Prevence jako jeden z pilířů dostupnosti zubní péče

Obrázky MUDr. Jiřího Sedelmayera byly použity s laskavým svolením jeho ženy MUDr. Lucie Sedelmayer.

Ač se to ve 21. století zdá v moderní společnosti takřka neuvěřitelné, opravdu si většina lidí bez ohledu na věk a sociální postavení stále neumí správně vyčistit svůj chrup a stále mezi lidmi také přetrvávají různé mýty o čištění zubů. Důvodů je vícero, ale chci se zaměřit na jeden zásadní: Pacienti často nejsou dostatečně informováni a poučeni od těch nejpovolanějších – od zubních lékařů a dentálních hygienistek. Přitom smysluplná a fungující prevence je v oblasti stomatologie nikoliv paliativní, ale naopak zcela kurativní postup léčby. Pokud odstraníme příčinu nemoci, tak nemoc nevznikne. V našem případě se jedná o odstranění zubního plaku, který je příčinou plakem podmíněných onemocnění dutiny ústní. Bez plaku nevznikne ani zubní kaz, ani zánět dásní a významně se sníží riziko vzniku parodontitidy. O preventivní přístup by nám zubním lékařům a dentálním hygienistkám mělo jít především. Co by za naše možnosti dali lékaři z oborů jako je onkologie, interna nebo dermatologie! 

Jak výše uvedené souvisí s řešením dostupnosti zubní péče? Pokud se nám podaří naučit své pacienty správně čistit chrup, nebude potřeba neustále dokola opravovat ty samé zuby těch stejných pacientů a dá se očekávat delší životnost výplní, protetiky a implantátů. Tím se zubním lékařům uvolní kapacity pro registraci nových pacientů.

Dalším důvodem, proč trvat na prevenci, je fakt, že prevence je vždy levnější než jakákoliv léčba. Lidé, kteří si mj. masivně stěžují na „předražené“ výplně a náhrady u zubních lékařů, by si měli být v první řadě vědomi faktu, že pokud budou správně čistit svůj chrup, nebudou nákladné ošetření v zubní ordinaci potřebovat a bude pro ně zubní péče dostupnější a levnější. 

Neméně důležitým aspektem důležitosti prevence je klinicky prokázaná skutečnost, že orální zdraví má zásadní vliv pro zdraví celého organismu. Správná ústní hygiena snižuje riziko infarktu, mozkové mrtvice a dalších chorob. Bakterie, které se vyskytují při gingivitidě a parodontitidě, byly kupříkladu nalezeny v mozku pacientů s Alzheimerovou chorobou i v ateromových plátech v cévách. 

V krátkosti jsem zmínil důvody, kvůli kterým jsme se s MDDr. Šárkou Bláhovou rozhodli sepsat soubor doporučení prevence v zubním lékařství, který vám zde předkládáme. 

Doporučení SPS v prevenci pro zubní lékaře

1. Zubní lékař by měl pacienta řádně vyšetřit (včetně RTG snímků) a sdělit pacientovi srozumitelně a pravdivě povahu jeho onemocnění. Jde-li o plakem podmíněné choroby (zubní kaz, plakem podmíněná parodontitida, gingivitis chronica), je nutno zdůraznit, že jejich původcem je zubní plak. Poté je nutno dostatečně srozumitelně a jasně osvětlit souvislost mezi plakem a zubní hygienou (mechanická kontrola plaku = odstranění příčiny nemoci).
2. Zubní lékař by měl vysvětlit pacientovi nutnost dentální hygieny včetně jejího rozsahu a klást důraz na hlavní roli dentální hygieny v léčebném plánu pacienta. Zubní hygienu nelze z plánu vynechávat.
3. Každý pacient by měl absolvovat individuální instruktáž dentální hygieny, kterou může provést zubní lékař nebo dentální hygienistka.
4. Hygiena zahrnuje i odstranění supra- a subgingiválního zubního kamene (jeho přítomnost je nutno verifikovat také pomocí intraorálních snímků).
5. Učíme pacienta sulkulární techniky čištění, tzn. Bassovu techniku čištění, techniku modifikovaného Basse a sólo techniku, a to zásadně vždy v jeho vlastních ústech!
6. Je nutno vybrat správné pomůcky – mezizubní neboli interdentální kartáčky (IDK) jsou první volbou. Nejdůležitější je správný výběr průchodnosti IDK a pravidelná kontrola efektivity IDK (rekalibrace). Floss/flosspick je indikován pouze individuálně a tam, kde nejsme schopni IDK zavést. Pro efektivitu flossu a flosspicku nejsou žádné vědecké důkazy. Chybná manipulace s flossem vede k traumatizaci gingivy a parodontu. O nasazení IDK rozhoduje existence interdentálního prostoru. Jakmile ID prostor existuje, je nezbytné začít používat IDK. Věk pacienta nerozhoduje.
7. Zubní lékař či dentální hygienistka by měli naučit pacienta zavádět IDK do všech mezizubních prostor. Učíme pacienta ve vlastních ústech, nikoliv na modelech! Vybrat mezizubní pomůcku a neinstruovat pacienta v jejich zavádění je hrubou chybou!
8. Po vstupní hygieně je nutno provést kontrolní návštěvu, kde se kontroluje:
   a) efektivita mezizubních kartáčků (provádíme rekalibraci)
   b) efekt čištění klasickým kartáčkem (pokud stále vidíme příznaky gingivitidy, provádíme reinstruktáž čištění klasickým/sólo kartáčkem)
   c) rezidua zubního kamene (v případě nálezu je odstraníme)
   d) parodontální choboty (PCH) (dle hloubky a stavu PCH se rozhodujeme, zda je nutná další parodontologická léčba, např. subgingivální ošetření (SGO)).
   Kontrolní hygienu provádíme ideálně za 7–14 dní od vstupní hygieny. Jsou-li nutné další kontrolní návštěvy, provádíme je s obdobným časovým odstupem od předešlé návštěvy. Časový odstup kontrol si určuje ordinace dle svých objednacích možností. Frekvence kontrol v řádu týdnů zvyšuje efektivitu celého procesu na rozdíl od delších časových intervalů. Pacient by měl být upozorněn, že zpočátku bude frekvence návštěv vyšší a sníží se, až optimálně zvládne techniku čištění.
9. Zubní lékař by měl hygienu u pacienta pravidelně kontrolovat v rámci preventivních prohlídek (kontrolujeme krvácení po sondáži, po IDK, měříme PCH) – dle stavu pacienta je nutno provádět pravidelný recall.
10. Pacient, který ani po opakovaném upozorňování a recallech nedodržuje doporučení lékaře z hlediska prevence plakem podmíněných onemocnění, nedodržuje léčebný plán stanovený lékařem. U těchto pacientů doporučujeme uvážit, zda přistoupit k dalším zákrokům v rámci následné konzervační, protetické nebo ortodontické terapie. 
11. Za orální zdraví dítěte je zodpovědný jeho zákonný zástupce, nejčastěji rodiče. Rodiče dítěti zuby zpočátku čistí. Později dočišťují a kontrolují, když už dítě zkouší DH provádět samo. Není možné, aby si dítě zuby čistilo pouze samo, bez kontroly rodičů. Zubní lékař by měl na tuto skutečnost rodiče upozornit. Je nutné, aby rodič uměl precizně hygienu provádět u sebe. Pak se dá očekávat, že bude schopen dočišťovat dítěti. Zubní lékař nebo dentální hygienistka musí při instruktáži hygieny prakticky instruovat rodiče, jakým způsobem hygienu u dítěte provádět, a to přímo v ústech dítěte. Manuálně zručné dítě může postupně začít hygienu provádět samo za asistence rodiče. Rodiče kontrolují kvalitu provedení hygieny.
12. Fluoridové prostředky ani výživová doporučení nenahradí mechanické čištění chrupu. Zubní lékař by měl tuto skutečnost sdělit pacientovi.
13. Zubní lékař by měl zhotovit před začátkem terapie intraorální snímky – jsou nezbytné pro diagnostiku parodontitidy, lokalizaci poškození závěsného aparátu a přítomnosti zubního kamene, vyhodnocení nutnosti SGO a umožní nám správně provádět terapii.
14. Pokud zubní lékař z jakéhokoli důvodu nemůže provádět iniciální fázi parodontologického ošetření (instruktáž dentální hygieny, SGO atd.), deleguje pacienta na pracoviště, kde tuto léčbu provedou.

Doporučení SPS v prevenci pro zubní lékaře bylo schválenou v tomto znění Valnou hromadou SPS, 21. 4. 2023.