Rehabilitace u pacienta se závažným onemocněním parodontu

V počátcích dentální implantologie existovala obava, zda pacienti s parodontálním onemocněním mohou mít dentální implantáty, nebo zda infekční patologie podobná té, která vzniká v okolí jejich zubů, by mohla postihnout i periimplantační tkáně; tato problematika byla značně diskutována [3, 4]. Za normálních podmínek je periimplantátová mikroflóra tvořena především grampozitivními koky a nepohyblivými bacily, a jen malým počtem gramnegativních anaerobních bakterií, což je podobné jako v případě mikroflóry zdravých zubů. U periimplantátové mukositidy je vyšší počet koků a pohyblivých bacilů podobně jako u gingivitidy, zatímco u periimplantitidy je vyšší počet gramnegativních, pohyblivých a anaerobních druhů (Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia a Treponema denticola), které se vyskytují při parodontitidě. Nicméně některé mikroorganismy, jako je Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis a Candida spp., které obvykle nenacházíme u parodontitidy, byly identifikovány v oblastech periimplantitidy [3–8]. Proto existuje rozpor mezi oběma patologiemi z hlediska mikroorganismů, které je způsobují. Bylo také zjištěno, že zánětlivé reakce vzniklé u obou stavů jsou odlišné. U pokročilých lézí periimplantitidy se vyskytují infiltráty bohaté na T a B buňky a také na neutrofily a makrofágy ve vyšším počtu než u pokročilých parodontálních lézí, což naznačuje, že zánětlivá reakce u periimplantitidy je agresivnější [9–11].

Další skutečnost, kterou musíme vzít v úvahu při léčbě u pacientů s parodontálním onemocněním, je, že stejně jako zubní kaz mají parodontopatie multifaktoriální patologii, kde bakterie hrají důležitou roli. Kromě toho se na jejich genezi podílejí: kouření, hygienické návyky v péči o ústní dutinu a další faktory, např. celková onemocnění jako je diabetes [10–11]. Pochopením etiologie parodontitidy a periimplantitidy lze komplexně vyhodnotit jak výchozí zdravotní situaci pacienta při plánování ošetření dentálními implantáty, tak etiologické faktory, které lze upravit a vytvořit tak příznivější prostředí pro správnou integraci a přežití zavedených implantátů [12–13].

• 

  Obr. 1: OPG výchozího stavu chrupu a parodontu: výrazné resorptivní změny a úbytek alveolární kosti.

• 

  Obr. 2–5: Úvodní fotodokumentace pacientky, na kterých je patrný špatný stav snímatelné náhrady, u zbývajících zubů vidíme ztrátu kosti, obnažené kořeny, nánosy zubního kamene a plaku.

• 

  Obr. 2–5: Úvodní fotodokumentace pacientky, na kterých je patrný špatný stav snímatelné náhrady, u zbývajících zubů vidíme ztrátu kosti, obnažené kořeny, nánosy zubního kamene a plaku.

• 

  Obr. 2–5: Úvodní fotodokumentace pacientky, na kterých je patrný špatný stav snímatelné náhrady, u zbývajících zubů vidíme ztrátu kosti, obnažené kořeny, nánosy zubního kamene a plaku.

• 

  Obr. 2–5: Úvodní fotodokumentace pacientky, na kterých je patrný špatný stav snímatelné náhrady, u zbývajících zubů vidíme ztrátu kosti, obnažené kořeny, nánosy zubního kamene a plaku.

• 

  Obr. 6–7: CBCT snímky ukazují horizontální deficit kosti ve frontálním úseku – byly proto zvoleny úzké implantáty. Do horního pravého laterálního úseku byl kvůli malé výšce alveolu zaveden krátký implantát.

• 

  Obr. 6–7: CBCT snímky ukazují horizontální deficit kosti ve frontálním úseku – byly proto zvoleny úzké implantáty. Do horního pravého laterálního úseku byl kvůli malé výšce alveolu zaveden krátký implantát.

• 

  Obr. 8: OPG po zavedení frontálních a pravého laterálního implantátu v horní čelisti. Po 2–3 hodinách od inzerce byla nasazena imediátní náhrada s výztuží.

• 

  Obr. 9: Fotografie po nasazení imediátní náhrady.

• 

  Obr. 10–11: CBCT s návrhem lokalizace implantátů v levém horním kvadrantu. Dostatečný objem kosti umožňuje okamžité zavedení implantátu po extrakci zubu 26.

• 

  Obr. 10–11: CBCT s návrhem lokalizace implantátů v levém horním kvadrantu. Dostatečný objem kosti umožňuje okamžité zavedení implantátu po extrakci zubu 26.

• 

  Obr. 12–14: CBCT s návrhem umístění implantátů v dolní čelisti. Stejně jako v horní čelisti budou do frontálního úseku zavedeny úzké implantáty a v laterální oblasti krátké implantáty většího průměru.

• 

  Obr. 12–14: CBCT s návrhem umístění implantátů v dolní čelisti. Stejně jako v horní čelisti budou do frontálního úseku zavedeny úzké implantáty a v laterální oblasti krátké implantáty většího průměru.

• 

  Obr. 12–14: CBCT s návrhem umístění implantátů v dolní čelisti. Stejně jako v horní čelisti budou do frontálního úseku zavedeny úzké implantáty a v laterální oblasti krátké implantáty většího průměru.

• 

  Obr. 15: OPG po zavedení všech plánovaných implantátů.

• 

  Obr. 16: OPG s nasazenou definitivní metalokeramickou náhradou v dolní čelisti.

• 

  Obr. 17–18: Wax-up náhrady pro horní čelist – zkouška v ústech.

• 

  Obr. 17–18: Wax-up náhrady pro horní čelist – zkouška v ústech.

• 

  Obr. 19: Definitivní metalokeramické fixní náhrady v horní a dolní čelisti.

• 

  Obr. 20: OPG po nasazení definitivních náhrad se zachovanými zuby 23 a 33.

• 

  Obr. 21–22: OPG po sedmi letech od ukončení rekonstrukce: oba špičáky a všechny implantáty jsou stabilní.

• 

  Obr. 21–22: OPG po sedmi letech od ukončení rekonstrukce: oba špičáky a všechny implantáty jsou stabilní.

• 

  Obr. 23–26: Porovnání počátečního klinického stavu a stavu po sedmi letech.

• 

  Obr. 23–26: Porovnání počátečního klinického stavu a stavu po sedmi letech.

• 

  Obr. 23–26: Porovnání počátečního klinického stavu a stavu po sedmi letech.

• 

  Obr. 23–26: Porovnání počátečního klinického stavu a stavu po sedmi letech.

V mezinárodní literatuře najdeme studie popisující úspěšné ošetření pacientů s těžkým parodontálním onemocněním pomocí dentálních implantátů, přestože byly některé zuby postižené patologií ponechány [11–15]. Úspěch je podmíněn výběrem zubů s dobrou prognózou, vhodných implantátů a důkladnou kontrolou ústní hygieny pro zajištění zpomalení progrese parodontálního onemocnění, a současnou zásadní redukcí vlivu dalších kofaktorů (např. tabakismu, nedostatečné domácí hygieny, diabetu apod.) [14–16]. Následující klinický případ ukazuje „step-by-step“ postup ošetření pomocí implantátů u pacienta s těžkým parodontálním onemocněním s cílem dosáhnout dlouhodobého úspěchu léčby.