Estetické ošetření za použití zirkonových implantátů

V souvislosti se vzrůstajícím počtem implantátů na bázi titanu, zavedených každým rokem, vzrůstá i klinicky pozorovaný výskyt periimplantitidy. Vzhledem k tomu, že se míra oseointegrace keramických implantátů značně přibližuje titanovým, existuje v nich alternativa, která nabízí realizovatelné řešení snižující množství biofilmu kolem fixtury a dráždění měkkých tkání v okolí implantátu. Pevné nekovové spojení je u implantátu Zeramex XT navrženo tak, aby byla minimalizována kolonizace bakteriemi a jejich ulpívání na povrchu abutmentu.

Následující kazuistika je ukázkou použití keramického implantátu Zeramex XT, který využívá unikátní fixační šroubek vyztužený uhlíkovým vláknem a nabízí skutečně zcela nekovové řešení vhodné pro estetickou zónu chrupu.

Kazuistika

54letá pacientka navštívila naši ordinaci s potřebou konzultovat možnosti náhrady selhávajícího endodonticky ošetřeného pravého středního řezáku (obr. 1). Zub 11 byl extrahován za použití W&H Piezomed Extraction Tip EXT1 a EXT2 – speciálních hrotů snižujících riziko fraktury bukální lamely. Oblast byla augmentována kortikospongiózním aloštěpem (Newport Surgical) a byl jí ponechán čas na zhojení po dobu 5 měsíců (obr. 2). Po zhojení byly pořízeny fotografie úsměvu, s jejichž pomocí bylo vyhodnoceno celkové estetické riziko u tohoto případu. Možnosti ošetření byly prodiskutovány s pacientkou. Vzhledem k šířce hřebene menší než 6,5 mm se pacientka rozhodla pro použití keramického implantátu, který minimalizuje potenciální prosvítání šedého odstínu. V případě zavádění titanového implantátu jsme kvůli redukci těchto rizik navrhovali transplantaci kostního štěpu a štěpu pojivových tkání. Pacientka tyto chirurgické zákroky odmítla (obr. 3, 4).

Dvoudílný reverzibilně šroubovatelný zirkonový implantát s oboustranným závitem Zeramex XT vyrobený z materiálu ATZ (Alumina Toughened Zirconia) s redukovaným průměrem 3,5 mm a délkou 12 mm byl zaveden v lokální anestezii a za vytvoření minimálního laloku. Implantát byl poté uzavřen krytkou, měkké tkáně byly umístěny zpět a sešity (obr. 5–10).

Chirurgická fáze

Podle protokolu doporučeného výrobcem byla oblast preparována pro zavedení dvoudílného zirkonového implantátu – postup je takřka shodný se zaváděním titanového implantátu. Je důležité poznamenat, že vypreparovaná štola musí mít dostatečný průměr, aby se předešlo použití nadměrného točivého momentu při zavádění implantátu, a je proto nezbytné použití závitníku. Další důležitou podmínkou je inzerce implantátu 1,6 až 0,6 mm suprakrestálně (obr. 11–16). Místo spoje fixtury a abutmentu by mělo být nad hřebenem kosti. Fixtura použitého implantátu má mikrostrukturovaný povrch vytvořený kombinací pískování a leptání, s hladkou krčkovou oblastí, která neumožňuje přilnutí měkkých tkání.

Management měkkých tkání a definitivní náhrada

Po skončení vhojovací fáze byl implantát obnažen pomocí diodového laseru Brasseler BLU (Brasseler) a byla na něj umístěna vhojovací krytka Zeramex vysoká 3 mm (obr. 17, 18), a to na 2 týdny (obr. 19, 20).

Po zahojení měkkých tkání byl vyhodnocen gingivální profil, který nejevil žádné příznaky zánětu, a naopak vykazoval vynikající biokompatibilitu s materiály systému Zeramex. Byl tedy naplánován standardní proces výroby náhrady za použití techniky uzavřeného otiskování s otiskovacím pinem. Po kontrole pomocí periapikálního RTG snímku byl zhotoven otisk PVS otiskovacím materiálem Capture (Glidewell) (obr. 21). Otisk byl odeslán do laboratoře k výrobě zirkonové korunky z materiálu BruxZir (Glidewell).

Standardní abutment Zeramex, také vyrobený z materiálu ATZ, byl připevněn k implantátu pomocí fixačního šroubku Vicarbo (Zeramex). Tento nekovový šroubek vyztužený uhlíkovými vlákny umožňuje velmi účinnou absorpci přenášených žvýkacích sil a zároveň zajišťuje hermeticky uzavřené spojení. Poskytuje téměř dvojnásobnou pevnost v tahu než titanový fixační šroubek (obr. 23). Definitivní korunka z materiálu BruxZir byla vyzkoušena a fixována cementem Infinity (DenMat) (obr. 24, 25).

• 

  Obr. 1: Situace před ošetřením: Selhávající ošetření kořenového kanálku se špatnou prognózou opětovného endodontické ošetření. Obr. 2: Po extrakci a 5měsíční době hojení s kortikospongiózním aloštěpem (Newport Surgical).

• 

  Zhojená předoperační situace, bukální pohled.

• 

  Zhojená oblast, okluzální pohled.

• 

  Papilu šetřící řez za účelem viditelnosti v rekonstruované oblasti a počáteční osteotomie do hloubky.

• 

  Hloubkoměr za účelem viditelnosti a kontroly plánované pozice a hloubky implantátu na RTG snímku.

• 

  Úzká platforma vrtáku pro konečné vytvarování otvoru pro implantát do hloubky.

• 

  Standardní platforma vrtáku pro konečné vytvarování otvoru pro implantát do hloubky.

• 

  Zirkonový implantát (dvoudílný) Zeramex 4,2 × 12 mm (Dentalpoint AG) s abutmentem připevněným pomocí nekovového šroubku z materiálu vyztuženého uhlíkovými vlákny.

• 

  Zavedení implantátu pomocí násadce do 75 % hloubky. Konečné zavedení by se mělo dělat momentovým klíčem.

• 

  Bukální pohled na konečné zavedení implantátu 0,6 mm suprakrestálně (může být suprakrestálně v rozmezí 1,6 až 0,6 mm).

• 

  Okluzální pohled na konečné zavedení implantátu.

• 

  Plochý krycí šroubek (vyrobený z nekovového PEEK materiálu).

• 

  Plochý krycí šroubek nainstalovaný do implantátu Zeramex a ručně dotažený.

• 

  Sešití vstřebatelným vláknem (Newport Surgical).

• 

  Sešití vstřebatelným vláknem (Newport Surgical).

• 

  Závěrečná RTG kontrola zavedení implantátu Zeramex 1,5 mm od sousedního zubu 12 a mimo oblast původního kořenového kanálku.

• 

  Odkrytí implantátu Zeramex (bukální pohled) zachycující pevné zdraví měkkých tkání bez šedého odstínu nebo prosvítání materiálu.

• 

  Kontrola zhojení po dvou týdnech ukázala zdraví měkkých tkání.

• 

  Kontrola zhojení po dvou týdnech, bukální pohled.

• 

  Otiskovací pin Zeramex pro techniku uzavřeného otiskování potřebnou pro tradiční postup výroby zubní náhrady.

• 

  Definitivní korunka BruxZir (Glidewell) na individualizovaném abutmentu.

• 

  Profil měkkých tkání v den umístění individualizovaného zirkonového abutmentu a korunky BruxZir.

• 

  Konečný estetický výsledek.

• 

  Konečný estetický výsledek.

Diskuze

Vzhledem k šedé barvě fixtur na bázi titanu představuje barevné uzpůsobení náhrady a její splynutí s měkkými i tvrdými tkáněmi přetrvávající výzvu. Tyto problémy s estetikou byly díky použití keramických abutmentů minimalizovány, nicméně ne vždy lze s úspěchem optimálně redukovat ztmavnutí měkkých tkání v okolí kovového implantátu. Keramické implantáty nabízejí díky své bílé barvě optické vlastnosti, které umožňují výsledky protetického ošetření podobné estetice přirozených zubů.

Závěr

Závěrem lze říct, že zirkonové implantáty díky materiálu ATZ, ze kterého jsou vyrobeny, překonaly omezení předchozích generací nekovových implantátů a nabízejí vysokou pevnost.

Klinické výsledky jsou velice pozitivní, ale jsou zapotřebí dlouhodobé studie, které by dále ověřily efektivitu a míru úspěšnosti zirkonových implantátů. Díky podobnému chirurgickému a protetickému protokolu zavádění titanových a keramických implantátů může většina lékařů snadno přejít k této alternativní možnosti implantologického ošetření, které nabízí pacientovi možnost dosažení přirozeného estetického výsledku s minimem dalších nutných zákroků a zároveň maximalizovat zdraví dásní a kosti.