Bělení zubů: Co bychom měli znát pro dosažení nejlepších výsledků

Jak bělení funguje?

Aktivním činidlem ve všech formách bělení je peroxid vodíku – ve stomatologii se používá také ve formě karbamid peroxidu. Hlavním rozdílem mezi peroxidem vodíku a karbamid peroxidem je, že karbamid peroxid uvolňuje peroxid vodíku pouze tehdy, pokud přijde do kontaktu s vodou. U obou těchto variant je mechanismem působení chemická degradace chromogenů. Tyto chromogeny jsou součástí organické matrix zubních pigmentů a jsou chemicky vázány dvojnými vazbami. Tyto organické složky mohou buď existovat na povrchu zubů (vnější pigmenty) nebo uvnitř zubu (vnitřní pigmenty).

Jakmile je zvolený bělicí prostředek aplikován na sklovinu, reagují kyslíkové molekuly v bělicím médiu s chromogeny a rozbíjejí vazby, které je pojí dohromady, což způsobuje, že se organické složky stávají barevně světlejšími. V závislosti na koncentraci peroxidového média a kontaktní době se zubem se kyslíkové molekuly rozšiřují po povrchu skloviny, což má za následek bělejší vzhled. Ačkoliv se v zubním lékařství nepoužívá „bělidlo“, tedy chlornan sodný, jako v běžných technických bělicích prostředcích, můžeme vidět podobnosti v tom, jaká chemická reakce nastává, pokud jedno z těchto činidel reaguje na chromogenu organické sloučeniny (obr. 1a–c).

Hodnocení skloviny a určování zdroje diskolorace

Při výběru vhodného postupu bělení, které pacientovi poskytne žádaný výsledek, je zásadní nejprve určit etiologii diskolorace (obr. 2a–k):

Kouření: Vnější pigmenty – vzhled žlutý, hnědý nebo černý, mohou vést i k vnitřní pigmentaci, pokud se včas neodstraní (obr. 2a).
Červené víno: Vnější pigmenty – vzhled červený, fialový nebo hnědý, mohou vést i k vnitřní pigmentaci, pokud se včas neodstraní (obr. 2b).
Pigmenty z potravin/kávy/čaje: Vnější pigmenty – vzhled žlutý nebo hnědý (obr. 2c).
Stárnutí: Vnitřní pigmenty – vzhled žlutý nebo šedý, jsou jen těžce bělitelné, ale mohou být úspěšně odstraněny bělením prováděným po delší časové období (obr. 2d).
Zubní kaz: Jak vnitřní, tak vnější pigmenty – kaz by měl být ošetřen ještě před zahájením bělení, abychom se vyhnuli citlivosti běleného zubu (obr. 2e).
Ortodontické bílé léze: Vnější pigmenty, které se mohou stát i vnitřními, pokud nejsou léčeny. Minimálně invazivní léčebné možnosti jako je DMG Icon jsou ideální k exfoliaci a hydrataci zubní struktury a k obnovení barvy. Peroxid může naopak negativně zvýraznit jejich bílý vzhled (obr. 2f).
Fluoróza: Vnitřní pigmenty – vzhled bílý nebo hnědý, často je nelze odstranit bělením. Doporučuje se konzultovat s pacientem možnosti estetické rekonstrukce s minimálně invazivní preparací (obr. 2g).
Amalgámové výplně: Vnitřní pigmenty – zde je nutno odstranit amalgám a nahradit jej estetickým rekonstrukčním materiálem (obr. 2h).
Tetracyklin: Vnitřní pigmenty – vzhled tmavě šedý nebo hnědý, mohou být odstraněny bělením po delší časové období (obr. 2i).
Nevitální zub: Vnitřní pigmenty, endodonticky ošetřený zub s reziduální gutaperčou, krevní pigmenty po traumatu nebo sklerotický dentin, proberte s pacientem léčebné možnosti týkající se odstranění zdroje pigmentace z kanálku, proveďte vnitřní bělení metodou walking bleach nebo opatřete keramickou protetikou (obr. 2j).
Genetické diskolorace: Nelze řešit bělením, ale v rámci diagnostiky je samozřejmě nutno mít je na zřeteli (obr. 2k).

• 

  Chemie bělení chromogenů

• 

  Pigmenty z kouření

• 

  Pigmenty z vína

• 

  Pigmenty z potravin

• 

  Žloutnutí stárnutím

• 

  Zubní kaz

• 

  Ortodontické bílé léze

• 

  Mírná fluoróza

• 

  Pigmentace z amalgámových výplní

• 

  Tetracyklin

• 

  Nevitální diskolorace

• 

  Genetické diskolorace

Jaké produkty jsou v současnosti dostupné?

Jsou propagovány různé druhy produktů, které odstraňují určité pigmenty. Široké spektrum kategorií zahrnuje: Čistidla, jako jsou pasty, které obsahují větší množství abraziv na odstranění povrchových diskolorací, peroxidová činidla, která reagují s chromogeny a zesvětlují barvu interní struktury zubu a produkty, které eliminují jak vnější, tak vnitřní pigmenty.

Obecně platí, že čím intenzivnější je pigmentace, tím je potřeba vyšší koncentrace a delší čas působení produktu k získání žádaných výsledků. Intenzivní pigmenty jsou často odstraňovány profesionálně aplikovanými produkty, které mohou zesvětlovat o 5 a více odstínů. Pro méně závažné případy jsou vhodné domácí produkty jako jsou gely a pasty, které obecně zesvětlují o 1–2 odstíny a také poskytují žádaný výsledek.

Domácí produkty
Většina zubních past, které jsou propagovány jako bělicí, jsou sice úspěšné ve snižování diskolorace zubu, ale jsou účinné pouze při odstraňování vnějších pigmentů. Obecně obsahují bělicí zubní pasty abrazivní složky, které stojí za odstraňováním povrchových pigmentů, nedochází ale k žádné chemické reakci působící na vnitřní pigmenty.

Některé ústní vody obsahují formu peroxidu, která může chemicky zesvětlit pigmenty, ale vzhledem k omezenému kontaktnímu času se zubním povrchem jsou výsledky méně účinné ve snižování vnitřní diskolorace. Tyto produkty je nejlepší používat jako udržovací nebo u pacientů, kteří často konzumují pigmentující jídlo a nápoje, jako je káva, čaj a červené víno. Také jsou velmi účinné v potlačování tabákových skvrn. Tyto produkty typicky zesvětlí barvu zubu o asi jeden až dva odstíny.

Bělicí gely s univerzálními nebo individuálně zhotovenými nosiči na bělení jsou nejúčinnějšími domácími produkty, a to díky jejich vysoké koncentraci peroxidu. Gel je možno používat po delší časové období ve srovnání s ústními vodami a pastami, a také je podstatně delší čas v kontaktu se zubními strukturami. Při pravidelném používáním těchto gelů je po čase vidět výrazná redukce jak vnitřních, tak vnějších pigmentů. Byla provedena studie, kde subjekty se závažným tetracyklinovým zabarvením chrupu po dobu 6 měsíců přes noc používaly nosiče na bělení s rezervoáry pro bělicí gel. Bylo dokázáno, že při použití techniky s individuálními nosiči mohou být tetracyklinové zuby účinně zesvětleny při dlouhodobém používání. Gelové produkty také slouží jako udržovací péče po úvodním ordinačním bělení nebo mohou být používány dlouhodobě, jak bylo již dříve zmíněno, k zesvětlení chrupu o 5 a více odstínů.

Profesionální ordinační bělení
Nejúčinnější produkty s vysokou koncentrací peroxidu vodíku pro tzv. ordinační profesionální bělení zubů jsou používány pod dohledem školených profesionálů. Při používání tak velkých koncentrací peroxidu vodíku, jako je 30% koncentrace, je důležité, aby se produkt nedostal na exponovaný dentin nebo jakékoliv mukózní tkáně. Při provádění ordinačního bělení je nutno před aplikací chemického činidla na zuby ochránit gingivu, tváře a jazyk vhodnými bariérami.

Někteří výrobci bělicích produktů tvrdí, že se oxidace chromogenů zvýší po expozici bělicího prostředku světlem nebo teplem. Bohužel dle systematických přehledů vedených Buchallou a Attinem není žádná přidaná hodnota u světlem aktivovaných systémů. Výsledky závisí jen a pouze na koncentraci peroxidu, počtu provedených aplikací a době, po kterou je produkt v kontaktu se sklovinou.

Ordinačním bělením může být dosaženo zesvětlení od 5 do 11 odstínů během 30–60minutového ošetření. Nejlepší výsledky jsou dosaženy po důkladné zubní hygieně, v rámci které se odstraní všechen zubní kámen a biofilm. Relapsu lze nejlépe zabránit, pokud se po dobu 2–3 dnů pacient vyhýbá zabarvujícím potravinám a nápojům a zároveň používá dle potřeby domácí bělicí produkty.

Mýty o bělení

Může peroxid vodíku vybělit starou kompozitní výplň?
Bělení může skutečně zesvětlit povrchové pigmentace kompozitu, ovšem vlastní kompozitní materiál nezesvětlí. Je také důležité zmínit, že agresivní bělení výplní může ovlivnit jejich stabilitu a také vést k měknutí povrchu kompozitního materiálu, což má za následek jeho větší náchylnost k abrazi. Nejlepší je informovat pacienta o těchto rizicích a doporučit po bělení výměnu výplně, pokud bude potřeba.

Způsobuje bělení poškození skloviny?
Ačkoliv jsou na mikroskopické úrovni pozorovány určité změny ve smyslu změknutí zubní struktury, nebyla nikdy pozorována žádná eroze skloviny v sadě in vitro studií působení různých koncentrací jak karbamid peroxidu, tak peroxidu vodíku.

Musíme používat světlo, abychom mohli vybělit zuby?
Světelná aktivace nenabízí žádné výhody v bělicím procesu. Nemění množství zesvětlených pigmentů, nemá vliv na trvanlivost bělení nebo úroveň citlivosti chrupu pociťované během procedury.

Závěr

Před provedením jakéhokoliv bělení je důležité, aby byl zubní lékař schopen pacienta informovat o stavu jeho zubů, kvalitě jeho skloviny, o produktech, které budou nejlépe fungovat na základě pacientem žádaných výsledků, a také o jakýchkoliv možných rizicích a komplikacích, které mohou nastat v důsledku ošetření. Tím, že budeme vůči pacientovi zcela transparentní, udržíme jeho představy a očekávání v realistických mezích, a použijeme-li barevné vzorníky a fotografie jako komunikační nástroje, můžeme vytvořit dobré základy pro dosažení úžasně bílých úsměvů.

Informace o autorech: zobrazit skrýt

Dr. Shannon Hobbs, DMD

Majitelka a hlavní zubní lékařka v Yorkville Dental (Toronto, Kanada), kde provádí účinná a šetrná zubní ošetření. Byla hostem na nejpopulárnější denní talk show v televizi CTV. Sama si na sobě cení své schopnosti vzdělávat populaci. Svůj doktorát v zubním lékařství obdržela na Université Laval v Quebecu (Kanada). Bylo jí uděleno mnoho stipendíí včetně Lojiq Scholarship for International Projects. Dr. Hobbs je certifikovaná v Botoxu, Juvedermu, Invisalign, akutní medicíně, sedaci oxidem dusíku, protetické implantologii a pokročilých metodách designu fazet. V současné době je poskytovatelem péče pro Restoring Smiles – nadaci, která nabízí bezplatnou zubní péči ženám, které se staly obětí domácího násilí. Je také tiskovou mluvčí Ontario Dental Association a Sjorgen’s society of Canada, kde pomáhá zlepšit estetiku úsměvu těm, kteří trpí syndromem suchých úst. Její články byly publikovány v časopise Your Oral Health.