Okamžité zatížení implantátu po extrakci ve vysoce estetické oblasti

Kazuistika

Celkově zdravý 50letý pacient se dostavil do naší ordinace s žádostí o rekonstrukci chybějící korunky horního středního řezáku. Hlavní prioritou pacienta byl estetický vzhled a jeho očekávání byla vysoká.

Počáteční situace

Extraorální a intraorální vyšetření odhalilo střední až vysokou linii úsměvu, gingivální biotyp střední tloušťky, dobrou celkovou ústní hygienu a několik gingiválních recesů. Navíc byla u zubu 21 patrná horizontální fraktura pod cementosklovinným spojením s obnažením kořenového kanálku a akumulací plaku v dané oblasti (obr. 1). Periapikální RTG snímek a CBCT vyšetření ukázaly aproximální úbytek kosti a předchozí částečné ošetření kořenového kanálku (obr. 2).

S ohledem na očekávání pacienta a klinické a radiografické nálezy bylo naplánováno zavedení dentálního implantátu bezprostředně po extrakci postiženého zubu.

Plánování ošetření

K vyhodnocení složitosti a potenciálních rizik spojených s případem byl použit nástroj SAC Assessment Tool. Protože měl plánovaný protokol zahrnovat okamžité zatížení a další proměnné, byl tento případ vyhodnocen jako složitý (obr. 3).

Plán ošetření zahrnoval zavedení jednoho implantátu Straumann BLX Roxolid SLActive (průměr: 3,75 mm, délka: 12,00 mm) bezprostředně po extrakci za použití počítačově řízeného bezlalokového chirurgického zákroku a okamžité zatížení provizorní korunkou kotvenou šroubkem, aby se minimalizoval estetický diskomfort pacienta a nastalo okamžité tvarování měkkých tkání.

Intraorální otisk počáteční klinické situa­ce byl pořízen pomocí skeneru Virtuo Vivo (obr. 4). Soubory z CBCT DICOM byly importovány do plánovacího softwaru coDiagnostiX a další datové podklady byly vytvořeny pomocí segmentace, při níž byly odstraněny artefakty z CBCT dat a získána 3D konverze kostních tkání (obr. 5). Prostřednictvím PLY souboru získaného z počátečního skenu intraorálním skenerem byly importovány informace týkající se měkkých tkání a povrchů zubů. Navíc byl během protetického plánování vytvořen i další STL soubor.

Získané 3D objekty byly digitálně překryty a porovnány (lze provést u 3D rekonstrukce z dat DICOM a jednoho STL souboru nebo u dvou STL souborů) v oblastech zájmu. Překrytí, porovnání a zvýraznění sledovaných oblastí provede software automaticky (obr. 6). Ve výsledku získáme snímky kostí, zubů, měkkých tkání, popř. wax-upu apod., které lze vzájemně výborně překrývat (obr. 7).

Ideální pozici implantátu tak lze digitálně naplánovat v souladu s protetickým řešením, které je pro daný chirurgický plán nejvhodnější, a to včetně volby nejvhodnějších abutmentů (obr. 8). Podle strategie plánování řízené protetickou fází a s ohledem na objem kosti jsme naplánovali zavedení implantátu Straumann BLX Roxolid SLActive (obr. 9).

Po dokončení fáze plánování byla navržena chirurgická šablona a potřebné informace byly zaslány do laboratoře Magma Center v Itálii, kde byla šablona vytištěna na 3D tiskárně Straumann CARES P40 (obr. 10). Šablony zde vyrábí za použití tiskové technologie LPD – výsledné šablony po nasazení velmi uspokojivě sedí, zvláště pak v případě chirurgických šablon, které mají oporu o sousední zuby.¹

Chirurgický výkon

Šablona byla nasazena a ukázala se být velmi spolehlivá, přesná a stabilní (obr. 11). Po aplikaci lokální anestezie byl atraumaticky extrahován zub 21 (obr. 12).

Podle speciálního chirurgického protokolu BLX nám přítomnost měkké kosti umožnila použít pilotní vrták o průměru 2,2 mm VeloDrill (Straumann) a pro preparaci lůžka pro implantát vrták 2,8 mm VeloDrill s hojnou irigací fyziologickým roztokem (obr. 13, 14).

Při chirurgickém zákroku byla použita bezlaloková procedura, při níž byly dodrženy standardní fáze počítačově řízeného chirurgického zákroku. Pomocí chirurgické šablony byl implantát zaveden do přesně určené pozice (obr. 15, 16). Dosáhli jsme optimální primární stability a ISQ, a bylo tudíž možno přistoupit k okamžitému zatížení (obr. 17). Pooperační RTG snímek ukázal vynikající přesnost zavedení implantátu podle digitálního naplánování (obr. 18).

V poslední fázi zákroku byl z patra odebrán štěp epiteliální pojivové tkáně, který byl použit k optimalizaci profilu měkkých tkání kolem implantátu. Adaptovaný štěp bude fungovat jako vestibulární utěsnění a bude tvořit oporu v mezeře mezi kostí a implantátem, která byla vyplněna keramicko-kostní náhražkou (botiss biomaterials) (obr. 19, 20).

Protetická procedura

Skenerem Virtuo Vivo byl pořízen digitální otisk pozice implantátu, abychom mohli na abutment Variobase (Straumann) (obr. 21) vytvořit digitální návrh provizorní korunky. Výsledný PLY soubor ze skenu byl odeslán do laboratoře prostřednictvím CARES Connect (Straumann), kde provizorní korunku zhotovili (obr. 22). K úpravě tvaru a okluze provizorní korunky byl použit software CARES Visual, ve kterém se lze ujistit, že nebude docházet k žádným kontaktům při centrální okluzi a protruzních pohybech (obr. 23, 24).

Provizorní korunka byla vyfrézována z materiálu Temp Multilayer PMMA (Straumann) a připevněna na abutment Variobase cementem RelyX Unicem 2 (3M) (obr. 25). Poté byla provizorní náhrada našroubována na implantát točivým momentem 15 Ncm (obr. 26). Z estetického i funkčního hlediska byla náhrada naprosto vyhovující a díky přesnému digitálnímu naplánování na ní nebylo nutno provádět žádné úpravy (obr. 27).

Kvůli celosvětové pandemii byla šest měsíců po chirurgickém zákroku nasazena druhá provizorní korunka. Pacient se pak dostavoval na kontroly, než mu byla nasazena definitivní náhrada. Po odstranění provizorní náhrady byly měkké tkáně v okolí implantátu shledány optimálně vytvarované (obr. 28).

Definitivní náhrada byla připravena pomocí digitálního pracovního postupu za použití softwarů Virtuo Vivo a CARES Visual. Skener zaznamenal 3D pozici implantátu s pomocí skenovacího abutmentu našroubovaného do implantátu BLX (obr. 29). Definitivní korunka byla vyrobena z vrstveného zirkonu a byla připevněna na abutment (průměr: 4,5 mm, transgingivální výška: 1,5 mm). Po našroubování na implantát byl pořízen kontrolní RTG snímek (obr. 30). Jak pacient žádal, nová náhrada byla v harmonii se sousedními zuby a měla přirozený vzhled (obr. 31).

Výsledky ošetření

Plně digitální pracovní postup zkracuje dobu, kterou stráví pacient v křesle a urychluje ošetření, zaručuje okamžité umístění provizorní náhrady, snižuje nepohodlí pacienta a umožňuje bezodkladnou úpravu tvaru měkkých tkání. Přesná analýza případu a naplánování ošetření pomocí všech digitálních nástrojů, které máme k dispozici, nám umožnily zredukovat možné chyby a dosáhnout velmi předvídatelného klinického výsledku. Systém Straumann BLX je perfektním řešením pro zavedení implantátu bezprostředně po extrakci a jeho okamžité zatížení, a to díky materiálu, povrchu a anatomickému tvaru implantátů a spoje TorcFit.

Děkujeme zubní laboratoři Magma Center (Castellammare di Stabia, Neapol, Itálie) za pomoc s digitálním plánováním a výrobou náhrady.

Informace o autorech: zobrazit skrýt

Dr. Vincenzo Santomauro

Dr. Vincenzo Santomauro absolvoval v oboru zubní lékařství a dentální protetika na Neapolské univerzitě Federico II v Itálii v roce 2002. Absolvoval řadu postgraduálních implantologických kurzů v Itálii i v zahraničí. Od 2007 je členem Mezinárodního týmu pro implantologii a pro tuto společnost od roku 2012 přednáší. Od roku 2020 je členem ITI. Je autorem řady vědeckých publikací zaměřených zejména na digitální implantátovou protetiku a jako expert se účastní mnoha národních konferencí. V poslední době se zdokonaluje v oblasti digitálních implantologických a protetických postupů, přičemž se specializuje na využití řízené chirurgie a intraorálního skeneru pro digitální otiskování. Pracuje v soukromých praxích v Battipaglii a Salernu v Itálii.