrukce chrupu. Postup ošetření byl stanoven následující: ortodontická korekce fixními aparáty, první provizorní náhrada, parodontologická léčba a implantace, předoperační provizorní náhrady, ortognátní chirurgie, konečná úprava horních a dolních zubů, fixní náhrady kotvené implantáty. Po ukončení léčby byly v čtyřměsíčních intervalech zahájeny pravidelné kontroly a udržovací terapie. Po jedenácti letech od ukončení léčby pacient vykazoval dobrou ústní hygienu, parodontální a periimplantátové tvrdé a měkké tkáně byly bez známek zánětu a okluze funkční a stabilní.
Úvod
Protetické ošetření případů se skeletální malokluzí vyžaduje multidisciplinární přístup k zajištění úplné funkční a estetické korekce: pokud se terapie soustředí pouze na úpravu postavení zubů, končí často neúspěchem [1]. Pro dosažení optimálního výsledku je třeba stanovit komplexní léčebný plán zahrnující řešení skeletální diskrepance prostřednictvím kombinovaného ortodonticko-chirurgického přístupu, často s využitím ortognátní chirurgie. Cíle a načasování ortodontické léčby u běžných případů se liší od ortodontické chirurgie. Předběžný plán léčby je nezbytný k edukaci a motivaci pacienta, k odstranění parodontálního zánětu a shromáždění všech klinických a radiografických údajů, aby bylo možno stanovit cíle a načasování jednotlivých léčebných zákroků. Spolupráce se zubním technikem je pro realizaci diagnostického wax-upu prvořadá – umožňuje nejen předběžnou vizualizaci finální podoby výsledku, ale také systemizovat plán ošetření a navrhnout jednotlivé kroky k jeho naplnění.
Cílem této kazuistiky je ukázat jednotlivé fáze multidisciplinární léčby malokluze skeletální II. třídy u dospělého pacienta s nevyhovující fixní protetikou celého oblouku, zahrnující léčbu chronického onemocnění parodontu, ortodoncii, protetiku, implantologii a ortognátní chirurgii.
Diagnostika a wax-up
Šedesátiletý muž se dostavil na kliniku v roce 2010 kvůli tzv. uvolnění pravého horního fixního můstku, bolesti pravého horního špičáku a parodontálnímu abscesu ve třetím kvadrantu. Uváděl, že v minulosti bylo provedeno mnoho stomatologických ošetření bez uspokojivého výsledku a postupné zhoršování stavu negativně ovlivnilo i jeho celkovou kvalitu života. Chtěl obnovit funkci a estetiku pomocí nejlepších terapeutických možností.
Analýza obličeje ukázala kulatý a symetrický obličej s konvexním profilem a retruzním postavením obou frontálních úseků – při úsměvu se odhaluje gingiva, která byla zanícená (obr. 1–2). Při pootevřených ústech je vidět nadměrná expozice horních středních řezáků s marginální gingivou a krčky dolních řezáků (obr. 3). Gingivální linie v horním laterálním úseku je nepravidelná a výrazně konvexní, v zubním oblouku prominuje špičák (obr. 4). Pacient neudával žádné svalové bolesti, nebyly zjištěny problémy s TMK. Otevírací pohyb byl symetrický a v mezích normy. Intraorální klinické vyšetření ukázalo nevhodně konstruovanou fixní rekonstrukci v rozsahu od horního pravého prvního moláru až po horní levý druhý molár s výrazným překusem horních řezáků a supraokludované dolní řezáky (obr. 5–7). Při parodontologickém vyšetření byly zjištěny mnohočetné parodontální choboty a krvácení při sondáži, mezi levým dolním druhým řezákem a špičákem parodontální absces s hnisavou exsudací, furkační postižení molárů v pravém horním a dolním kvadrantu. Při první návštěvě byl sejmut horní můstek a extrahován pravý špičák, který byl příčinou bolesti, a následně byla fixní náhrada provizorně nacementována zpět. V první fázi tedy byla stanovena celková diagnóza: generalizovaná chronická parodontitida u pacienta s II. skeletální třídou, Angleovou II. třídou, 2. oddělení a s nevyhovujícím protetickým ošetřením. Vzhledem ke složitosti situace nebylo možné předložit pacientovi definitivní plán ošetření, byl pouze konzultován předběžný návrh, jehož součástí byla instruktáž orální hygieny a remotivace, odstranění zánětu parodontálních tkání subgingiválním ošetřením a shromáždění výsledků klinického vyšetření a zobrazovacích technik (RVG, OPG, CBCT). Na jejich základě bude sestaven detailní postup a cenový rozpočet ošetření.
Rentgenová analýza pomocí CBCT a RVG (obr. 8) ukázala rozsáhlou zánětlivou lézi zasahující prostor mezi levým dolním postranním řezákem a špičákem. Anatomické poměry v dolním frontálním úseku (obr. 9) kontraindikovaly jak implantační terapii, tak intruzní ortodontickou léčbu. Kefalometrická analýza potvrdila skeletální třídu II, pozici molárů v Angleově třídě 2, 2. oddělení v prvním moláru, orální inklinaci horních řezáků a excesivní extruzi dolních řezáků, které nakusovaly do palatinální sliznice (obr. 10). Zubnímu technikovi byly předány alginátové otisky, fotografie a všechna data a potřebné informace, které jsou nutné pro zhotovení kvalitního wax-upu. V rámci wax-upu byla stanovena nová dento-gingivální linie horního řezákového i laterálního úseku a nivelizována horní okluzní rovina, podle kefalometrické analýzy byly incize řezáků posunuty ventrálně o 8 mm (obr. 11). Jako referenční bod nové linie krčků byl zvolen gingivální okraj zubu 13 (obr. 12). Spodní řezáky byly zkráceny pro změlčení Speeovy křivky: nyní se ukázala jako reálná potřeba ortognátní operace k normalizaci mezičelistních vztahů a vzájemné pozice horní a dolní čelisti (obr. 13).
Buďte v obraze
Chcete mít pravidelný přehled o nových článcích na tomto webu, akcích a dalších novinkách? Přihlaste se k odběru newsletteru.
Odesláním souhlasíte s našimi zásadami zpracování osobních údajů.
Cíle léčby
Po předběžném plánu ošetření a analýze všech získaných údajů z klinického a radiografického vyšetření, wax-upu a po integraci technických aspektů bylo možno přistoupit k sestavení reálného návrhu multidisciplinárního postupu, který zahrnoval standardní a chirurgickou léčbu parodontu, ortodontickou korekci hlubokého skusu, endodontickou sanaci, ortognátní operaci korigující vzájemnou polohu horní a dolní čelisti a finální protetickou rekonstrukci, která zajistí stabilitu okluze.
Předplaťte si StomaTeam ONLINE a získejte neomezený přístup ke kompletnímu obsahu StomaTeamu.
objednat předplatné
- Kim S-J, Kim K-H, Yu H-S, Baik H-S. Dentoalveolar compensation according to skeletal discrepancy and overjet in skeletal Class III patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2014;145(3):317–24.
- Gorbunkova A, Pagni G, Brizhak A, Farronato G, Rasperini G. Impact of Orthodontic Treatment on Periodontal Tissues: A Narrative Review of Multidisciplinary Literature. Int J Dent 2016;2016:4723589.
- Kloehn JS, Pfeifer JS. The effect of orthodontic treatment on the periodontium. Angle Orthod 1974;44(2):127–34.
- Zachrisson BU, Zachrisson S. Gingival condition associated with partial orthodontic treatment. Acta Odontol Scand 1972;30(1):127–36.
- Naran S, Steinbacher DM, Taylor JA. Current Concepts in Orthognathic Surgery. Plast Reconstr Surg 2018;141(6):925e–936e.
- Laufer D, Glick D, Gutman D, Sharon A. Patient motivation and response to surgical correction of prognathism. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1976;41(3):309–13.
- Gracco A, Siviero L, de Stefani A, Bruno G, Stellini E. Anterior open-bite orthodontic treatment in an adult patient: A clinical case report. Int Orthod 2016;14(2):171–83.
Články
2. 4. 2025 | Obecná stomatologie
Ku příležitosti konání významné dentální akce, kterou je MYO KONGRES 2025, jsme se rozhodli připomenout tento dříve publikovaný stále aktuální vynikající článek. Problematika čelistního kloubu si zaslouží mnohem větší pozornost, než je jí dosud v běžné praxi věnována.
Články
8. 2. 2024 | Obecná stomatologie
Redakční úvod obsahující vysvětlení, proč jsme se rozhodli tento obsáhlý materiál...
Články
5. 12. 2024 | Protetika
Oxid zirkoničitý patří mezi nejpevnější keramické materiály. v zubní laboratoři. Tento materiál vyniká skvělými mechanickými vlastnostmi v kombinaci s širokou škálou možností barevných variant a transparencí...
