Anatomické zmeny temporomandibulárneho kĺbu v procese starnutia významné v klinickej praxi

Úvod
Articulatio temporomandibularis (klinicky zaužívaný pojem temporomandibulárny kĺb, TMK), (obr. 1) patrí medzi najzložitejšie a najvyťaženejšie kĺby ľudského tela. Kĺb je bilaterálny a funguje synchronizovane. Výskyt ochorení uvedeného kĺbu je častý. Podľa niektorých štúdií trpí poruchou funkcie kĺbu 40–75 % populácie. Zložitosť kĺbu spočíva v jeho stavbe. Kĺb je tvorený kĺbovou (sánkovou) jamou šupiny spánkovej kosti (fossa mandibularis squamae ossis temporalis) a kĺbovým výbežkom sánky (processus condylaris mandibulae), ktorý zapadá do kĺbovej jamy pomocou hlavice sánky (caput mandibulae) tvaru elipsoidu. Kĺbová jama a hlavica sú pokryté väzivovou chrupkou, čo umožňuje adaptáciu kĺbu na nové oklúzne pomery a podnety. TMK pokrýva capsula articularis, ktorú priamo spevňujú ligamentum mediale et laterale. Inkongruencie kĺbových plôch vyrovnáva kĺbový disk (discus articularis), ktorý má oválny a bikonkávny tvar s centrálne stenčenou intermediálnou zónou. Rozdeľuje kĺb na dve samostatné dutiny: hornú diskotemporálnu a dolnú diskomandibulárnu. Výskumy využívajúce CT (počítačová tomografia) a MRI (magnetická rezonancia) techniku poukazujú na veľké množstvo fyziologických variácií morfológie a topografie disku (obr. 2). Z topografického hľadiska leží kĺb v regio parotideomasseterica. Laterálne od kĺbu prebieha a. et v. temporalis superficialis a asi 1,5 cm inferiórne od caput mandibulae v hĺbke fossa infratemporalis a. maxillaris. V blízkosti kĺbu prebieha mediálne a inferiórne n. auriculotemporalis; vetva n. mandibularis zabezpečujúca inerváciu kĺbu a laterálne, prerážajúc príušnú slinnú žľazu prekrývajúcu kĺb, je lokalizovaný plexus parotideus. Posteriórne uložený venózny plexus pterygoideus tvorí s tukovým tkanivom Zenkerov retroartikulárny vankúš. Anteriórne sa do discus articularis upína časť m. pterygoideus lateralis, významný žuvací sval. Z embryologického hľadiska sa v processus condylaris, ktorý nesie kĺbovú hlavicu, ako aj v processus coronoideus a v priľahlých úsekoch ramena sánky, diferencuje sekundárna chrupka, ktorá má charakter enchondrálnej osifikácie. Touto sekundárnou osifikáciou rastie sánka do dĺžky smerom od hlavice temporomandibulárneho kĺbu. Periostálnou apozíciou rastie zadný okraj ramus mandibulae a angulus mandibulae, pričom súčasne dochádza k resorpcii v prednej časti ramus mandibulae. Týmto spôsobom dochádza v postnatálnom období k dosiahnutiu definitívnej veľkosti sánky. Individuálna variabilita TMK, ako aj schopnosť a miera adaptácie je daná geneticky. Medzi zaujímavé variácie súvisiace s kĺbom patrí processus angularis, výstupok z angulus mandibulae, dozadu a nadol. Vzniká ako dôsledok atypického nerovnomerného zaťažovania sánky pri žuvaní.

Na základe uvedeného, hlavným cieľom predkladanej práce je štúdium anatomickej variability temporomandibulárneho kĺbu v rozličných vekových skupinách, vizualizácia topografických vzťahov TMK a degeneratívnych a proliferatívnych zmien v procese starnutia.

Materiál a metodika
V štúdii bolo použitých 8 preparátov hláv oboch pohlaví, rôzneho veku (3. – 8. decénium) a stavu chrupu. Podľa prítomnosti morfologických zmien na štruktúrach TMK boli z pôvodne skúmaných 8 preparátov 4 preparáty (č. 1, č. 2, č. 3 a č. 7) vykazujúce odlišné znaky vyčlenené a samostatne hodnotené v 4 kategóriach. Preparát č. 1 v 3. decéniu charakterizovala prítomnosť zachovalého chrupu v celom rozsahu. Čiastočne ozubené preparáty č. 2 a 3 v 5. decéniu obsahovali samostatne stojace zuby (č. 2 – frontálny úsek a č. 3 – distálny úsek). Bezzubý preparát č. 4 (6. decénium), ktorý nevykazoval známky resorpcie a preparáty č. 5 a 6 (6. decénium), č. 7 (7. decénium) a č. 8 (8. decénium) – vykazujúce vysoký stupeň resorpcie alveolárneho výbežku bezzubej čeľuste a sánky.

Na preparáciu boli použité štandardné preparačné nástroje. Morfometrické parametre sa hodnotili meradlom na meranie hrúbky koruniek, digitálnym posuvným a papierovým meradlom. Tvrdé tkanivá sa zbrusovali vrtáčikmi kužeľovitého a guľôčkového tvaru ručnej vŕtačky. Postupnosť práce bola rovnaká pri všetkých preparátoch; zahŕňala odpreparovanie mäkkých tkanív v regio parotideomasseterica, odklopenie glandula parotis a plexus parotideus až po m. masseter, ktorého odstránením bola obnažená predná stena sánky. Zbrúsená bola jej predná a zadná kompaktná stena (so zachovaním kosteného lemu ramus mandibulae z dôvodu autentickosti topograficko-anatomických pomerov). Postupnosť preparácie bola zaznamenaná fotoaparátom Olympus E-420 a Nikon D-80 v supermakro režime a ďalej spracovaná počítačovou technikou.

Klinická časť štúdie bola realizovaná v kĺbovej poradni stomatologickej kliniky u pacientov odoslaných obvodným stomatológom pre bolesti TMK. Po diagnostikovaní myofasciálneho dysfunkčného syndrómu pacienti subjektívne stanovili stupeň stresu na stupnici od 0 do 10 v anamnestickom dotazníku. V liečbe bola použitá tvrdá akrylová náhryzová dlaha s dočasným zvýšením zhryzu o 1–8 mm podľa charakteru klinických ťažkostí a hĺbky zhryzu. Pacienti nosili túto pomôcku každú noc 7–8 mesiacov doplnenú termoterapiou. Výsledky liečby sa monitorovali každé 4 týždne.

Výsledky
a) Morfometrické parametre sánky
Jednotlivé morfometrické parametre sánky u uvedených preparátov boli zaznamenané do tabuľky (tab. I). Mandibulárny uhol (uhol, ktorý zviera rameno a telo sánky) sa pohybuje u jednotlivých preparátov v rozsahu od 130 ° do 136 °. Šírka ramus mandibulae (meraná od margo anterior k margo posterior v strede ramus mandibulae) sa pohybuje od 27 mm do 33 mm, šírka processus condylaris (meraná od priesečníku P1 vertikály vedenej stredovou čiarou predného okraja processus condylaris a horizontály v sagitálnom smere po priesečník P2 vertikály vedenej stredovou čiarou zadného okraja processus condylaris a horizontály v sagitálnom smere) od 32 mm do 35 mm a vzdialenosť caput a angulus mandibulae (meraná vertikálne v stredovej línii ramus mandibulae) od 46 mm do 60 mm. Na fotografickej dokumentácii môžeme pozorovať anatomické zmeny sánky v procese starnutia, súvisiace s apozíciou a resorpciou kosti (obr. 1b), ktoré sme vyjadrili matematicky v tabuľke (tab. I).

b) Discus articularis
Discus articularis vykazuje vo svojom tvare veľkú variabilitu. Disk môže predstavovať pomerne hrubá bikonkávna platnička alebo môže byť tvorený iba tenkou väzivovou, perforovanou vrstvou. Nálezy potvrdzujú variabilitu discus articularis nezávislú od veku preparátu (obr. 2). Veľkosť disku sa pohybuje v rozsahu 21–22 mm × 15–18 mm. Hrúbka je po obvode 3–4 mm a v strede 1–2 mm.

c) Anatomické variácie a morfologické zmeny TMK v procese starnutia
Každý jedinec má individuálne anatomické pomery a topografické charakteristiky. Variácie môžu byť stále vo fyziologickom rozmedzí bez klinických prejavov (obr. 3a, b). U niektorých jedincov ako prejav starnutia progresívneho charakteru dochádza k zmene tvaru hlavice TMK, ktorá pripomína „mushroom" – hubu (obr. 1b). Starnutie môže mať naopak aj degeneratívny charakter, dochádza k preriednutiu spongiózy a stenčeniu kompakty kĺbových štruktúr, ako aj degradácii discus articularis. Následne pre vysokú vyťaženosť kĺbu sklerotizuje spongióza a na disku vznikajú spiculae – osteofytické útvary (obr. 3c).

d) Vplyv stresu na vznik myofasciálneho dysfunkčného syndrómu TMK
V tejto fáze výskumu je možné potvrdiť psychofyziologický koncept myofasciálneho dysfunkčného syndrómu TMK s primárnym vplyvom stresu. V liečbe sa použila tvrdá akrylová náhryzová dlaha s dočasným zvýšením zhryzu, ktorú pacienti nosili každú noc 7–8 mesiacov doplnenú termoterapiou. Výsledky liečby sa monitorovali každé 4 týždne. Pacienti mali subjektívne stanoviť stupeň stresu na stupnici od 0 do 10 v anamnestickom dotazníku. Skupinu v tejto fáze štúdie tvorilo 22 pacientov, ktorí trpia bolesťami TMK (graf 1). Subjektívne hodnotenie stresu na stupnici 0 až 10 (červený stĺpec) u pacientov s myofasciálnym dysfunkčným syndrómom liečených náhryzovou dlahou (os x = číslo pacienta, os y = miera stresu) poukázalo na primárny vplyv stresu a so stresom súvisiacich zlozvykov na vznik ťažkostí.

Diskusia
V zubnej ambulancii sa často stretávame s pacientami s bolesťou TMK. Kĺb a topograficky súvisiace štruktúry tvoria anatomicky komplexný priestor, v ktorom sa môžu vyvinúť mnohé patologické procesy (obr. 1). Diferenciálne diagnosticky je potrebné odlíšiť akútny zápal dentogénneho pôvodu, komplikácie parodontitídy, sinusitis maxillaris a bolesti TMK. Vyskytujú sa rozličné individuálne variácie anatómie kĺbu, ktoré sú stále vo fyziologickom rozmedzí bez klinických prejavov (obr. 1, 3). V prirodzenom procese starnutia kĺb podlieha degeneratívnym a proliferatívnym zmenám (obr. 3). Mikrotraumatizácia kĺbu spôsobuje patologické zmeny chrupky kĺbu a môže viesť k tvorbe osteoartrotických zmien. Greene uvádza výskyt zmeny tvaru kĺbovej hlavice vo vyššom veku, čo môžeme potvrdiť. Discus articularis vykazuje vo svojom tvare veľkú variabilitu (obr. 2). Klepáček a Mazánek uvádzajú, že po 5. dekáde dochádza k perforácii disku v jeho stenčenej centrálnej časti. Toto konštatovanie len čiastočne korešponduje s predkladanými nálezmi, nakoľko na preparátoch 3. a 7. decénia disk predstavovala pomerne hrubá bikonkávna platnička, kým na preparáte 5. decénia bol disk tvorený iba tenkou väzivovou, perforovanou vrstvou.

Priemerná vzdialenosť vrcholu hlavice sánky od miesta odstupu a. maxillaris z kmeňa a. carotis externa je 22,4 mm. Podľa našich meraní sa táto vzdialenosť pohybuje v rozsahu 14–21 mm. Najčastejšie sa v zubnej ambulancii stretávame s myofasciálnym bolestivým dysfunkčným syndrómom (TMD, Temporomandibular Joint Disorder, Costenov syndróm), ktorý je extrakapsulárny, multifaktoriálny a viacsymptómový. Pacienti sa sťažujú na bolesť v preaurikulárnej oblasti, rannú stuhnutosť žuvacích svalov, zmenenú pohyblivosť sánky, prítomné sú auskultačné fenomény a ušné symptómy (tinnitus, vertigo, otalgia). Obvykle je liečba konzervatívna rozličnými druhmi náhryzových dláh s dočasným zvýšením zhryzu (stabilizačné oklúzne, hydrostatické s vankúšmi vyplnenými kvapalinou, repozičné). Ako aditívna liečba s cieľom redukovať bolesť, zlepšiť dysfunkciu a spomaliť vznik degeneratívneho procesu sa používa konzumácia mixovanej potravy, termoterapia a farmakoterapia. V anamnéze sa často preukáže bruxizmus alebo zatínanie zubov, ktoré American Society for Temporomandibular Joint Surgeons označuje ako „stress-related habits" – zlozvyky spojené so stresom. Keďže za kľúčový sa považuje stres, význam má autosugescia a psychologické cvičenia. Iní autori odporúčajú mechanické vibrácie ultrazvukom, diadynamické prúdy, fyzioterapiu žuvacích svalov, biostimulačný laser, magnetoterapiu alebo akupunktúru. Niekedy je indikovaná injekčná aplikácia anestetík, chondroprotektív a glukokortikoidov do štruktúr kĺbu. American Society for Temporomandibular Joint Surgeons uvádza ako metódu voľby najmä pri hypertrofii m. masseter aplikáciu botoxu do postihnutého svalu. Pri závažnejšom postihnutí kĺbu príp. morfologických zmenách na RTG je nutný chirurgický prístup s úplnou náhradou ektoprotézou. Iní autori doporučujú zhotovenie CBCT na upresnenie miery postihnutia TMK.

V majoritnej skupine vyšetrovaných pacientov myofasciálny dysfunkčný syndróm TMK vyvoláva stres zvyšujúci neuromuskulárnu aktivitu svalov orofaciálnej oblasti. Podľa American Society for Temporomandibular Joint Surgeons liečba bolestivého syndrómu by mala byť konzervatívna, reverzibilná a „evidence-based" – overená výskumom. Nesmie spôsobiť poškodenie, ktoré vzniká pri ireverzibilných zásahoch do kĺbu. Vzťah medzi myofasciálnym dysfunkčným syndrómom a ortodontickými anomáliami nebol preukázaný. Liečba bolesti TMK by mala byť náplňou kĺbovej poradne stomatologickej kliniky. Z ortodontického hľadiska sa na vzniku ochorenia TMK môže podieľať nútené vedenie sánky v rozsahu viac ako 3 mm, na ktoré sa pacient neadaptoval. Viac postihuje pacientov s vysokým uhlom mandibulárnej línie, rastom sánky blízkym posteriorotácii, ktorí majú slabšie žuvacie svaly a tieto sa ľahko preťažia.

Záver
V predkladanom článku sú zadefinované anatomické vedomosti o TMK potrebné pre úspešnú prax zubára. Pomocou fotografickej dokumentácie sú znázornené zmeny v procese starnutia. TMK podlieha degeneratívnym a proliferatívnym zmenám v procese starnutia, ale má signifikantnú schopnosť adaptácie a regenerácie v dôsledku prítomnosti väzivovej chrupky. Na preparátoch vyššieho veku sa nachádzajú osteofytické zmeny disku a proliferatívne zmeny kĺbovej hlavice. Discus articularis predstavuje hrubá bikonkávna platnička alebo môže byť tvorená iba tenkou väzivovou, perforovanou vrstvou. V majoritnej skupine pacientov myofasciálny dysfunkčný syndróm TMK vyvoláva stres a so stresom asociované zlozvyky zvyšujúce neuromuskulárnu aktivitu svalov orofaciálnej oblasti.

Práca bola podporená grantom KEGA 005UPJŠ-4/2016

• 
• 

  Obr. 1: Anatomické variácie temporomandibulárneho kĺbu (TMK) a: Temporomandibulárny kĺb so zachovaním topografie okolitých štruktúr b: Špecifický tvar processus condylaris mandibulae – proliferatívne zmeny hlavice kĺbu v tvare pripomínajúcom hubu

• 

  Subjektívne hodnotenie stresu na stupnici 0–10 u pacientov s TMJD liečených náhryzovou dlahou

• 

  Obr. 2: Discus articularis. Anatómia a morfometrické parametre. Veľkosť a hrúbka znázornená meradlom. Disk predstavuje pomerne hrubá bikonkávna platnička alebo ho tvorí iba tenká väzivová, perforovaná vrstva. Obr. 3: Zmeny TMK v procese starnutia – fyzio