Cementování celokeramických náhrad pomocí Variolink Esthetic

Na zink-fosfátové cementy je pohlíženo jako na klasické upevňovací materiály pro cementování metalokeramických korunek. Spolu s celokeramickými materiály byly představeny skloionomerní cementy (GIC) a skloionomerní pryskyřicí modifikované cementy (RMGIC). Obecně lze očekávat, že tyto cementy splňují určité požadavky: Měly by poskytovat optimální vazbu mezi strukturou zubu a materiálem náhrady. Nesmí být rozpustné ve vodě. Měly by být vhodné pro použití v tenkých vrstvách a měly by nabízet dlouhodobou stálost. Tím se vlastnostmi liší od klasických cementů, které jsou rozpustné ve vodě a nevytváří adhezivní vazbu se sklovinou nebo dentinem (zink-fosfátové cementy) nebo vytváří pouze minimální adhezivní vazbu a pouze s dentinem (GIC a RMGIC). Nicméně, i tyto cementy vykazují přes svá určitá omezení vyhovující míru zachování, použijí-li se pro vhodnou indikaci.
 
Problém I: opacita
Opacita upevňovacího materiálu je u celokeramických korunek, stejně jako keramických inlejí a onlejí hlavním problémem. Většinu všech barev je teoreticky možné reprodukovat keramikou za využití jejích přirozených translucenčních vlastností. Použití opakního upevňovacího materiálu pak ale může být v tomto ohledu kontraproduktivní. Dalšími hlavními problémy jsou omezení týkající se frontálního úseku a umístění hranice cementu ve viditelné oblasti u inlejí a onlejí. Například, rekonstruuje-li se zub fazetou, zachovává se základní odstín zubu. Nahrazuje se pouze sklovina, a to obvykle pomocí translucentní keramiky, která překrývá přirozený dentin. V takovém případě je zásadní použít translucentní upevňovací materiál, aby bylo možno dosáhnout přijatelného výsledku.
 
Problém II: adheze
Problematická je také poměrně nízká vazebná pevnost konvenčních cementů. Klasické preparace po obvodu celého zubu vytváří vysokou míru tření a retence. Nicméně, u částečných korunek, fazet nebo onlejí je retence podstatně menší. Je proto vhodné použít upevňovací materiál, který je schopen poskytnout silnou adhezivní vazbu.
Oba tyto problémy vedly k rozšířenému používání upevňovacích kompozitních materiálů. Jejich asi jedinou nevýhodou je odstraňování přebytečného materiálu. Tyto upevňovací materiály nejsou rozpustné ve vodě, jsou tvrdé a pevné a mají vysokou adhezi, což znesnadňuje odstraňování přebytků. První upevňovací kompozity byly vyvinuty s mechanismem samovolného vytvrzování. Uživatelé museli počkat několik minut, než se kompozit plně vytvrdil, než mohli odstraňovat přebytečný materiál. Tato doba čekání byla riziková kvůli vlhkosti v ústech. S nezpolymerovaným kompozitem se mohla dostat do kontaktu krev nebo sliny a poškodit jej.
 
Duálně tuhnoucí kompozity
Tyto problémy vedly ke vzniku duálně tuhnoucích kompozitů pro cementování celokeramických korunek. Duálně tuhnoucí upevňovací kompozity se obvykle dodávají ve dvoukomorových stříkačkách s míchacím hrotem. Při vytlačování se automaticky smíchá báze a katalyzátor. Materiál je možné nanášet přímo. Hlavní výhodou je to, že proces tuhnutí je možné urychlit světlem a jde snadno odstranit přebytky materiálu. Mechanismus samovolného tuhnutí současně zajišťuje spolehlivé vytvrzení, dokonce i u relativně silných nebo opakních vrstev keramiky. Nicméně, i zde existují určité situace, v nichž nelze tak snadno odstranit všechny přebytky materiálu, protože reakce tuhnutí proběhne příliš rychle nebo materiál neztuhne v celé hloubce kompozitní vrstvy. Po jedné sekundě vytvrzení světlem je povrch ztuhlý a přebytek je možné odlomit, ale na rozhraní s korunkou nebo zubem je materiál ještě pastovitý.
Nejmodernější upevňovací kompozity, jako Variolink Esthetic, obsahují nově vyvinutý iniciátor Ivocerin. Tento světelný iniciátor potřebuje méně fotonů k tomu, aby se spustila reakce tuhnutí.
Přebytek je možné zpolymerovat vcelku a odloupnout jako „kroužek" najednou, aniž by v kontaktu se zubem nebo korunkou zůstal nevytvrzený materiál (obr. 9). Upevňovací kompozit navíc neobsahuje amin, což je další výhoda. Amin může časem způsobovat potenciální diskolorace na hranici cementu.
 
Jeden materiál – pět odstínů
Variolink Esthetic je založen na koncepci Value Shade. Odstíny jsou rozděleny podle účinku, kterého se má pomocí cementu dosáhnout. K dispozici je pět odstínů: Light+, Light, Neutral, Warm a Warm+. Tímto způsobem se spektrum odstínů pohybuje od opakního bílého tónu (Light+) po opakní žlutohnědý odstín (Warm+). Mezi nimi jsou odstíny, jako bílé kokosové mléko, neutrální tón (velmi translucentní) a teplý tón (srovnatelný s A3). Kromě toho je tento upevňovací kompozit k dostání ve verzi LC (světlem tuhnoucí) a DC (duálně tuhnoucí). LC verze je navržena pro relativně tenké náhrady, jako jsou inleje, onleje a fazety. DC verze je vhodná pro rozsáhlejší a opakní náhrady. Upevňovací kompozit se používá ve spojení se světlem tuhnoucím jednosložkovým vazebným prostředkem Tetric® N-Bond Universal.

Klinický případ
Do ordinace se dostavil 45letý pacient s výplní zubu 46. Zub byl endodonticky ošetřen a opatřen provizorní výplní (obr. 1). Provizorní výplň byla odstraněna, zub dostavěn pomocí Tetric N-Ceram Bulk Fill a poté preparován pro korunkovou náhradu (obr. 2). Za použití silikonu typu putty a light-body byl v jednom kroku dvoufázovou technikou zhotoven otisk. Po oskenování modelu byla v softwaru (inLab, Dentsply Sirona) navržena korunka a vyfrézována z lithium disilikátového bločku IPS e.max® CAD (obr. 3). Po krystalizačním pálení byla korunka dobarvena a glazována (obr. 4).

Publikováno: StomaTeam 2/2018

• 

  Situace před ošetřením

• 

  Příprava pilíře pro budoucí celokeramickou korunku (dostavba pahýlu zubu kompozitem Tetric N Ceram Bulk Fill a schůdková preparace)

• 

  Návrh korunky v softwaru (CEREC inLab) a zkouška v ústech před krystalizačním pálením (IPS e.max CAD)

• 

  Návrh korunky v softwaru (CEREC inLab) a zkouška v ústech před krystalizačním pálením (IPS e.max CAD)

• 

  Individualizovaná a glazovaná korunka