Chirurgická léčba gingiválních recesů u ortodontického pacienta

Úvod

Pacienti před, v průběhu i po ortodontické léčbě často vyžadují parodontální péči spočívající v mukogingivální terapii, která zahrnuje nechirurgickou léčbu – mj. eliminaci zánětu, popř. provedení chirurgických zákroků pro rozšíření oblasti keratinizované gingivy, korekci abnormálních úponů frenula, reprodukci mezizubní papily nebo překrytí gingiválních recesů. V případě apikální migrace gingiválního okraje ve vztahu k cementosklovinné hranici se jedná o tzv. gingivální reces, který patří mezi nejčastější mukogingivální deformity. Uvádí se, že jejich výskyt u pacientů starších 65 let je až 88 % a u pacientů ve věku 18–64 let je pozorována alespoň jedna oblast s gingiválním recesem [1]. Mezi příčiny gingiválního recesu patří: a) nesprávné postavení zubů v zubním oblouku, malokluze; b) mukogingivální faktory: tenký alveolární biotyp, mělké vestibulum, abnormální úpony frenula; c) kostní faktory: tenký morfotyp; d) ostatní faktory, např. zánět gingivy, traumatická technika čištění, piercing [2]. Pro posouzení prediktability úplného pokrytí kořene se v současné době používá klasifikace podle Caira et al. (2011), která rozlišuje tři typy recesů v závislosti na poměru ztráty vazivových úponů gingivy [3].

Podle Cortelinia a Bissada (2018) by se u pacientů s tenkým fenotypem, kteří netrpí gingiválními recesy, ale u nichž se plánuje ortodontická, implantologická, protetická nebo i konzervativní léčba, kde bude okraj výplně v těsné blízkosti gingiválního žlábku, měl zvážit chirurgický zákrok pro snížení rizika výskytu recesů. V případech, kdy je diagnostikován reces, by mělo být nejprve provedeno podrobné vyšetření, při němž se posoudí výška a šířka recesu, tloušťka gingivy, stav okolních tkání, poloha kořene zubu a přítomnost výplní nebo kariézních i nekariézních cervikálních lézí [1]. Terapeutický postup a zahájení chirurgické léčby je třeba posuzovat individuálně v závislosti na faktorech souvisejících s pacientem a operatérem. Následující kazuistika demonstruje chirurgickou léčbu gingiválních recesů v dolní čelisti pomocí modifikované techniky VISTA (Vestibular Incision Subperiosteal Tunnel Access).

Kazuistika

41letá pacientka se dostavila na parodontologickou konzultaci před ortodontickou léčbou. Při vyšetření byl zjištěn tenký fenotyp gingivy, úzká zóna keratinizované gingivy, četné gingivální recesy a doprovodné cervikální defekty nekariézního původu NCCL (obr. 1a, b). V rozhovoru si pacientka stěžovala na silnou přecitlivělost zubů a byla nespokojená s estetikou úsměvu. Pacientka neuvedla výskyt chronických systémových onemocnění ani užívání léků, výskyt alergií nebo jakýchkoli závislostí. Extraorální vyšetření neodhalilo žádnou patologii v kožních vrstvách obličeje. Lymfatické uzliny hlavy a krku nebyly hmatné. Výstupy trigeminálního nervu byly nebolestivé. V oblasti temporomandibulárních kloubů nebyla zjištěna žádná patologie. 

• 

  Obr. 1a

• 

  Obr. 1b

• 

  Obr. 2

• 

  Obr. 3

• 

  Obr. 4

• 

  Obr. 5

• 

  Obr. 6a

• 

  Obr. 6b

• 

  Obr. 7

Při intraorálním vyšetření byla sliznice vlhká, růžová, hladká, lesklá. V dolní čelisti v oblasti mezizubních prostorů zubů 42–43 byla pozorována léze 3 × 3 mm, světlerůžově zbarvená, nebolestivá, stopkovitá vzhledu papilomu. Celkový stav chrupu pacientky byl uspokojivý: nebyly pozorovány žádné chybějící zuby, jen několik menších kompozitních výplní, pouze malé množství supragingiválních depozit zubního kamene. Pacientka udržovala dobrou ústní hygienu. Naměřená hloubka gingiválních žlábků nepřesáhla 3 mm. Na základě měření Clinical Attachment Level (CAL) na vestibulárních a interproximálních plochách byly recesy u zubů 33–43 klasifikovány jako RT2 podle Caira. Approximal Plaque Index (API) nepřesáhl 12 % a zánětlivý index vyjádřený hodnocením krvácení při sondáži (BOP) 10 %. Vyšetření indikovalo chirurgickou léčbu recesů.

S pacientkou byly diskutovány možnosti léčby a byla provedena podrobná instruktáž správné techniky čištění zubů. Poté, po konzultaci s ortodontistou a s ohledem na plán ortodontické léčby, bylo rozhodnuto o provedení chirurgického zákroku před ortodontickou léčbou. Na žádost pacientky byla papilomatózní léze odstraněna a odeslána k histopatologickému vyšetření. Dva týdny před operací bylo provedeno odborné čištění depozit zubního kamene. Den před zákrokem pak byl získán písemný souhlas s provedením zákroku. Zákrok byl zahájen odběrem dvou vzorků krve (~9,5 ml), které byly odstředěny pomocí systému Medifuge (Silfradent SRL). Po odstranění frakce červených krvinek (RBC) byly pomocí soupravy PRF Box připraveny membrány s koncentrovaným růstovým faktorem (CGF). Zákrok byl proveden v lokální anestezii s použitím 4% artikainu.