Řešení celkových defektů pomocí technologie PlaneSystem

Stomatologická anamnéza

Každý člověk je individuální a vyžaduje jiný postup řešení rekonstrukce ztraceného chrupu. Výroba zubní náhrady vyžaduje individuální, holistickou analýzu stomatognátního systému. Ta vede k získání množství reprodukovatelných dat, coby individuálního vodítka pro zhotovení dlouhodobě vyhovujících, přesně dosedajících a estetických zubních náhrad. Níže popsaný případ se zabývá plánem ošetření pacienta, který během několika desetiletí postupně přišel o všechny zuby a kterému byla zhotovena pro horní i dolní čelist náhrada nesená implantáty.

Když pacient navštívil naši ordinaci, měl již celkovou snímatelnou náhradu v horní čelisti a fixní náhradu nesenou implantáty v dolní čelisti. Přál si nahradit celkovou snímatelnou náhradu v horní čelisti za fixní náhradu, pro kterou již měl za účelem ukotvení zavedených šest implantátů. Ačkoliv si pacient nestěžoval na funkční problémy, bylo jasně patrné, že rozměry stávající snímatelné náhrady nevyhovují klinické situaci (obr.1). Především tedy bylo nutno správně definovat okluzní rovinu. Náhradu v dolní čelisti bylo třeba později také upravit, aby došlo k nápravě mezičelistních vztahů.

Digitální pracovní postup podle společnosti Zirkonzahn

Stanovení správného vertikálního rozměru a analýza profilu pacienta

Práce zubního technika započala získáváním 3D skenů obličeje pacienta pomocí obličejového skeneru Face Hunter 3D a skenů starých náhrad. Situační modely zobrazené na skenu obličeje odhalily vysoký vertikální rozměr. Alveolární hřeben v horní čelisti byl značně atrofovaný a okluzní rovina na dolní čelisti dorzálně klesala (obr. 2).

Každý zásah do stomatognátního systému po dokončení růstu (např. zubní náhrada, ortodontická léčba) tělo kompenzuje někde jinde. Kvůli vyhodnocení optimálních rozměrů (pozic a velikostí zubů), bylo nutno vytvořit nový model náhrady. Pro výrobu nové fyziologičtější náhrady bylo zapotřebí definovat nový správný vertikální rozměr a pozici umělých zubů. Za tímto účelem musely být na obličeji a lebce pacienta, a stejně tak na modelu, definovány reprodukovatelné referenční roviny a anatomické orientační body – obzvláště důležité v případech bezzubých pacientů – pro pozdější reprodukci na virtuálním artikulátoru.

Stanovené body a referenční roviny (obr. 3–6):

• Linie procházející dolním okrajem nosní přepážky a dolním okrajem zevního zvukovodu (nasoaurikulární linie)
• Při frontálním pohledu: body nad nosem a pod nosem
• Střed lebky, vyznačený na patře pomocí šablony
• Středová linie
• Rovina stomionu, která je bodem dotyku horního a dolního rtu při artikulaci hlásky „m“ bez okluzního kontaktu. Tato rovina je důležitá pro určení funkční roviny, která je paralelní s linií nasoaurikulární.
• Úhel dolní čelisti
• Zygomatická kost
• Holdawayova linie – linie procházející nejanteriornějším bodem brady (pogonion měkkých tkání brady), hranou horního rtu a protínající nos

Definování prostoru pro umělé zuby na bezzubé čelisti

Aby bylo možno určit prostory pro zuby na bezzubé čelisti a přenést zaznamenané referenční body na model, byly provedeny následující kroky:

• Byly zohledněny všechny již určené referenční body, zvláště na rovině stomionu
• Poté byla od bodu zygomatické kosti k funkční rovině zakreslena vertikální linie
• Na průsečíku těchto dvou linií byla nalezena pozice horního moláru

Tyto informace jsme přenesli na pracovní model jako referenční středovou linii a umístění prvního moláru (obr. 7). S ohledem na zaznamenané údaje bylo možno virtuálně umístit frontální zuby a moláry na správná místa a mít tak k dispozici ověřitelné rozměry pro novou zubní náhradu.

Všechna data z analýzy pak byla importována do softwaru pro vytvoření prototypu a následně definitivní náhrady podle digitálního postupu Zirkonzahn. Aby bylo možno přenést informace o konkrétním pacientovi v poměru 1 : 1 do softwaru Zirkonzahn.Scan, obsahuje PlaneSystem^® speciálně koncipovaný nástroj PlaneFinder^®. Pomocí PlaneFinder^® je možno fixovat model horní čelisti v artikulátoru v souladu s okluzní rovinou pacienta. PlaneFinder^® je nutno umístit na rovný povrch, protože využívá jako referenčních linií dvou nulových linií, horizontální a vertikální.

Horizontální linie tvoří referenční linii paralelní s podlahou, tzv. „linii 0 °“. Pacient byl požádán, aby stál před integrovaným zrcadlem v PlaneFinder^® a díval se na sebe – pacient se tak automaticky postaví do rovnovážné pozice s jemu přirozenou pozicí hlavy, tzn. do pozice bez vnějších vlivů. Na základě „linie 0 °“ a předem definované linie nasoaurikulární pak bylo možno definovat individuální okluzní rovinu pacienta, jejíž sklon byl v našem případě změřen jako mírně záporný úhel (obr. 8).

PlaneFinder^® umožňuje zubnímu technikovi zaznamenat veškeré okluzální asymetrie v zubním oblouku. V řadě studií (např. Xie a kol., 1993) bylo prokázáno, že linie nasoaurikulární je rovinou nejvíce paralelní s okluzní rovinou, ve srovnání s Camperovou nebo Frankfurtskou rovinou, které se u rekonstrukcí zubních oblouků obvykle používají. Pomocí šroubované šablony jsme v horní čelisti u pacienta zaznamenali průběh horního zubního oblouku. Pomocí této stabilní pomůcky je možno přenést model horní čelisti do artikulátoru ve správné trojrozměrné pozici.

Stanovení správné pozice rekonstruovaných zubů

Aby bylo možno určit správnou výšku okluze, byl zohledněn úhel dolní čelisti, stejně jako pozice obou molárů. Pacientovi byla aplikována pomůcka Aqualizer složená ze dvou vzájemně propojených podušek vyplněných tekutinou, která se používá k uvolnění nefyziologického návyku skusu (obr. 9). Pomocí integrovaných nástrojů systému Plane­Finder^® se uvolněná přirozená pozice čelistí zaznamená a přenese do artikulátoru PS1. Obnovení fyziologické pozice čelistí je nezbytné pro zajištění přesné diagnózy: po virtuálním zobrazení rozměrů mezi horní a dolní čelistí bylo možno s vysokou přesností stanovit protetický prostor (obr. 10).

Terapeutický prototyp

Nejdříve ze všeho byla zhotovena diagnostická náhrada pro zkoušku v ústech pacienta, přičemž zuby byly umístěny konvenčně (obr. 11a, b). Následně byla v ústech pacienta zubním lékařem vyzkoušena funkce a estetika náhrady. Poté, co pacient a zubní lékař funkci a estetiku schválili, byl naskenován první prototyp náhrady pomocí skeneru S600 ARTI a byl virtuálně integrován do 3D skenů obličeje pacienta získaných na začátku zpracovávání diagnostických dat. Pomocí speciálního přenosového nástroje (Transfer Fork) pak bylo možno přenést model horní čelisti ve správné pozici do skenů obličeje, a to v poměru 1 : 1 a beze ztrát informací. V softwaru Zirkonzahn.Scan byly zaznamenány referenční roviny, jako „linie 0 °“, aby bylo možno vytvořit náhradu stejně, jako bychom pracovali na skutečném pacientovi. Software Zirkonzahn.Scan v kombinaci s PlaneSystem^® poskytuje stomatologickému týmu při práci na „3D pacientovi“ mnoho výhod. Díky 3D virtuální reprodukci obličeje pacienta a referenčních informací v poměru 1 : 1 může zubní technik a zubní lékař pracovat na pacientovi jako by byl v laboratoři přítomen, ale bez časových i prostorových omezení, zatímco pacient i lékař těží z možnosti méně častých a kratších návštěv v ordinaci (obr. 12).

Teoreticky by v této chvíli bylo možné i digitální naplánování implantátů. Protože však implantáty již byly zavedeny, byla data z CBCT spolu se skeny obličeje a modelu importována do softwaru Zirkonzahn.Implant-Planner a použita pouze pro účely analýzy (obr. 13).

S ohledem na starou fixní náhradu v dolní čelisti a vytvořený diagnostický model byla nová náhrada pro horní čelist naplánována a vyfrézována z pryskyřice (polychromatická pryskyřice Multistratum^® Flexible, s přirozeným přechodem odstínů, v gingivální oblasti fazetovaná kompozitem). Prototyp byl pak okluzálně našroubován na šest implantátů v ústech pacienta.

Úprava dolní náhrady podle okluzní roviny

Terapeutický prototyp pro horní čelist odpovídal zaznamenané, fyziologické okluzní rovině (obr. 14, 15) – na rozdíl od náhrady v dolní čelisti. Abychom přizpůsobili dolní náhradu nové okluzi, bylo nutno ji v oblasti molárů zvýšit. Za tímto účelem byly vyrobeny fazety, které byly připevněny na stávající dolní náhradu. Pacient nosil terapeutický prototyp náhrady a fazety zhruba šest měsíců, přičemž bylo kontrolováno pohodlí, hygiena, funkčnost, fonetika a estetika. Za tímto účelem byly vyrobeny fazety, které byly připevněny na stávající dolní náhradu. Pacient nosil terapeutický prototyp náhrady a fazety zhruba šest měsíců, přičemž bylo kontrolováno pohodlí, hygiena, funkčnost, fonetika a estetika.

• 

  Počáteční situace u pacienta: pacient postupně přišel během několika desetiletí o všechny zuby a disponoval náhradami, které nevyhovovaly klinické situaci

• 

  3D virtuální reprodukce pacienta vytvořená pomocí 3D obličejového skeneru Face Hunter a zobrazená v softwaru Zirkozahn.Scan se skeny modelů starých náhrad. Modely odhalily vysoký vertikální rozměr a dorzální pokles okluzní roviny v dolní čelisti.

• 

  Nazální body

• 

  Střed lebky a středová linie

• 

  Rovina stomionu – paralelní k linii nasoaurikulární, úhlu dolní čelisti a zygomatické kosti

• 

  Holdawayova linie (linie procházející nejanteriornějším bodem brady, hranou horního rtu a protínající nos)

• 

  Vymezení prostoru pro zuby na bezzubé horní čelisti a přenos na model

• 

  Pacient v přirozené pozici hlavy s PlaneFinder®. Na základě „linie 0 °“ a předem defi nované okluzní roviny pak bylo možné určit její individuální sklon.

• 

  Pacient s pomůckou Aqualizer v ústech. Aqualizer se používá k neutralizaci nefyziologického návyku skusu a „nápravě“ mezičelistních vztahů, za účelem nalezení správné pozice dolní čelisti. Jakmile dojde k vyvážení temporomandibulárního vztahu, vypadá obli

• 

  Zobrazení protetického prostoru

• 

  Pacient se starou náhradou (vlevo) a s diagnostickou náhradou (vpravo)

• 

  Pacient se starou náhradou (vlevo) a s diagnostickou náhradou (vpravo)

• 

  V softwaru Zirkonzahn.Scan je možno všechna data pacienta zaznamenaná pomocí PlaneFinder® přenést v poměru 1 : 1 do virtuálního světa beze ztrát informací a získat tak realistický náhled na defi nitivní, individuálně zhotovenou náhradu.

• 

  CBCT pacienta a STL data uzpůsobená 3D skenům obličeje v softwaru Zirkonzahn.Implant-Planner. Terapeutický prototyp byl navržen na základě diagnostické náhrady (bílé zuby).

• 

  Terapeutický prototyp náhrady pro horní čelist odpovídal zaznamenané fyziologické okluzní rovině – na rozdíl od náhrady v dolní čelisti, která stále disponovala starou, nesprávnou okluzní rovinou. Abychom přizpůsobili dolní náhradu nové okluzi, byly na st

• 

  Pacient s terapeutickým prototypem náhrady v horním oblouku vyrobeným z pryskyřice Multistratum® Flexible a ofazetovanou stávající dolní náhradou

• 

  Pacient s terapeutickým prototypem náhrady v horním oblouku vyrobeným z pryskyřice Multistratum® Flexible a ofazetovanou stávající dolní náhradou

• 

  Náhrada byla vyfrézována z Prettau® zirkonia a zredukována technikou cut-back. Dále byla individualizována barvivy Colour Liquid Prettau® Aquarell a Intensive. Nakonec byla sintrována a vestibulární oblasti byly fazetovány keramikou.

• 

  Náhrada byla vyfrézována z Prettau® zirkonia a zredukována technikou cut-back. Dále byla individualizována barvivy Colour Liquid Prettau® Aquarell a Intensive. Nakonec byla sintrována a vestibulární oblasti byly fazetovány keramikou.

• 

  Náhrada byla vyfrézována z Prettau® zirkonia a zredukována technikou cut-back. Dále byla individualizována barvivy Colour Liquid Prettau® Aquarell a Intensive. Nakonec byla sintrována a vestibulární oblasti byly fazetovány keramikou.

• 

  Náhrada byla vyfrézována z Prettau® zirkonia a zredukována technikou cut-back. Dále byla individualizována barvivy Colour Liquid Prettau® Aquarell a Intensive. Nakonec byla sintrována a vestibulární oblasti byly fazetovány keramikou.

• 

  Náhrada byla vyfrézována z Prettau® zirkonia a zredukována technikou cut-back. Dále byla individualizována barvivy Colour Liquid Prettau® Aquarell a Intensive. Nakonec byla sintrována a vestibulární oblasti byly fazetovány keramikou.

• 

  Náhrada v dolní čelisti byla nově fazetována kompozitem. Obě náhrady ve fyziologickém skusu.

• 

  Spokojený pacient

Definitivní náhrada

Po zkušebním období byl terapeutický prototyp shledán ve všech aspektech optimálním. Všechna získaná data pak bylo možno reprodukovat v designu definitivní náhrady. Definitivní náhrada byla vyfrézována z Prettau^® zirconia. Před sintrováním byla základní konstrukce individualizována barvivy Colour Liquid Prettau^® Aquarell a Intensive. Po procesu sintrování byla náhrada z vestibulární strany fazetována keramikou, přičemž funkční oblasti byly ponechány monolitické (obr. 16–20).

Na přání pacienta byla později zhotovena také nová náhrada pro dolní čelist (obr. 21). Stávající titanová konstrukce byla nově fazetována kompozitem, aby bylo dosaženo optimální okluzní roviny (obr. 22).

Kompletní verze článku byla publikována v Dental Dialogue (Germany) 8/19, str. 58–83.

Publikováno: StomaTeam 5/2019