Gingivektomie vysokofrekvenčním proudem

Úvod: Používání elektrochirurgické jednotky je tak kontroverzní, jak je staré. V medicíně je tento přístroj úspěšně používán jako nepostradatelné náčiní již po více než sto let u disekcí intra a extrakraniálních tumorů, koagulaci a kontrole intraoperačního krvácení, řešení menších tumorů a benigních stavů.^{1, 2} V zubním lékařství některé zdroje potvrzují jeho užití již před 80 lety. Vážený chirurg počátku 20. století, Wyeth, zařízení nazýval endotermickým skalpelem. Později v roce 1925 naléhá Mayo na jeho pravidelné používání v lékařských postupech. Orringer ve své klasické publikaci z roku 1975 píše, že RF elektrochirurgie (rádiovou frekvencí) je aplikace tepla generována elektricky, která mění nebo ničí živé tkáně pro terapeutické účely. Ohledně RF elektrochirurgické jednotky panovaly mnohé počáteční kontroverze.³ V poslední době ale mnoho studií podpořilo její neškodnost, například Pope a kol., kteří ve studiích s využitím psů prokazují drobné zpoždění ve ztrátě fibrinové zátky během prvních 48 hodin, což lehce zpožďuje cikatrizaci.⁴ Glickman přidává, že neexistují žádné změny v jizvení u opakovaných resekcí měkké tkáně koronálně od kosti, zato hlubší apikální přístupy mohou vést ke kostní nekróze, intenzivnímu zánětu a kostní sekvestraci během 6–12 týdnů.⁵ Robertson a kol. ukazují kostní nekrózu ve spojení s elektrochirurgickou gingivektomií způsobenou koagulací, pokud je elektroda položena přímo na amalgámovou dostavbu.⁶ Simon a kol. odhalují v sérii případů možnost kostní nekrózy při apikálnější aplikaci elektrody.⁷ V novějších článcích (2013) Manivannan a kol. používají ultrazvukový doppler ke změření změn proudění krve při použití elektrochirurgické elektrody a studeného skalpelu. Výsledky jejich studie ukazují, že při použití skalpelu byl 7. den zaznamenán o 30 % větší průtok krve oproti elektrochirurgické technice, což vyústilo k odloženému hojení při použití skalpelu. Dodali ovšem, že by mělo být ještě provedeno více standardizovaných experimentů s kontrolami všech možných scénářů.⁸

Články Armstronga a kol. a také Glickmana a kol., kteří měřili efekt elektrochirurgické elektrody na lidskou gingivální tkáň v oblastech blízkých řezu, upozornily, že všechny intracelulární organely zůstaly intaktní, stejně jako podkladová kolagenní tkáň, desmozomy a monofilamenta. Nové studie^{5, 9, 10, 11, 12, 13} také uvádí, že modifikující faktory, jako je délka a hloubka řezu, tvar řezu, velikost elektrody a nastavení síly, mohou omezit „potenciální škodlivý efekt“ RF elektrochirurgické jednotky. Poslední studie ukazují, že když je aplikována teplota nad 100 °C, vyústí to v buněčnou evaporaci (která může být také nazývána elektrosekcí a fulgurací) v čase v řádu mikrosekund, která ale žádným způsobem neovlivňuje sousední buňky za předpokladu daného rozsahu a času expozice.^{14, 15, 16}

Literatura, klinické zkušenosti a naše současné znalosti nám, při správném zacházení a s ohledem na každou z technických a biologických variant, umožní správné použití elektrochirurgické jednotky na gingivální tkáň, omezí riziko zranění, podpoří brzké hojení a dosažení předvídatelných estetických výsledků.

Příklady těchto technických a biologických variant jsou:

• Intenzita proudu, která prochází tkání: Při vysoké intenzitě bude elektroda jiskřit, což způsobí poškození tkání. Při správné intenzitě je teplota snížena na práh evaporace buněk tkáně a poté proud snadno projde tkání bez jiskření. Když je intenzita nedostatečná, je výsledkem tah a trhání tkáně.¹⁷
• Hladké tahy a rychlost chodu elektrody skrze tkáně: Tkáně mají být nejlépe ve vzdálenosti 1 mm od elektrody s přestávkami mezi 8–15 sekundami.¹⁷
• Vhodný výběr elektrody: Tento technický aspekt má tu nejvyšší důležitost, a to z toho důvodu, že by měly být voleny tenké elektrody. Tlusté nebo smyčkové elektrody generují více laterálního tepla a destruují nejbližší sousední buňky.¹⁷
• Je zásadní perfektně rozumět fungování vaší RF elektrochirurgické jednotky, abyste se vyhnuli ireverzibilnímu poškození. Je třeba brát v potaz pravidelné střídání směru proudu z pozitivního na negativní (průběh křivky), počty vlnových délek (cyklů za sekundu) a nastavení frekvence (1 cyklus = 1 Hz). Technicky by se anionty a kationty v buňce měly vyrovnat s polaritou proudu. Rychlost změn polarity v elektrochirurgické jednotce (300 kHz při 4 MHz) však neumožňuje vyrovnání, ale spíše rychlou oscilaci iontů. Oscilace vytváří frikci, a to je způsob konverze elektrické energie na tepelnou energii v měkkých tkáních. Tento proces je znám jako dielektrický efekt (dielektrická ztráta) a má souvislost se střídáním proudové frekvence.^{14, 18}
• V neposlední řadě je zásadní určit periodontální biotyp pacienta, a ještě před elektrochirurgickým výkonem ověřit, že má pacient perfektní periodontální zdraví.^{19, 20}

• 

  Klasifikace biotypu: výběr pacienta bez známek onemocnění

• 

  Iniciální řezy v 90 stupních k dlouhé ose zubu podél cementosklovinné hranice – pravá strana

• 

  Iniciální řezy v 90 stupních – levá strana

• 

  Řezy při 90 stupních bilaterálně a symetricky

• 

  Zbylá gingiva po 90stupňových řezech z okluzálního pohledu

• 

  Šikmé řezy byly vytvořeny v 30 až 45stupňovém úhlu

• 

  Všimněte si symetrie šikmých řezů

• 

  Šest měsíců po chirurgii

• 

  Šest měsíců po chirurgii

• 

  Šest měsíců po chirurgii

• 

  Případ 1: Úsměv pacientky ukazuje tlustý biotyp

• 

  Případ 1: Pohled v retrakci

• 

  Případ 1: Detailní pohled na horní čelist v retrakci

• 

  Případ 1: Dokončená chirurgie

• 

  Případ 1: Kontrola po roce: perfektní barva, textura a konzistence gingivy – známky excelentního periodontálního zdraví

• 

  Případ 1: Úsměv ve frontálním pohledu

• 

  Případ 2: Výchozí stav v okluzi

• 

  Případ 2: Náš okamžitý chirurgický výsledek

• 

  Případ 2: Diagonální pohled na šikmé řezy

• 

  Případ 2: Iniciální hojení po 15 dnech

• 

  Případ 2: Konečné zhojení po 18 měsících

• 

  Případ 2: Stabilní situace po 18 měsících

• 

  Případ 3: Původní stav

• 

  Případ 3: Elektrochirurgická gingivektomie – byly provedeny šikmé řezy.

• 

  Případ 3: Obr. 20: Iniciální hojení 15 dní po operaci. Obr. 21: Stav po 18 měsících – inherentní charakteristiky biotypu stále přetrvávají.

• 

  Případ 4: Obr. 22: Hodnocení biotypu – stabilní periodontální zdraví. Obr. 23: Elektrochirurgické šikmé řezy

• 

  Případ 4: Výsledek za 18 měsíců

• 

  Případ 4: Obr. 25: Detailní pohled na šikmý řez respektující anatomické struktury a dimenze. Obr. 26: Hojení v detailu: je zde vidět ideální „struktura pomerančové kůry“ v interincizní gingivální oblasti – ideální je také barva a textura gingivy.

Popis techniky

Po definování periodontálního biotypu pacienta (nejlépe silný a tenký), ověření absence jakékoliv choroby včetně krvácení nebo purulentního exsudátu a určení technických parametrů dříve indikovaných, musí být provedeno přísné měření biologických rozměrů (mít na paměti přirozenou tloušťku při normálních okolnostech, která musí být respektována), aby bylo možno definovat množství tkání, které bude odstraněno, aniž by nastalo poškození biologické šíře (obr. 1). První řezy tenkou elektrodou by měly být prováděny v úhlu 90 stupňů k dlouhé ose zubu, měly bychom se držet od níže ležící kostní tkáně a odstraňovat tkáň přerušovaně s přestávkami. V této chvíli se snažíme harmonizovat cementosklovinnou hranici daných zubů (vždy se vyhýbáme jejímu překročení apikálně), začínáme polokruhovitými řezy, které slouží jako vodítko pro kontralaterální řezy. Důvodem těchto prvních řezů, jak je ukázáno na obrázcích 2 a 3, je definování žádané délky zubů každého daného zubu symetrickým způsobem.