StomaTeam, s.r.o. - Váš průvodce dentálním světem

menu0CZK 
StomaTeam > Články > Obecná stomatologie > Je „mandibulární anestezie“ minulostí?: Zlepšení úspěšnosti anestezie v dolní čelisti

Je „mandibulární anestezie“ minulostí?: Zlepšení úspěšnosti anestezie v dolní čelisti

Stanley F. Malamed, D.D.S.


Zajištění účinné kontroly bolesti je jedním z nejdůležitějších aspektů zubní péče. De St. Georges v průzkumu, ve kterém se ptal pacientů, podle čeho si vybírají zubního lékaře, uvedl že dvěma nejdůležitějšími faktory jsou „zubní lékař, u kterého to nebolí" a ten, kdo umí „dát bezbolestné injekce". Význam účinného tlumení bolesti nelze přeceňovat. Pacienti se obvykle obávají bolesti – tato obava je jedním z důležitých důvodů, proč se až příliš mnoho lidí vyhýbá rutinní zubní péči.

Lokální anestetika (LA) jsou nejbezpečnějšími (při správném použití) a nejúčinnějšími léky dostupnými pro prevenci a léčbu bolesti spojené se zubním ošetřením. Běžně jsou v současné době na trhu k dispozici tři LA pro použití v zubním lékařství – artikain, lidokain a mepivakain (tab. 1).

Dosažení účinného potlačení bolesti zubů v horní čelisti většinou nepředstavuje významný problém. V horní čelisti je lamina corticalis alveolární kosti obvykle velmi tenká, což umožňuje použití „infiltrační" anestezie (také známé jako „supraperiostální"). Infiltrační aplikace malého objemu lokálního anestetika (0,6 ml) nad apex ošetřovaného zubu nebo do jeho okolí účinně blokuje nervové vedení. Infiltrační anestezie je nejčastěji používanou technikou v zubním lékařství a doporučuje se v případě ošetření jednoho zubu v horní čelisti.

Následující otázka byla v průzkumu položena sto dvaceti jedna zubním lékařům: „Jak často se setkáváte se selháním lokální anestezie, a to jak infiltrační, tak svodné, během ošetření různých skupin zubů?" Zubní ošetření zahrnovalo konzervační ošetření a zuby, které nebyly pulpitické. Šestnáct procent respondentů uvedlo potíže „často" nebo „občas" v případě horních molárů. Primárním důvodem je téměř univerzální využití infiltrační anestezie při ošetřování zubů v horní čelisti. U některých pacientů může být lamina corticalis silnější, než je běžné a/nebo palatinální kořen prvního nebo druhého moláru může být lokalizován blíže ke střední čáře, než je normou. Oba faktory sníží úspěšnost infiltrační anestezie. Anestezie na tuber maxillae je v této situaci vysoce účinnou alternativou infiltrační anestezie.

Dospělá mandibula představuje odlišnou situaci. Lamina corticalis kosti dolních zubů u dospělých je obvykle velmi silná, což zabraňuje účinnosti jednoduché infiltrační anestezie. „Normou" je svodná anestezie. Tradiční anestezie na foramen mandibulae zůstává nejběžněji používanou technikou v dolní čelisti a obvykle vede ke znecitlivění všech osmi zubů v kvadrantu. Anestezii n. incisivus lze použít při ošetřování zubů meziálně od foramen mentale (premolárů, špičáků a řezáků). Další techniky zahrnují Gow-Gates mandibulární anestezii, Akinosi-Vazirani nervovou blokádu (při zavřených ústech), intraligamentární (IL) anestezii a intraosseální (IO) anestezii.

Schopnost dosahovat konzistentně hluboké anestezie při stomatologických výkonech v dolní čelisti zůstává nejasná. Třicet jedna procent dotazovaných uvedlo potíže (často/občas) v případě premolárů a 55 % v případě molárů.Tento problém se dále zhoršuje v případě dolních molárů postižených symptomatickou ireverzibiní pulpitidou.

Faktory spojené s tímto větším výskytem selhání v dolní čelisti zahrnují: (1) tloušťku lamina corticalis dospělé dolní čelisti, což vylučuje použití jednoduchých infiltračních technik, (2) tloušťku měkkých tkání (20–25 mm v případě průměrného dospělého člověka) kryjících n. alveolaris inferior, což znemožňuje schopnost konzistentní lokalizace, (3) absenci pevných intraorálních záchytných bodů a (4) možnost akcesorní inervace.

Bylo popsáno mnoho přístupů mandibulární anestezie.První známá aplikace lokálního anestetika (1885) byla však mandibulární anestezie provedená proslulým chirurgem Dr.Williamem Stewartem Halstedem (1852–1922).Injikovanou látkou byla kombinace kokainu a adrenalinu. Halstedův přístup k mandibulární anestezii zůstává tradiční technikou používanou zubními lékaři po celém světě.

Tradiční Halstedova technika („mandibulární anestezie")
Mandibulární anestezie poskytuje znecitlivění zubů v dolní čelisti od třetího moláru ke střední čáře, bukálních měkkých tkání od premolárů meziálně, těla a periostu dolní čelisti, periodoncia a kůže a podkožních tkání brady a dolního rtu, vše na ipsilaterální straně (obr. 1).

Tradičně se mandibulární anestezie provádí vpichem 1,0 cm nad okluzní rovinou dolní čelisti. Sliznice je perforována v místě raphe pterygomandibularis a šlachy m. temporalis a jehla je posunuta až do kontaktu s kostí v hloubce asi 25 mm. Jakmile se jehla dostane do kontaktu s kostí, měl by se její hrot nacházet přímo nad lingulou, tedy v oblasti, kde n. alveloaris inferior vstupuje do canalis mandibulae. Jehla je povytažena o 1–2 mm, takže není již v kontaktu s periostem. Po aspiraci ve dvou rovinách je deponováno 1,5 ml LA. Při vytahování jehly, přibližně v polovině, je zbývajícím anestetikem znecitlivěn n. lingualis, není-li třeba anestezie na n. buccalis. V takovém případě je třeba ponechat několik kapek anestetického roztoku. Často dochází k anestezii n. lingualis i bez tohoto posledního kroku. Lze očekávat míru úspěšnosti (úplná anestezie bez nutnosti opakované aplikace) přibližně 84 %.

Obtíže při poskytování konzistentně spolehlivé anestezie v dolní čelisti jsou pro mnoho zubních lékařů frustrující. Pojem „mandibulární krize" přesně popisuje problém, kterému čelí zubní lékař, když bez zjevného důvodu trvá období téměř naprostého selhávání při aplikaci mandibulární anestezie. Pacienti, u kterých bývalo dosažení znecitlivění „snadné", mohou nyní vyžadovat opakování mandibulární anestezie. Problém se stává psychologickým, což vede k tomu, že zubní lékař pochybuje o svých schopnostech.

Tento nesoulad vedl k vývoji alternativ k tradiční mandibulární anestezii. Vzhledem k těmto níže popsaným alternativám je třeba si položit otázku: „Je ‚mandibulární anestezie' minulostí?"

Watson prokázal, že deponací LA 1,5 cm nad okluzní rovinou dolní čelisti se úspěšnost mandibulární anestezie zvýšila z 84 % na 96 %. Důvodem pro to je variabilita umístění foramen mandibulae, tzn. místa, kde n. alveolaris inferior vstupuje do kosti. U některých pacientů se foramen mandibulae nachází výše, než je běžné, takže pokud je anestetikum deponováno v „obvyklém" místě, je n. alveolaris inferior již v kosti, která je tak silná, že znemožňuje difuzi roztoku. Mandibulární anestezie selže. Zkušení zubní lékaři se setkali s touto situací a úspěšně ji napravili podáním druhé mandibulární anestezie přibližně 5 mm až 10 mm nad místem prvního vpichu. Zde se hodí pojem „výše je lépe".

Gow-Gates mandibulární anestezie (GGMA)
V roce 1973 George A. E. Gow-Gates, australský zubní lékař (1910 – 2001), popsal techniku (dále GGMA), při které je celá ampule anestetika deponována na krčku kondylu dolní čelisti – v podstatě velmi vysoká mandibulární anestezie (obr. 2). Výhody Gow-Gates MA oproti klasické mandibulární anestezii zahrnují (1) vyšší míru úspěšnosti (> 95 %, jakmile lékař zvládne techniku), (2) nižší výskyt pozitivní aspirace (2 % oproti 10 % až 15 % pro mandibulární anestezii) a (3) absenci problémů spojených s akcesorní senzorickou inervaci zubů v dolní čelisti. Při GGMA dochází ke znecitlivění n. alveolaris inferior, n. lingualis, n. auriculotemporalis, n. buccalis (75% úspěšnost) a n. mylohyoideus. Anestezie způsobuje blokádu nervů proximálně od jejich rozdělení na n. alveolaris inferior, n. buccalis a n. lingualis, což činí z GGMA skutečnou mandibulární (n. V3) anestezii.

Akinosi-Vazirani technika při „zavřených ústech"
Akinosi-Vazirani je mandibulární anestezie při zavřených ústech, při které je anestezován n. alveolaris inferior, n. lingualis, n. buccalis a n. mylohyoideus. Tato technika se doporučuje u pacientů, kteří nejsou schopni otevřít ústa v důsledku trismu, avšak přesto potřebují zubní ošetření obvykle z důvodu akutní bolesti a infekce. N. mandibularis (V3) kromě své senzorické složky motoricky inervuje žvýkací svaly. Trismus – kontraktura představuje křeč těchto svalů. Blokací těchto motorických nervů LA přeruší spasmus, což umožní pacientovi otevřít ústa a provedení zubního ošetření.

Dlouhá jehla (25 Gauge) se zavádí rovnoběžně s okluzní rovinou horní čelisti ve výši přechodní řasy v horní čelisti. Zkosení hrotu jehly je orientováno směrem od větve dolní čelisti (obr. 3a). Hloubka penetrace je polovinou meziodistální délky větve, která je u dospělých přibližně 25 mm (měřeno od tuber maxillae). Hloubka penetrace se bude měnit s předozadní velikostí větve čelisti pacienta. Akinosi-Vazirani je technikou „na slepo", protože neexistuje žádný koncový kostní bod. U dospělých pacientů je však pravidlem, že střed délky jehly by měl být v úrovni meziální plošky horního druhého moláru (obr. 3b). Po aspiraci je pomalu deponována celá ampule anestetika.

Tři výše popsané techniky poskytují (teoreticky) plné znecitlivění příslušného kvadrantu dolní čelisti, ve kterém jsou provedeny. Obrázek 4 ukazuje různou výšku aplikace a ilustruje pojem „výše je lépe".

V případě ošetření premolárů, špičáků a řezáků v dolní čelisti nejsou výše popsané techniky nutné. Anestezie na foramen mentale může být jednoduchou a velmi úspěšnou technikou.

Anestezie n. incisivus (n. mentalis)
N. mentalis a n. incisivus jsou terminálními větvemi n. alveolaris inferior. N. mentalis opouští foramen mentale v blízkosti apexů dolních premolárů. N. incisivus pokračuje meziálně v canalis incisivus a poskytuje znecitlivění pulpy dolních premolárů, špičáků a řezáků. Oba nervy jsou blokovány při úspěšné mandibulární anestezii (tři výše popsané techniky), ale anestezii n. incisivus lze použít, pokud je třeba bilaterální anestezie premolárů a frontálních zubů (obr. 5).

  • Je „mandibulární anestezie“ minulostí?: Zlepšení úspěšnosti anestezie v dolní čelisti
  • Je „mandibulární anestezie“ minulostí?: Zlepšení úspěšnosti anestezie v dolní čelisti
  • Cílem depozice lokálního anestetika při technice Gow-Gates je krček kondylu dolní čelisti (modře)

    Cílem depozice lokálního anestetika při technice Gow-Gates je krček kondylu dolní čelisti (modře)

  • Obr. 3a, b: Blokáda n. alveolaris inferior při zavřených ústech technikou Akinosi-Vazirani  Obr. 4: Techniky mandibulární anestezie ilustrující koncept „výše je lépe“

    Obr. 3a, b: Blokáda n. alveolaris inferior při zavřených ústech technikou Akinosi-Vazirani Obr. 4: Techniky mandibulární anestezie ilustrující koncept „výše je lépe“

  • Distribuce znecitlivění při blokádě n. incisivus

    Distribuce znecitlivění při blokádě n. incisivus

Protokol ošetření pomocí nového MTA materiálu

23. 8. 2018 | Stanley F. Malamed, D.D.S.

Protokol ošetření pomocí nového MTA materiálu Číst více >
Informace o autorech: zobrazit skrýt
Je „mandibulární anestezie“ minulostí?: Zlepšení úspěšnosti anestezie v dolní čelisti
Stanley F. Malamed, D.D.S.

Zubní lékař anesteziolog
Emeritní profesor zubního lékařství
Herman Ostrow School of Dentistry U.S.C. Los Angeles, Kalifornie, USA
Kontakt: malamed@usc.edu

kalendář akcí
  • Září 2019
    2627282930311
    2345678
    9101112131415
    16171819202122
    23242526272829
    30123456
    Říjen 2019
    30123456
    78910111213
    14151617181920
    21222324252627
    28293031123
  • Listopad 2019
    28293031123
    45678910
    11121314151617
    18192021222324
    2526272829301
    Prosinec 2019
    2526272829301
    2345678
    9101112131415
    16171819202122
    23242526272829
    303112345
  • Leden 2020
    303112345
    6789101112
    13141516171819
    20212223242526
    272829303112
    Únor 2020
    272829303112
    3456789
    10111213141516
    17181920212223
    2425262728291
  • Březen 2020
    2425262728291
    2345678
    9101112131415
    16171819202122
    23242526272829
    303112345
    Duben 2020
    303112345
    6789101112
    13141516171819
    20212223242526
    27282930123
  • Květen 2020
    27282930123
    45678910
    11121314151617
    18192021222324
    25262728293031
    Červen 2020
    1234567
    891011121314
    15161718192021
    22232425262728
    293012345
  • Červenec 2020
    293012345
    6789101112
    13141516171819
    20212223242526
    272829303112
    Srpen 2020
    272829303112
    3456789
    10111213141516
    17181920212223
    24252627282930
    31123456

zobrazit všechny akce

Články na podobné téma:
Mohlo by vás také zajímat:

Pro prohlížení časopisu se prosím přihlašte.

Přihlášením získáte následující výhody:

- možnost prohlížet si kompletní elektronická interaktivní PDF vydání všech našich titulů
- bezplatné zvýraznění TOP inzerce na portálech dentalbazar.cz a dentaljobs.cz
- snadné nakupování na našem e-shopu

Přihlášení

Nemáte ještě registraci? Nová registrace

Zapomenuté heslo

Vyplňte svůj registrovaný e-mail. Heslo Vám bude neprodleně zasláno do Vaší e-mailové schránky.