Multidisciplinární spolupráce při fixní rekonstrukci chrupu
– pacient s nevyhovujícími fixními náhradami a skeletální třídou II
60letý muž se dostavil s žádostí o řešení nevyhovujícího stávajícího protetického ošetření a estetiky úsměvu. Výchozí stav: rozsáhlý můstek v horní čelisti, onemocnění parodontu, skeletální třída II, Angleova třída II, 2. oddělení, výrazně hluboký skus, traumatizace palatinální gingivy dolními řezáky. V první fázi ošetření byl proveden scaling a root planning k redukci zánětu parodontálních tkání a byly shromážděny všechny údaje potřebné pro zubního technika, aby mohl zhotovit wax-up a první náhled na rekonstrukci. Poté bylo možno pacientovi nastínit plán a cíl ošetření a jednotlivé fáze rekonstrukce chrupu. Postup ošetření byl stanoven následující: ortodontická korekce fixními aparáty, první provizorní náhrada, parodontologická léčba a implantace, předoperační provizorní náhrady, ortognátní chirurgie, konečná úprava horních a dolních zubů, fixní náhrady kotvené implantáty. Po ukončení léčby byly v čtyřměsíčních intervalech zahájeny pravidelné kontroly a udržovací terapie. Po jedenácti letech od ukončení léčby pacient vykazoval dobrou ústní hygienu, parodontální a periimplantátové tvrdé a měkké tkáně byly bez známek zánětu a okluze funkční a stabilní.
Úvod
Protetické ošetření případů se skeletální malokluzí vyžaduje multidisciplinární přístup k zajištění úplné funkční a estetické korekce: pokud se terapie soustředí pouze na úpravu postavení zubů, končí často neúspěchem [1]. Pro dosažení optimálního výsledku je třeba stanovit komplexní léčebný plán zahrnující řešení skeletální diskrepance prostřednictvím kombinovaného ortodonticko-chirurgického přístupu, často s využitím ortognátní chirurgie. Cíle a načasování ortodontické léčby u běžných případů se liší od ortodontické chirurgie. Předběžný plán léčby je nezbytný k edukaci a motivaci pacienta, k odstranění parodontálního zánětu a shromáždění všech klinických a radiografických údajů, aby bylo možno stanovit cíle a načasování jednotlivých léčebných zákroků. Spolupráce se zubním technikem je pro realizaci diagnostického wax-upu prvořadá – umožňuje nejen předběžnou vizualizaci finální podoby výsledku, ale také systemizovat plán ošetření a navrhnout jednotlivé kroky k jeho naplnění.
Cílem této kazuistiky je ukázat jednotlivé fáze multidisciplinární léčby malokluze skeletální II. třídy u dospělého pacienta s nevyhovující fixní protetikou celého oblouku, zahrnující léčbu chronického onemocnění parodontu, ortodoncii, protetiku, implantologii a ortognátní chirurgii.
Diagnostika a wax-up
Šedesátiletý muž se dostavil na kliniku v roce 2010 kvůli tzv. uvolnění pravého horního fixního můstku, bolesti pravého horního špičáku a parodontálnímu abscesu ve třetím kvadrantu. Uváděl, že v minulosti bylo provedeno mnoho stomatologických ošetření bez uspokojivého výsledku a postupné zhoršování stavu negativně ovlivnilo i jeho celkovou kvalitu života. Chtěl obnovit funkci a estetiku pomocí nejlepších terapeutických možností.
Analýza obličeje ukázala kulatý a symetrický obličej s konvexním profilem a retruzním postavením obou frontálních úseků – při úsměvu se odhaluje gingiva, která byla zanícená (obr. 1–2). Při pootevřených ústech je vidět nadměrná expozice horních středních řezáků s marginální gingivou a krčky dolních řezáků (obr. 3). Gingivální linie v horním laterálním úseku je nepravidelná a výrazně konvexní, v zubním oblouku prominuje špičák (obr. 4). Pacient neudával žádné svalové bolesti, nebyly zjištěny problémy s TMK. Otevírací pohyb byl symetrický a v mezích normy. Intraorální klinické vyšetření ukázalo nevhodně konstruovanou fixní rekonstrukci v rozsahu od horního pravého prvního moláru až po horní levý druhý molár s výrazným překusem horních řezáků a supraokludované dolní řezáky (obr. 5–7). Při parodontologickém vyšetření byly zjištěny mnohočetné parodontální choboty a krvácení při sondáži, mezi levým dolním druhým řezákem a špičákem parodontální absces s hnisavou exsudací, furkační postižení molárů v pravém horním a dolním kvadrantu. Při první návštěvě byl sejmut horní můstek a extrahován pravý špičák, který byl příčinou bolesti, a následně byla fixní náhrada provizorně nacementována zpět. V první fázi tedy byla stanovena celková diagnóza: generalizovaná chronická parodontitida u pacienta s II. skeletální třídou, Angleovou II. třídou, 2. oddělení a s nevyhovujícím protetickým ošetřením. Vzhledem ke složitosti situace nebylo možné předložit pacientovi definitivní plán ošetření, byl pouze konzultován předběžný návrh, jehož součástí byla instruktáž orální hygieny a remotivace, odstranění zánětu parodontálních tkání subgingiválním ošetřením a shromáždění výsledků klinického vyšetření a zobrazovacích technik (RVG, OPG, CBCT). Na jejich základě bude sestaven detailní postup a cenový rozpočet ošetření.
Obr. 1–4: Intra- a extraorální fotografie před zahájením léčby, orální inklinace horních a dolních řezáků.
Obr. 1–4: Intra- a extraorální fotografie před zahájením léčby, orální inklinace horních a dolních řezáků.
Obr. 1–4: Intra- a extraorální fotografie před zahájením léčby, orální inklinace horních a dolních řezáků.
Obr. 1–4: Intra- a extraorální fotografie před zahájením léčby, orální inklinace horních a dolních řezáků.
Obr. 5–7: Závažný hluboký skus vzniklý supraokluzí horních a dolních frontálních zubů.
Obr. 5–7: Závažný hluboký skus vzniklý supraokluzí horních a dolních frontálních zubů.
Obr. 5–7: Závažný hluboký skus vzniklý supraokluzí horních a dolních frontálních zubů.
Obr. 8–10: RTG status a profilový snímek před zahájením terapie.
Obr. 8–10: RTG status a profilový snímek před zahájením terapie.
Obr. 8–10: RTG status a profilový snímek před zahájením terapie.
Obr. 11–13: Wax-up: nová pozice horních frontálních zubů (posun incizí o 8 mm ventrálně), pravý dolní špičák byl výchozím pro novelizaci dolní okluzní roviny.
Obr. 11–13: Wax-up: nová pozice horních frontálních zubů (posun incizí o 8 mm ventrálně), pravý dolní špičák byl výchozím pro novelizaci dolní okluzní roviny.
Obr. 11–13: Wax-up: nová pozice horních frontálních zubů (posun incizí o 8 mm ventrálně), pravý dolní špičák byl výchozím pro novelizaci dolní okluzní roviny.
Obr. 14–15: K provizorním korunkám v horní čelisti je připevněn fixní oblouk korigující postavení řezáků, parciální fixní oblouky upravují pozici dolních laterálních zubů.
Obr. 14–15: K provizorním korunkám v horní čelisti je připevněn fixní oblouk korigující postavení řezáků, parciální fixní oblouky upravují pozici dolních laterálních zubů.
Obr. 16: Stav po chirurgickém výkonu na parodontu a postoperační korekci Speeovy křivky.
Obr. 17: Zavedené implantáty v pravém horním kvadrantu.
Obr. 18–20: První komplet provizorních náhrad.
Obr. 18–20: První komplet provizorních náhrad.
Obr. 18–20: První komplet provizorních náhrad.
Obr. 21–22: Druhá verze provizorních náhrad v nové vertikální pozici, horní okluzní rovina je referenční pro dolní oblouk.
Obr. 21–22: Druhá verze provizorních náhrad v nové vertikální pozici, horní okluzní rovina je referenční pro dolní oblouk.
Obr. 23–27: Intra- a extraorální fotografie pořízené týden po ortognátní operaci.
Obr. 23–27: Intra- a extraorální fotografie pořízené týden po ortognátní operaci.
Obr. 23–27: Intra- a extraorální fotografie pořízené týden po ortognátní operaci.
Obr. 23–27: Intra- a extraorální fotografie pořízené týden po ortognátní operaci.
Obr. 23–27: Intra- a extraorální fotografie pořízené týden po ortognátní operaci.
Obr. 28–31: Intraorální situace a fotografie úsměvu 6 měsíců po ortognátní operaci.
Obr. 28–31: Intraorální situace a fotografie úsměvu 6 měsíců po ortognátní operaci.
Obr. 28–31: Intraorální situace a fotografie úsměvu 6 měsíců po ortognátní operaci.
Obr. 28–31: Intraorální situace a fotografie úsměvu 6 měsíců po ortognátní operaci.
Obr. 32–33: RTG status a profilový snímek dokumentuje dosažený stav.
Obr. 32–33: RTG status a profilový snímek dokumentuje dosažený stav.
Obr. 34–35: Pohled na finální protetickou rekonstrukci a OPG 11 let po dokončení komplexní terapie.
Obr. 34–35: Pohled na finální protetickou rekonstrukci a OPG 11 let po dokončení komplexní terapie.
Rentgenová analýza pomocí CBCT a RVG (obr. 8) ukázala rozsáhlou zánětlivou lézi zasahující prostor mezi levým dolním postranním řezákem a špičákem. Anatomické poměry v dolním frontálním úseku (obr. 9) kontraindikovaly jak implantační terapii, tak intruzní ortodontickou léčbu. Kefalometrická analýza potvrdila skeletální třídu II, pozici molárů v Angleově třídě 2, 2. oddělení v prvním moláru, orální inklinaci horních řezáků a excesivní extruzi dolních řezáků, které nakusovaly do palatinální sliznice (obr. 10). Zubnímu technikovi byly předány alginátové otisky, fotografie a všechna data a potřebné informace, které jsou nutné pro zhotovení kvalitního wax-upu. V rámci wax-upu byla stanovena nová dento-gingivální linie horního řezákového i laterálního úseku a nivelizována horní okluzní rovina, podle kefalometrické analýzy byly incize řezáků posunuty ventrálně o 8 mm (obr. 11). Jako referenční bod nové linie krčků byl zvolen gingivální okraj zubu 13 (obr. 12). Spodní řezáky byly zkráceny pro změlčení Speeovy křivky: nyní se ukázala jako reálná potřeba ortognátní operace k normalizaci mezičelistních vztahů a vzájemné pozice horní a dolní čelisti (obr. 13).
Buďte v obraze
Chcete mít pravidelný přehled o nových článcích na tomto webu, akcích a dalších novinkách? Přihlaste se k odběru newsletteru.
Odesláním souhlasíte s našimi zásadami zpracování osobních údajů.
Cíle léčby
Po předběžném plánu ošetření a analýze všech získaných údajů z klinického a radiografického vyšetření, wax-upu a po integraci technických aspektů bylo možno přistoupit k sestavení reálného návrhu multidisciplinárního postupu, který zahrnoval standardní a chirurgickou léčbu parodontu, ortodontickou korekci hlubokého skusu, endodontickou sanaci, ortognátní operaci korigující vzájemnou polohu horní a dolní čelisti a finální protetickou rekonstrukci, která zajistí stabilitu okluze.
Předplaťte si online obsah StomaTeamu a získejte neomezený přístup ke kompletnímu odbornému obsahu a řadu výhod pro předplatitele
chci předplatné
- Kim S-J, Kim K-H, Yu H-S, Baik H-S. Dentoalveolar compensation according to skeletal discrepancy and overjet in skeletal Class III patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2014;145(3):317–24.
- Gorbunkova A, Pagni G, Brizhak A, Farronato G, Rasperini G. Impact of Orthodontic Treatment on Periodontal Tissues: A Narrative Review of Multidisciplinary Literature. Int J Dent 2016;2016:4723589.
- Kloehn JS, Pfeifer JS. The effect of orthodontic treatment on the periodontium. Angle Orthod 1974;44(2):127–34.
- Zachrisson BU, Zachrisson S. Gingival condition associated with partial orthodontic treatment. Acta Odontol Scand 1972;30(1):127–36.
- Naran S, Steinbacher DM, Taylor JA. Current Concepts in Orthognathic Surgery. Plast Reconstr Surg 2018;141(6):925e–936e.
- Laufer D, Glick D, Gutman D, Sharon A. Patient motivation and response to surgical correction of prognathism. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1976;41(3):309–13.
- Gracco A, Siviero L, de Stefani A, Bruno G, Stellini E. Anterior open-bite orthodontic treatment in an adult patient: A clinical case report. Int Orthod 2016;14(2):171–83.
Články
16. 11. 2023 | Obecná stomatologie
V posledních desetiletích dochází k rychlému rozvoji mnoha oborů zubního lékařství, z čehož...
Články
8. 3. 2024 | Obecná stomatologie
Redakční úvod obsahující vysvětlení, proč jsme se rozhodli tento obsáhlý...
