Postup a léčba

Dva dny po konzultační návštěvě se pacientka dostavila k nechirurgickému reendodontickému ošetření zubu 46. Byl proveden pohovor a získán informovaný souhlas. Byla aplikována lokální anestezie a zajištěna izolace kofferdamem. Otevřeli jsme přístupovou kavitu, abychom získali přístup ke dříve zaplněným i neošetřeným kanálkům. Ručními a rotačními nástroji spolu s rozpouštědlem jsme odstranili stávající gutaperču z meziobukálního (MB), meziolingválního (ML) a distobukálního (DB) kanálku. Identifikovali a opracovali jsme také distolingvální (DL) a střední meziální (MM) kanálek. Elektronickým apexlokátorem jsme stanovili pracovní délky pro každý kanálek a ve všech jsme dosáhli průchodnosti. Kanálky a dřeňovou dutinu jsme vypláchli 6% roztokem NaOCl pomocí 30G jehly s bočním otvorem. Jako doplněk k tradiční irigaci jsme využili technologii GentleWave. Do každého kanálku jsme přizpůsobili gutaperčový čep a pořídili kontrolní rentgenový snímek pro ověření jejich správného usazení. Kanálky jsme vysušili a aplikovali bioaktivní biokeramický kořenový sealer BioRoot Flow do střední třetiny všech kanálků pomocí luer lock koncovky dodávané výrobcem. Poté jsme z aplikační stříkačky odstranili koncovku a gutaperčové čepy jsme opatrně ponořili do sealeru zbylého v koncovce tak, aby byly rovnoměrně pokryty. Tento postup šetří sealer a zajišťuje úplné zaplnění kanálků. Čepy pokryté sealerem jsme zavedli do pracovní délky, na úrovni vstupu do kanálků je ořízli zahřátým pluggerem a následně zhutnili. Přístupovou dutinu jsme poté definitivně uzavřeli.

Byl pořízen pooperační periapikální rentgenový snímek (obr. 3) a pacientce byly poskytnuty instrukce pro domácí péči. Následující den byla pacientka telefonicky kontaktována, zda nemá nějaké otázky či obavy. Uvedla, že se cítí dobře, ale pociťuje mírnou citlivost a jednou užila ibuprofen.

Kontrolní návštěvy

Kontrola po 6 měsících v lednu 2023: Pacientka se dostavila na rutinní kontrolu a uvedla: „Daří se mi dobře!“ Při klinickém vyšetření byla zjištěna normalizace sondážní hloubky na bukální straně na hodnotu < 4 mm. Všechny zuby v kvadrantu byly bez citlivosti na poklep a palpaci; nebyly přítomny známky erytému, otoku ani píštěle. Pacientka souhlasila s pořízením periapikálního (PA) rentgenového snímku a CBCT skenu s omezeným zorným polem. PA snímek (obr. 4) ukazuje malý výběžek sealeru v oblasti meziálního kořene; apikální projasnění spojená s meziálními a distálními kořeny se od června 2022 zmenšila (srovnání obr. 1 a 4).

CBCT sken (obr. 5) ukazuje významné zmenšení velikosti apikálních lézí, což svědčí o vynikajícím hojení po šesti měsících. Doporučení: Kontrola za šest měsíců, jelikož se očekává téměř úplné zhojení po dvanácti měsících.

Kontrola po 12 měsících v červnu 2023: Pacientka byla asymptomatická a sondážní hloubky kolem zubu 46 byly < 4 mm. Zub 46 byl bez citlivosti na poklep a palpaci, s fyziologickou mobilitou. Pacientka souhlasila s pořízením PA rentgenových snímků (obr. 6 a, b) a CBCT skenu s omezeným zorným polem (obr. 7 a–c). PA snímky vykazují známky hojení v oblasti meziálních i distálních apexů.

CBCT sken (obr. 7a) ukazuje zaplnění středního meziálního kanálku a konvergenci distobukálního (DB) a distolingválního (DL) kanálku. Koronální řezy meziálního a distálního kořene (obr. 7 b–c) potvrzují apikální hojení obou kořenů. Klinické a radiografické nálezy indikují, že zub 46 je zhojen. Další kontrola není nutná, pokud pacientka nebo její zubní lékař nezaznamenají změny v klinických či radiografických příznacích.

• 

  Obr. 1: Předoperační PA rentgenový snímek zubu 46.

• 

  Obr. 2a, b: Předoperační CBCT řezy zubu 46 – a) sagitální, b) axiální.

• 

  Obr. 2c, d: Předoperační CBCT řezy zubu 46 – c) meziální kořen, d) distální kořen.

• 

  Obr. 3: Pooperační periapikální rentgenový snímek zubu 46 bezprostředně po reendodontickém ošetření v červnu 2022.

• 

  Obr. 4: Kontrola po 6 měsících: periapikální rentgenový snímek zubu 46 z ledna 2023 ukazuje významné apikální hojení; úplné zhojení se očekává během následujících 3–6 měsíců.

• 

  Obr. 5: Kontrola po 6 měsících: CBCT axiální snímek zubu 46 z ledna 2023 ukazuje významné apikální hojení; úplné zhojení se očekává během následujících 3–6 měsíců.

• 

  Obr. 6a, b: Kontrolní PA rentgenové snímky zubu 46 v červnu roku 2023.

• 

  Obr. 7a–c: Kontrolní CBCT řezy zubu 46 – a) axiální, b) meziální kořen, c) distální kořen.

Diskuse

Cílem endodontického ošetření je vytvořit prostředí, ve kterém může dojít k hojení apikální parodontitidy. Studie ukazují, že „neúspěch endodontických ošetření je spojen s nízkou kvalitou výplní kořenových kanálků“ (Marconi a kol.). Mnoho lékařů usiluje o zlepšení svých obturačních technik pro minimalizaci rizik selhání a opětovné infekce endodontického ošetření. Systematický přehled z roku 2022 odhalil, že technika laterální studené kondenzace a jiné obturační techniky mají srovnatelnou úspěšnost při primárních nechirurgických endodontických ošetřeních. Jsou však stále zapotřebí další dobře navržené studie (Marconi a kol.). Proto si mohou lékaři vybrat z různých obturačních technik tu, která jim nejlépe vyhovuje.

V této kazuistice byla použita technika monokónické hydraulické kondenzace. Tato technika je obecně považována za „studenou“, protože teplo je využito pouze na úrovni vstupu do kanálku k odstranění přebytečné gutaperči. Techniky plnění za studena jsou nezbytné u některých sealerů, protože využití tepla může ovlivnit proces jejich tuhnutí. To však neplatí pro BioRoot Flow, protože tento sealer tuhne v kanálku díky vlhkosti a humiditě inherentní v kořenovém dentinu; to znamená, že s tímto sealerem jsou možné techniky plnění za tepla i za studena.

Dále je známo, že přibližně 35 % stěn kořenového kanálku zůstává neopracováno endodontickými nástroji (Peters a kol.). To znamená, že úspěch endodontického ošetření závisí na kombinaci antimikrobiálních postupů (jako jsou irigace a sealery) a obturace, aby se minimalizoval prostor, ve kterém mohou bakterie přežívat a množit se. BioRoot Flow je jedinečný díky své vysoké čistotě a biokompatibilitě; to umožnilo, aby v našem případě byl malý přebytek sealeru na meziolingválním kořeni dobře přijat tělem. Navíc BioRoot Flow mírně expanduje při tuhnutí, což pomáhá blokovat dentinové tubuly, ve kterých by mohly bakterie přežívat a množit se. Vysoké pH tohoto sealeru dále přispívá k antimikrobiálním účinkům.

BioRoot Flow navazuje na úspěch BioRoot RCS, který byl uveden na trh v roce 2016. BioRoot Flow je dostupný od roku 2022 a usnadňuje využití aktivní biosilikátové technologie díky své formě ve stříkačce. Studie ukazují, že sealery na bázi vápenatých silikátů podporují apikální hojení, vykazují antibakteriální vlastnosti a vážou se na zubní strukturu. Jejich biologické vlastnosti závisí na hydratační reakci následované precipitační reakcí fosforečnanu vápenatého a tvorbě hydroxyapatitu (Zavattini a kol.). Tyto vlastnosti umožňují lékařům v praxi dosahovat vysoce kvalitních výsledků endodontického ošetření u svých pacientů.

Septodont BioRoot Flow navazuje na úspěch BioRoot RCS, který je znám svou necytotoxicitou a schopností indukovat angiogenezi a osteogenní růst. V této kazuistice hrál BioRoot Flow klíčovou roli v úspěchu reendodontického ošetření díky vynikajícím těsnicím a antimikrobiálním vlastnostem.