Předoperační digitální plánování monolitických náhrad na implantátech

Každý pracovní postup začíná shromažďováním informací. Náš protetický tým používá k posouzení esteticko-funkčního vztahu mezi úsměvem, stavem chrupu a obličejem pacienta fotografi e a videozáznam. Kromě běžné fotografi cké dokumentace a videosekvencí používáme při vyhodnocování implantologicko-protetických případů digitální volumetrickou tomografi i (DVT) a intraorální skeny. Spojením všech shromážděných informací získáme to, čemu říkáme „digitální klon“. Tyto sloučené datové soubory nám umožňují naplánovat všechny kroky virtuálně, jako bychom pracovali na klonu pacienta. Níže představíme naši proceduru, a to na příkladu korunkové náhrady nesené implantátem.

Proces začíná pořízením vysoce kvalitní portrétové fotografie, DVT a STL souboru (obr. 1–3). U zde prezentovaného případu nebylo možno zachovat zub 12 a bylo nutno jej nahradit implantátem a korunkovou náhradou. První fázi sekvence implantologického plánování představuje navržení náhrady. V tomto případě bylo žádoucí zachovat tvar stávajícího zubu. Při analogovém pracovním postupu se prostor pro implantát řeší až po extrakci zubu. Tento scénář je prvním krokem i při zde popisované digitální proceduře – zub však nejprve extrahujeme pouze virtuálně. Získáme tak předběžnou představu o budoucím emergence profilu měkkých tkání, a to nám v rámci virtuálního protetického prostoru umožní navrhovat:
▪ Chirurgické šablony (navigované zavedení implantátu)
▪ Provizorní náhrady / abutmenty ještě před chirurgickým zákrokem

Vytváření digitálního klonu

Vždy používáme kopie datových souborů. Originální soubory dat zůstávají nedotčené. K provedení virtuální extrakce zubu je možno využít několika metod. Podle našeho názoru je nejefektivnějším přístupem použití CAD procesu „Provisional Pontic“ (pozn. provizorní mezičlen), včetně navržení optimálního emergence profilu dásně.

Implantologicko-protetické plánování Korunková náhrada na implantát je navržena (virtuální wax-up). V prezentovaném případě slouží jako šablona zub, který bude nahrazen. Náhrada zohledňuje pozici a proporce původního zubu. Určíme ideální pozici pro zavedení implantátu a navrhneme na obrazovce obrysy měkkých tkání kolem implantátu, abychom dosáhli adekvátního emergence profilu (obr. 4).

Pak připravíme chirurgickou šablonu pro přenos pozice implantátu do ústní dutiny. Ačkoli je většině zubních lékařů tato procedura dobře známá, krátce se pozastavíme nad základními principy. V zásadě jsou pro přípravu chirurgické šablony nutné tři soubory dat:
▪ Sken zachycující digitálně extrahovaný zub
▪ Soubor dat z DVT
▪ Sken zachycující CAD design rekonstruovaného zubu; v prezentovaném případě to znamená originální sken stávajícího zubu

V dalším kroku simulujeme na obrazovce chirurgickou proceduru. Implantát digitálně zavedeme a poté exportujeme šablonu. Je možno vyhodnotit stav alveolární kosti a posoudit vhodnost stavu kosti pro plánovanou proceduru. Je-li to nutné, lze alveolární výběžek upravit, například naplánováním transplantace kosti. Případně je možno udělat kompromis a přiklonit se k cementované náhradě nebo změnit design implantátu a náhrady. Všechna velká rozhodnutí děláme ve fázi virtuálního zavádění implantátu. Detaily je pak možno přenést do klinické situace prostřednictvím chirurgické šablony. Pozici implantátu určujeme pomocí wax-upu. Úhel a pozice implantátu by se měly zvolit tak, aby bylo možno optimálně využít struktury kosti, která je k dispozici, aniž bychom se příliš odklonili od potřebných specifikací náhrady. V našem případě bylo rozhodnuto zhotovit náhradu kotvenou šroubkem. Jakmile jsou přípravné kroky dokončeny, vytiskne se chirurgická šablona (obr. 5). Současně také připravíme STL soubor z modelu implantátu, včetně optimalizovaného designu alveolární kavity a digitálního skenovacího tělíska implantátu (obr. 6) pro navrhování provizorní náhrady.

• 

  Portrétní snímek před zákrokem

• 

  Soubor DVT dat v softwaru programu

• 

  Povrchový sken situace před ošetřením

• 

  Virtuální extrakce zubu vyžadujícího ošetření

• 

  Navrhování chirurgické šablony

• 

  Digitálně navržená alveolární kavita se skenovacím tělískem implantátu

• 

  Vytištěná chirurgická šablona (Mguide, MIS)

• 

  Provizorní náhrada pro okamžité umístění

• 

  Atraumatická extrakce zubu.

• 

  Zavádění implantátu (implantát NP, MIS) s chirurgickou šablonou.

• 

  Chirurgická šablona a implantát po zavedení.

• 

  Provizorní náhrada po chirurgickém zákroku

• 

  Klinická situace se skenovacím tělískem implantátu

• 

  Protetická náhrada nesená implantátem

• 

  Detailní snímek výsledné situace.

• 

  Portrétní snímek po dokončení náhrady

Navrhování provizorní náhrady

Virtuální model implantátu (obr. 6) importujeme do konstrukčního softwaru pro navrhování abutmentu a/nebo provizorní náhrady. Rozhraní korunky a abutmentu by se mělo v předem připravené alveolární kavitě umístit v optimální pozici. Titanová báze na implantát již byla definována
ve chvíli, kdy byla v rámci kroku implantologického plánování určena hloubka implantátu. V prezentovaném případě měl implantát hloubku 3 až 4 mm. Optimální délka titanové báze je proto 1,5 mm.

Provizorní náhradu umístíme na titanovou bázi s volnou rotací, aby se zabránilo případným problémům způsobeným nepřesnostmi v umístění chirurgické šablony.

Zda bude zvolena náhrada kotvená šroubkem nebo cementací je na zvážení zubního lékaře. My se kloníme spíše k náhradám fixovaným šroubkem. Nicméně konečné rozhodnutí o tom, jaký druh náhrady se použije, je možno udělat až ve chvíli, kdy je naplánován chirurgický zákrok. Zda se náhrada vyrobí jako monolitická nebo jako hybridní korunka je také na zvážení zubního lékaře. Hybridní náhrady jsou obvykle preferovány v esteticky náročných situacích a monolitické náhrady v distálním úseku.

Chirurgická fáze

Všechny prvky potřebné pro chirurgický zákrok jsou připraveny a zahrnují vytištěnou chirurgickou šablonu (obr. 7) a provizorní náhradu na implantát (obr. 8). Nyní atraumaticky extrahujeme zub 12 (obr. 9). Hned poté zkontrolujeme dosed šablony a v souladu s chirurgickým protokolem zavedeme implantát (obr. 10). Následují naplánovaná augmentační opatření a nakonec našroubujeme provizorní korunku (obr. 11, 12).

Konečná náhrada

Po fázi hojení trvající nejméně osm týdnů odstraníme provizorní náhradu a zkopírujeme její design. To je poprvé v celé proceduře, kdy použijeme skutečný sken implantátu (obr. 13). Umístění implantátu v našem případě odpovídá původně naplánované pozici a reflektuje pozici chirurgické šablony. Tato metoda zajišťuje přesnost postupu umístění náhrady. Transgingivální oblasti již jsou v době odstranění provizorní náhrady vytvořeny. V prezentovaném případě bylo třeba ještě zvětšit tloušťku gingiválních tkání. Pro definitivní náhradu byla použita titanová báze stejné délky jako pro provizorní náhradu. Tentokrát však měla báze antirotační prvek. Pro definitivní náhradu je k dispozici velký výběr materiálů. My běžně používáme pro rekonstrukci na jednom implantátu hybridní variantu. Zde byla náhrada tvořena monolitickým zirkonovým
abutmentem (Zenostar) a monolitickou dobarvenou celokeramickou korunkou (IPS e.max ZirCAD MT Multi). Náhrada byla individualizována barvivy a dokončena bez jakýchkoli úprav tvaru (obr. 14–16).

Závěr

Naplánováním zákroku na „digitálním klonu“ a přípravou všech pomocných a terapeutických prostředků před vlastní chirurgickou procedurou se lze vyhnout chybám. Při použití tohoto přístupu je možno odhalit a včas upravit neoptimální situace související se zavedením implantátu – jak z hlediska chirurgického, tak i protetického. Navíc jsou již ve fázi plánování zřejmá nezbytná augmentační opatření a je možno se na ně odpovídajícím způsobem připravit. Můžeme se tak v největší možné míře vyhnout „překvapením“ v průběhu zákroku na pacientovi. To přináší do procesu ošetření vysokou míru spolehlivosti a jistoty.

Informace o autorech: zobrazit skrýt

Florin Cofar, DDS, Temešvár, Rumunsko

S.C. DENTCOF s.r.l.
Simion Barnutiu Nr 62 etj. 5
300302 Temešvár
Rumunsko
E-mail: Florin.cofar@dentcof.ro

Dr. Eric van Dooren, Antverpy, Belgie

Tandartsenpraktijk van Dooren
Tavernierkaai 2, 8e verdieping
2000 Antverpy
Belgie