Postup odstranění bílých skvrn pomocí kombinace bělení a infiltrace Icon

Cíl

Profesionál má etickou povinnost zvolit si individuální směr terapie pro každou klinickou a emocionální potřebu pacienta, a to jak funkční, tak i estetickou. Znalost technologií umožňuje nacházet terapeutická řešení pro obnovení biologické struktury ústní dutiny a udržení zdravého estetického úsměvu. Kombinovaná technika profesionálního bělení a infi ltrace může být validním terapeutickým řešením pro bílé skvrny (obr. 1a–e).

Kazuistika

Věnujme pozornost naší pacientce: 28 let, nekuřačka ve zjevně dobrém zdravotním stavu (ASA1), která přichází na profesionální dentální hygienu. Pacientka uvedla, že ve věku 13 let podstoupila ortodontickou léčbu po dobu přibližně 1 roku, a po sejmutí ortodontického aparátu si všimla „bílých skvrn“. Pacientka cítila estetický diskomfort a chtěla řešení tohoto narušení jinak krásného úsměvu. Poté, co u ní byla stanovena diferenciální diagnóza lézí, byl zvolen kombinovaný terapeutický postup vybělení a infiltrace.

V souvislosti s ortodontickou léčbou byla prováděna studie Baylor College of Dentistry zaměřená na kvantifikaci prevalence bílých skvrn viditelných na frontálních zubech a na vyhodnocení souvisejících rizikových faktorů. Výsledky ukázaly, že u 23,4 % pacientů se během ortodontické léčby vyvinula alespoň jedna taková léze: byla zaznamenána tvorba 800 skvrn, s jasnou převahou v maxilárním oblouku (584) ve srovnání s mandibulárním obloukem (216).

Rozložení lézí se zdálo z levé i pravé strany symetrické a objevovalo se statisticky s významnými frekvencemi na horních postranních řezácích a na horních a dolních špičácích. Na základě výsledků studie vědci klasifikovali pět rizikových faktorů statisticky významných pro rozvoj bílých skvrn během ortodontické léčby: na pátém místě uvedli období léčby delší než 36 měsíců (RR = 1,3), dále fluorózu (RR = 1,79), špatnou ústní hygienu před léčbou (RR = 2,83) a vlastní průběh léčby (RR = 3,12). Hlavní rizikový faktor byl spojen s přítomností již existujících lézí (RR = 3,4).

Jediná vědecky prokázaná úspěšná léčba bílých skvrn je jejich remineralizace.

Materiály a metody

Byly navrženy léčebné protokoly domácí i profesionální dentální hygieny následně odsouhlasené pacientkou, která se jevila jako velmi motivovaná k dokonalému dodržování navržených terapeutických protokolů. Odsouhlasili jsme si s pacientkou časy a metody použití pomůcek orální hygieny ke zlepšení domácích ústních hygienických návyků pro chemickou a mechanickou kontrolu bakteriálního biofilmu (Nardi G.M., Sabatini S., Guerra F., Tatullo M., Ottolenghi L., Tailored Brushing Method (TBM): Inovativní jednoduchý protokol ke zlepšení péče o ústní dutinu. J. Bio-med 2016; 1: 26-31). Před léčbou jsme použili test na přítomnost plaku – Ivoclar Vivadent fluorescenční plakový detektor pro zvýraznění topografie přítomnosti bakteriálního biofi lmu v ústní dutině. Dále jsme vyhodnotili tkáňový biotyp pomocí setu sond Colorvue^® Biotype Probe Hu-Friedy.

S pacientkou jsme se shodli na použití manuálního zubního kartáčku GUM^® Technique^® PRO (Sunstar) s designovými štětinami Dome Trim, extrémně zkosenými a nakloněnými, ke zlepšení kontroly plaku v mezizubních prostorech. Dále byla pacientka motivována k používání Gum^® Soft Picks^® Advanced pro hygienu mezizubních prostor (obr. 2a, b).

Po detekci a záznamu klinické situace pokračujeme obvykle v udržovací terapii klinickým postupem D-BIOTECH (Dental Biofilm Detection Topographic Tecnique), který umožňuje pečlivým pozorováním topografie přítomného bakteriálního biofilmu posílit motivaci pacienta a zlepšit jeho domácí ústní hygienu v ohrožených lokalitách chrupu. Umožňuje nám také zvolit nejvhodnější technologie odstraňování plaku a dalších usazenin a/nebo podchytit místa nejvíce ohrožená zánětem (G.M. Nardi 2016, Hygiene Tribune, Itálie, červenec–srpen 2017). Klinický postup D-BIOTECH také dovoluje provádět minimálně invazivní ošetření, protože umožňuje lékaři ergonomickým, rychlým a minimálně zatěžujícím způsobem provádět selektivní leštění, airpolishing nebo scaling, a to výhradně podle topografi e bakteriálního biofilmu.

Při použití fluorescenčního detektoru Plaque Test (Ivoclar Vivadent), nasvíceného polymerační lampou (obr. 2c, d), mohla dentální hygienistka pokračovat v odstraňování plaku a dalších nečistot pomocí přístroje COMBI touch (Mectron) disponujícího technologií, která v jednom zařízení kombinuje multifunkční piezoelektrický odstraňovač zubního kamene a čistič na bázi vody, vzduchu a prášku s hydrogenuhličitanem sodným a glycinem, určeným k úplné profylaxi nad a pod dásní. K odstraňování plaku se používá násadec na airpolishing s glycinovým práškem s malými částicemi (<63 μm) (obr. 3a–c). Volba násadců orientovaných v 90° nebo 120° úhlu umožňuje jemný přístup k profilu tkání a zároveň efektivní čištění. Mineralizovaný biofi lm je eliminován pomocí ultrazvukového odstraňovače zubního kamene COMBI touch s koncovkou Mectron S1 a následně S-1S, která díky svému univerzálnímu anatomickému tvaru umožňuje odstraňovat bakteriální biofilm a zubní kámen nad a pod dásní.

Následovalo profesionální ordinační bělení, které provádíme pomocí Opalescence Boost obsahující 40% peroxid vodíku s neutrálním pH (PF s dusičnanem draselným a fluorem). Aplikujeme zelený tekutý kofferdam Opal Dam Green, který je součástí soupravy, a po jeho zpolymerování naneseme bělicí prostředek Opalescence Boost (obr. 4a–d). Provedli jsme dvě 20minutové aplikace bez použití světelné aktivace.

Ošetření infiltrací Icon

Zákrok infi ltrací Icon, kterému předchází aplikace tekutého kofferdamu, se skládá ze tří jednoduchých kroků: leptání, vysušení, infiltrace: Po předchozí úpravě leptacím gelem je na ošetřovanou plochu aplikován infiltrátor, což je velmi tekutá pryskyřice. Kapilárním působením pronikne infiltrátor do hloubky porozit ve sklovině a poté jej vytvrdíme světlem. Infiltrační pryskyřice má index lomu světla podobný indexu zdravé skloviny, a tak umožňuje kompenzovat rozdíl v lomu světla u remineralizovaných lézí. Tímto způsobem lze vzhled infiltrované léze přizpůsobit
okolní zdravé sklovině.

Icon-Etch

Leptání pomocí Icon-Etch na bázi kyseliny chlorovodíkové (HCl 15 %) připravuje zub na infiltraci: Leptadlo aplikujeme na povrch oblastí demineralizace a necháme jej působit po dobu 2 minut. Tento leptací gel se nanáší na ošetřovanou plochu pomocí speciálního aplikátoru za účelem odstranění pseudointaktní povrchové vrstvy. Pouze po jejím odstranění může infiltrátor proniknout do porozit zubu. Leptané povrchy oplachujeme po dobu 30 sekund a poté zuby vysušíme.

Icon-Dry

Pro pokračování v následujícím kroku je nutno získat suché prostředí. Z tohoto důvodu je léze vysušena aplikací Icon-Dry (99% ethanol), který necháme 30 sekund zaschnout a dosušíme proudem vzduchu. Pokud bílé zabarvení zmizí během několika sekund po aplikaci Icon-Dry, předchozí leptání je dostatečné – jinak leptání opakujeme. V našem případě jsme provedli 3 aplikace leptadla po dobu 2 minut.

Icon-Infiltrant

Icon-Infiltrant je extrémně tekutý infiltrátor, který kapilárním vzlínáním proniká hluboko do skloviny a vyplňuje lézi: Aplikujeme jej na povrch lézí ošetřených v předchozích dvou krocích, necháme působit a vytvrdíme světlem. Infiltrovaná léze má mechanické a estetické vlastnosti podobné zdravé zubní sklovině. Nanesený infiltrátor jsme nechali působit 3 minuty a vytvrzovali po dobu 40 sekund lampou Satelec Mini LED Super Charged s výkonem vyšším než 2000 mWatt /cm². Tento poslední krok jsme opakovali s tím, že jsme nanesený infiltrátor nechali působit 1 minutu a následně znovu vytvrzovali po dobu 40 sekund. Odstranili jsme tekutý kofferdam a ošetřené povrchy jsme vyleštili silikonovými špičkami na leštění kompozitu. Pacientka při pohledu na svůj úsměv po zákroku vyjádřila spokojenost (obr. 5a–m).

Diskuze

Nějakou dobu se věřilo, že se výše popsané iniciální léze mohou zhojit samy ad integrum. Tento koncept se zrodil z pozorování, že v nich nedochází ke ztrátě tvrdé tkáně, ale pouze k demineralizaci, která ovlivňuje jen podpovrchovou vrstvu. Remineralizační proces může ve skutečnosti nastat zejména v přítomnosti vysokých koncentrací fluoridů, ale nově vzniklá minerální struktura nikdy nebude mikroskopicky identická se strukturami, u kterých došlo k demineralizaci. Můžeme tedy mluvit o remineralizaci z makroskopického, ale ne mikroskopického hlediska – bylo by přesnější mluvit o reprecipitaci. Bělení a infiltrace Icon umožňuje dosáhnout optimálního estetického výsledku, jako v případě naší pacientky, která výsledek ošetření velmi ocenila a domluvila návštěvu i svému bratrovi, který se po ortodontické léčbě potýkal se stejným problémem.

Případ vyhrál soutěž SISIO 2017 za nejlepší kazuistiku v sekci Odonto.