StomaTeam > Články > Obecná stomatologie > Dočasné zvýšení vertikálního rozměru skusu pomocí kompozitu a zjednodušené injekční techniky

Dočasné zvýšení vertikálního rozměru skusu pomocí kompozitu a zjednodušené injekční techniky

14. 9. 2021 | Prof. Dr. Jürgen Manhart

1. část

V rámci rozsáhlých protetických ošetření je často nezbytné zvýšení vertikálního mezičelistního rozměru a nastavení horizontálního skusu do centrické pozice kondylů. Toto nové definování polohy dolní čelisti se provádí během přípravné předprotetické fáze a mělo by být následně testováno po delší časový úsek, než se přistoupí k provedení ireverzibilních protetických opatření. Tento článek detailněji představuje časově i finančně úspornou možnost přímé dlouhodobě provizorní intraorální dostavby okluzních plošek z kompozitu pomocí injekční techniky včetně kompletního ordinačního i zubotechnického pracovního postupu.

Rekonstrukce příliš nízkého vertikálního vztahu čelistí u doposud plně ozubených pacientů pomocí zvýšení skusu patří k nejnáročnějším ošetřením ze spektra rekonstrukční a protetické stomatologie a bývá velmi často spojeno s vysokými odbornými, časovými a finančními nároky (Hurst 2011; Stewart 1998; Turner & Missirlian 1984; Yip a kol. 2003). Vertikální rozměr okluze je vertikální vzdálenost, resp. výška dolní obličejové etáže, při statickém okluzním kontaktu dolních zubů se zuby v horní čelisti (Abduo 2012; Ahlers a kol. 2005; The Academy of Prosthodontics 2005).

Mezi příčiny příliš sníženého skusu patří: ztráty zubních struktur související s opotřebením (atrice, abraze, eroze), chybná postavení zubů a čelistí, nezaložení některých zubů, ztráty zubů v laterálních úsecích, nevyhovující protetická ošetření po ztrátě opěrných zón a chybné stanovení vertikálního vztahu čelistí předchozím ošetřujícím lékařem (Bartlett 2005; Edelhoff a kol. 2016; Rammelsberg 2014; Sakar 2016). Pokles vertikálního rozměru může mít významné účinky na funkci stomatognátního systému, na estetický vzhled zubů či obličeje a na morfologii obličeje pacientů (Abduo & Lyons 2012; Cekic-Nagas & Ergun 2015; Turner & Missirlian 1984).

Pokud je zvýšení skusu prováděno kvůli následkům atrice, abraze nebo eroze, pak při přetrvávání těchto faktorů může být negativně ovlivněna dlouhodobá prognóza nových rekonstrukcí; u případů takovéhoto typu se pak proto musí dodržovat přísné stanovování indikace (Rammelsberg 2014).

Indikace pro zvýšení skusu existuje tehdy, když je příliš nízký vertikální rozměr spojen s funkčními či estetickými problémy, či pokud nelze adekvátně zhotovit potřebné rekonstrukce zubů pro nedostatek místa, a pokud alternativy k vytvoření místa, jako např. chirurgické prodloužení korunek nebo použití vysoce odolného rekonstrukčního materiálu s nízkými nároky na funkční tloušťku rekonstrukce, nejsou vhodné (Ahlers & Möller 2011; Jo Hansson a kol. 2008; Lee a kol. 2012; Rammelsberg 2014; Smith a kol. 1997).

Má-li se zvýšení vertikálního rozměru provádět ireverzibilními fixními postupy (např. Table Tops, částečné korunky, korunky, můstky), je nezbytným předpokladem předchozí úspěšná simulace zamýšlených změn pomocí reverzibilních prostředků (Ahlers & Möller 2010; Ahlers & Edelhoff 2015). Počáteční předléčení probíhá zpravidla pomocí snímatelné okluzní dlahy (Ahlers a kol. 2016). Další alternativu představuje adhezivní fixace okluzních dostaveb na vlastní zuby nebo na rekonstrukce již přítomné v pacientových ústech (Ahlers a kol. 2011, 2016; Ahlers & Edelhoff 2015). Vykazují-li tato opatření pozitivní účinky, lze pak dále přistoupit k ireverzibilním způsobům ošetření jako úprava poruch okluze, ortodontické korekce a/nebo rekonstrukce jednotlivých zubů, skupin zubů či celého žvýkacího aparátu (Ahlers & Edelhoff 2015; Ahlers a kol. 2016; Okeson 2013).

Reklama

Aby se minimalizovala rizika a nebezpečí neúspěchu, měl by zhotovení definitivních rekonstrukcí předcházet dostatečně dlouhý interval verifikace nového okluzního vztahu a jeho dolaďování („zkušební jízda“). To se uskutečňuje zpravidla pomocí dlouhodobých provizorií (Ahlers a kol. 2016). Před začátkem definitivní léčby by měl proběhnout cca půlroční interval, kdy je pacient zcela bez obtíží (Ahlers a kol. 2016).

Pro zvýšení vertikálního rozměru okluze u doposud plně ozubených pacientů se jako alternativy ke klasické invazivní rekonstrukci pomocí korunek mezitím ustálily různé léčebné protokoly (Ahlers & Möller 2010, 2011; Attin a kol. 2012; Bartlett 2006; Edelhoff &Brix 2009; Edelhoff a kol. 2010, 2012A, 2014, 2015; Edelhoff 2014; Grütter & Vailati 2013; Güth a kol. 2012; Hamburger a kol. 2011, 2014, 2015; Magne a kol. 2012; Muts a kol. 2014; Perrin a kol. 2013; Schlichtling a kol. 2011; Schmidlin a kol. 2009A, 2009B; Schweiger & Edelhoff 2012; Stumbaum a kol. 2010; Tauböck a kol. 2011, 2012; Tepper & Schmidlin 2005; Vailati & Belser 2008A, 2008B, 2008C; Vailati & Carciofo 2016; Zahn a kol. 2014), které mohou být rozděleny podle rozsahu nutné redukce zubních struktur (neinvazivní, minimálně invazivní) a podle strukturálního průběhu ošetření (s/bez fáze semipermanentního ošetření) (Ahlers & Edelhoff 2015):

Neinvazivní přímé semipermanentní rekonstrukce z kompozitu kryjící okluzní plošky, později nahrazené definitivními (keramickými) rekonstrukcemi (třífázové).
Neinvazivní nepřímé semipermanentní repoziční onlaye/fazety z pryskyřice, později nahrazené definitivními (keramickými) rekonstrukcemi (dvoufázové).
Neinvazivní nepřímé permanentní repoziční onlaye/fazety z lithium disilikátové keramiky (jednofázové).
Minimálně invazivní nepřímé permanentní repoziční onlaye/fazety z lithiumdisilikátové keramiky (jednofázové).

OPG snímek: Pacientka s vícero implantáty v horní i dolní čelisti (rentgenový snímek laskavě poskytnul Dr. M. Gahlert, implantační ordinace, Mnichov).
Počáteční stav: zřetelné známky atrice a abraze na dolních frontálních zubech.
Deficit ve vertikálním rozměru okluze.
Kompenzační remodelace alveolárního hřebene v oblasti dolní fronty.
Pacientku obtěžovaly mimo jiné i barva, tvar a velikost dolních frontálních zubů.
Nedostatečně vymodelované okluzní plošky rekonstrukcí v laterálních úsecích dolní čelisti.
Nové stanovení vertikálního čelistního vztahu.
Výsledek registrátu opěrnou tyčinkou ke stanovení horizontálního čelistního vztahu.
Okluzní dlaha k simulaci cílové horizontální i vertikální polohy čelisti.
U nasazené okluzní dlahy se zkontroluje její dosed a funkce.
Obr. 11: Model dolní čelisti nově zaartikulovaný pomocí okluzní dlahy nošené šest týdnů. Obr. 12: První fáze wax-upu: Rekonstrukce okluzních částí laterálních zubů vyjma posledních zubů na každé straně.
Obr. 13: Zhotovení první dostavbové dlahy (taženou fólií) na sádrovém duplikátu wax-upu.Obr. 14: Druhá fáze wax-upu: Rekonstrukce okluzních částí koncových zubů v laterálních úsecích.
Obr. 15: Zhotovení druhé dostavbové dlahy (taženou fólií) na sádrovém duplikátu wax-upu. Obr. 16: Třetí fáze wax-upu: Rekonstrukce incizních částí dolních frontálních zubů.
Zhotovení třetí dostavbové dlahy (taženou fólií) na sádrovém duplikátu wax-upu.
První dostavbová dlaha rozdělená napůl ve frontální oblasti pro vyzkoušení opření o zuby a dosedu bez drhnutí.
Dále se kontroluje správná pozice vstřikovacích otvorů pro kompozitní materiál.

Následující klinická kazuistika demonstruje semipermanentní zvýšení skusu pomocí dočasných kompozitních dostaveb okluzních plošek v laterálním úseku chrupu zjednodušenou přímou injekční technikou jako přípravný prostředek pro následné, laboratorně zhotovené rekonstrukce.

Kazuistika

Počáteční stav

68letá pacientka se dostavila ke konzultaci za účelem prvotního vyšetření s přáním estetického ošetření dolních frontálních zubů fazetami. Pacientka byla v minulosti v horní čelisti ošetřena šroubovanými můstky na sedmi implantátech a v laterálních úsecích dolní čelisti v oblasti zubů 34–37, 44 a 46 rovněž rekonstrukcemi nesenými implantáty. Vlastní zuby ještě přetrvávaly pouze v dolní frontální oblasti (33–43) a v oblasti dolního pravého premoláru (obr. 1). Pacientka vykazovala zřetelné známky atrice a abraze na dolních frontálních zubech (obr. 2) a deficit ve vertikální vzdálenosti okluze (obr. 3). V dolním frontálním segmentu byla přítomna kompenzační repozice alveolárního hřebene ve směru okluzní roviny, na což jasně poukazoval rozšířený pruh keratinizované gingivy (obr. 4) (Bartlett & Smith 2000; Berry & Poole 1976; Ceric-Nagas & Ergun 2015; Manfredini & Poggio 2016). Toto je velmi nepříznivé pro naplánování rekonstrukcí, protože v důsledku toho je ve většině případů přítomno příliš málo místa v okluzi (Mericske-Stern 2007). Veškeré dolní frontální zuby byly ve statické okluzi po kontrole fólií Shimstock v pevném kontaktu s antagonisty v horní čelisti. Vzhledem k rozsáhlým obnaženým plochám dentinu v oblasti incizních hran si pacientka rovněž stěžovala na zvýšenou citlivost na termické a chemické podněty. Pacientka byla navíc obzvláště nespokojena se zásadním rozdílem v barvě dolních frontálních zubů vůči keramickému fazetování rekonstrukcí v horní čelisti a s tvarem, resp. velikostí dolních frontálních zubů (obr. 5).

K tomu všemu navíc nedostatečně vymodelované žvýkací plošky rekonstrukcí v dolní čelisti neodpovídaly požadavkům na funkční uspořádání okluzní anatomie (obr. 6).

Buďte v obraze

Chcete mít pravidelný přehled o nových článcích na tomto webu, akcích a dalších novinkách? Přihlaste se k odběru newsletteru.

Odesláním souhlasíte s našimi zásadami zpracování osobních údajů.

Plánování léčby a cíl ošetření

Pacientka byla poučena o tom, že samotné ošetření dolních frontálních zubů fazetami (přání pacientky: světlejší a delší dolní frontální zuby) není proveditelné, protože ve vertikálním rozměru není k dispozici dostatek místa. Pacientka byla rovněž informována o skutečnosti, že ve srovnání s rekonstrukcemi na vlastních vitálních zubech vykazuje kvůli četným implantátům v její horní i dolní čelisti zvýšené riziko selhání zamýšlených rekonstrukcí podmíněné frakturou (chipping, fraktura fazety, kompletní fraktura méně odolných monolitických materiálů), což je způsobeno chybějící propriocepcí implantátů, z ní vycházející velmi omezenou taktilní zpětnou vazbou a absencí vlastní pohyblivosti pevně oseointegrovaných implantátů do čelistních kostí (Ackermann & Kern 2014; Gross 2008; Hämmerle a kol. 1995; Kinsel & Lin 2014). Kromě samotné struktury pilíře bylo riziko komplikací rovněž ovlivněno i druhem protějšího ozubení (Ackermann & Kern 2014; Kinsel & Lin 2009; Urdaneta a kol. 2014). V okluzi proti sobě stojící rekonstrukce nesené implantáty, jaké jsou přítomny u této pacienty, vykazují přitom 7–13× zvýšené riziko fraktury keramického fazetování ve srovnání s antagonálními rekonstrukcemi fixovanými na přirozené zuby (Kinsel & Lin 2009). U pacientů s bruxismem toto riziko odlomení keramiky nadále vzrůstá, a sice přibližně 5–6násobně (Kinsel & Lin 2009).

Zaujala vás ukázka článku?

Předplaťte si online obsah StomaTeamu a získejte neomezený přístup ke kompletnímu odbornému obsahu a řadu výhod pro předplatitele

chci předplatné