StomaTeam, s.r.o. - Váš průvodce dentálním světem

menu0CZK 
StomaTeam > Články > Protetika > Volba retenčního systému u hybridní náhrady

Volba retenčního systému u hybridní náhrady

12. 9. 2019 | Luca Ruggiero, MDT

Při zhotovování hybridní zubní náhrady kotvené implantáty bychom měli zohlednit znalosti a zkušenosti rehabilitace chrupu pomocí celkových snímatelných náhrad, částečných snímatelných náhrad a hybridních náhrad kotvených na pilířích z přirozených zubů.


U hybridních náhrad kotvených zbytkovým chrupem nemůžeme zcela rozhodnout o pozici retenčních prvků – při plánování implantologického ošetření máme v tomto ohledu více možností, a s určitými, většími či menšími, omezeními můžeme určit, kam strategicky umístit implantáty a tím i retenční prvky. První krok při plánování náhrady kotvené implantáty a stabilizované sliznicí představuje diagnostický wax-up (obr. 1), který slouží k vyhodnocení estetiky a celkových proporcí náhrady. Lze jej duplikovat do podoby RTG šablony a případně i chirurgické šablony (obr. 2–3), a pomůže lékaři a technikovi vyhodnotit protetický prostor pomocí silikonových klíčů (obr. 4) a vybrat vhodné protetické řešení.

Zvolení pevného attachmentu na dvou implantátech zabraňuje fyziologickému naklánění náhrady kolem attachmentu, jehož důsledkem je brzké opotřebení matrice i abutmentu (obr. 5). V dlouhodobém horizontu by hrozila ztráta implantátů vlivem napětí z přetížení, jak je vidět na obrázku 6, kde je zřejmé opotřebení platformy abutmentu. Volba nízkoprofilového abutmentu je podle našeho názoru nevhodná v případech s menším počtem implantátů než 4, nebo disparalelitou větší než 10 stupňů (obr. 7, 8). V těchto případech dáváme přednost protetickému řešení, které nejlépe využívá elastičnosti měkkých tkání: zde jsou pak vhodné jednotlivé abutmenty s integrovaným kuličkovým attachmentem (obr. 9–10), nebo je v některých případech vhodnější třmen buď doplněný kuličkovými attachmenty či s integrovanou retenční částí (obr. 11–12).

V případě zavedení čtyř implantátů do frontálního i distálního úseku je možné použít náhradu plně stabilizovanou třmenem (obr. 13–14).

První případ

Výchozí situace: pacientka se 4 zavedenými implantáty (dvěma v horní a dvěma v dolní čelisti) opatřenými nízkoprofilovými attachmenty (obr. 15). Pacientka si stěžovala na celkovou nestabilitu dolní náhrady a byla nespokojená s jejím vzhledem, přičemž tvrdila, že je náhrada nepřirozená, protože nenapodobuje původní vzhled jejích zubů.

V tomto případě jsme se rozhodli nahradit v dolní čelisti dva nízkoprofilové abutmenty dvěma kulovými attachmenty (obr. 16), a v horní čelisti ponechat dva lokátory, aby se nezvyšovala finanční zátěž pacientky. Obě náhrady však byly předělány tak, aby měly lepší estetiku.

Jako obvykle byly zhotoveny dva předběžné otisky, z nichž se vyrobily modely pro individuální lžíce a hlavní modely k zastavění do artikulátoru (obr. 17–20). Nejprve jsme zhotovili wax-up (obr. 33–35), který umožnil pacientce a protetickému týmu učinit nezbytné úvahy nad estetikou a rozměry budoucí náhrady.

K určení tvaru a pozice frontálních zubů byla z důvodu napodobení původní morfologie přirozených zubů použita stará fotografie (obr. 21). Pokud jde o okluzi distálních zubů, byla naplánována lingvalizovaná pozice zubů ve vztahu hrbolek–rýha, u molárů pak obrácená (obr. 22). V ústech byly vyzkoušeny dva wax-upy (obr. 23–25) a náhrady dokončeny podle protokolu (obr. 26–32).

Druhý případ

Tento klinický případ se týká relativně mladé, ale bezzubé pacientky. Tato pacientka se odmítla fotit, pro lepší seznámení s případem tedy popíšeme počáteční situaci.

Pacientka se snímatelnými náhradami v horní i dolní čelisti byla nespokojena s estetikou a stěžovala si na nestabilitu obou náhrad. Ve snaze dosáhnout lepší stability používala pacientka adhezivní krémy a žádala o fixní náhradu nesenou implantáty, ale měla omezené finanční možnosti.

Nejprve jsme zhotovili wax-up (obr. 33–35), který umožnil pacientce a protetickému týmu učinit nezbytné úvahy nad estetikou a rozměry budoucí náhrady. Po odsouhlasení wax-upu pacientkou byly extrahovány zbývající zuby a z diagnostického wax-upu byla zhotovena provizorní náhrada (obr. 36–38). Provizorní náhradu jsme zduplikovali pomocí průhledné pryskyřice (obr. 39) a opatřili příslušnými rentgenkontrastními body, které usnadní radiologické vyšetření a umožní lékaři stanovit počet a pozice implantátů (chirurgická šablona). Pacientka uvedla, že je s provizorními diagnostickými snímatelnými náhradami spokojena. Estetiku vyhodnotila jako dobrou a stabilitu horní náhrady jako optimální. Chtěla ale zlepšit retenci dolní náhrady.

Po schválení lékařem i pacientkou proto bylo rozhodnuto stabilizovat novou snímatelnou náhradu třmenem kotveným na čtyřech implantátech. Po oseointegraci implantátů započala výroba třmenu se zašroubovanými kuličkovými attachmenty. K otištění situace se zavedenými implantáty byla použita individuální lžíce, zhotovená z chirurgické šablony. Dolní radiologická šablona byla použita jako lžíce pro přenos zaznamenaných vztahů s horní čelistí. Za tímto účelem lékař zakryl otiskovací abutmenty pryskyřicí (s nízkým koeficientem expanze) a podložil bázi polysulfidovým otiskovacím materiálem (obr. 40).

Pečlivým duplikováním provizorních náhrad jsme zhotovili model dolní náhrady ve vosku (obr. 45–47) a silikonový klíč. Lze tak správně vyhodnotit prostory pro třmen, aniž by došlo k narušení estetiky (obr. 48). Do třmenu byly našroubovány dva attachmenty Ot Equator (obr. 49–51) včetně matric a byla zhotovena sekundární nosná konstrukce snímatelné části hybridní náhrady a opět byla provedena kontrola prostoru pro estetické pozice umělých zubů silikonovými klíči (obr. 52–53). Na základní konstrukci byl nanesen růžový opaker (obr. 54). Následně byla náhrada dokončena standardním postupem pomocí kyvetování (obr. 55). Pryskyřičná báze náhrady byla následně individualizována barvivy, aby se docílilo jejího maximálně přirozeného vzhledu (obr. 56). Obrázky 57–59 zachycují výslednou náhradu s větší stabilitou.

  • Diagnostický wax-up pro účely vyhodnocení estetiky a koncepce náhrady –usnadňuje zhotovení provizorních náhrad i RTG šablony

    Diagnostický wax-up pro účely vyhodnocení estetiky a koncepce náhrady –usnadňuje zhotovení provizorních náhrad i RTG šablony

  • RTG šablona se směsí barya na okrajích pro CBCT vyšetření za účelem stanovení počtu a pozic implantátů

    RTG šablona se směsí barya na okrajích pro CBCT vyšetření za účelem stanovení počtu a pozic implantátů

  • Dolní chirurgická šablona vyrobená z certifi kovaného plastového materiálu pro použití ve stomatologii. Do šablony je vloženo několik speciálních pouzder, které povedou pilotní vrtáčky při osteotomii a určí směr zavedení implantátu.

    Dolní chirurgická šablona vyrobená z certifi kovaného plastového materiálu pro použití ve stomatologii. Do šablony je vloženo několik speciálních pouzder, které povedou pilotní vrtáčky při osteotomii a určí směr zavedení implantátu.

  • K vyhodnocení protetického prostoru používáme silikonové klíče, které pomohou zvolit co nejlepší protetické řešení. U dostatečně masivního alveolu je možno zhotovit náhradu nesenou implantáty.

    K vyhodnocení protetického prostoru používáme silikonové klíče, které pomohou zvolit co nejlepší protetické řešení. U dostatečně masivního alveolu je možno zhotovit náhradu nesenou implantáty.

  • Opotřebení nízkoprofilového abutmentu v důsledku nesprávné osy nasazování náhrady, způsobenou značnou rozbíhavostí implantátů, která vede k předčasnému opotřebení attachmentů. A velmi přetěžovaný a opotřebovaný nízkoprofilový abutment.

    Opotřebení nízkoprofilového abutmentu v důsledku nesprávné osy nasazování náhrady, způsobenou značnou rozbíhavostí implantátů, která vede k předčasnému opotřebení attachmentů. A velmi přetěžovaný a opotřebovaný nízkoprofilový abutment.

  • Značná rozbíhavost mezi implantáty způsobí problémy při nasazování třmenu – je vhodné u protetických komponent vyměnit vnitřní šestihran za vnější

    Značná rozbíhavost mezi implantáty způsobí problémy při nasazování třmenu – je vhodné u protetických komponent vyměnit vnitřní šestihran za vnější

  • Čtyři implantáty ve frontální oblasti

    Čtyři implantáty ve frontální oblasti

  • Kuličkové abutmenty jsou vhodnější v případech, kdy jsou implantáty značně disparalelní nebo jsou umístěny ve frontálním úseku

    Kuličkové abutmenty jsou vhodnější v případech, kdy jsou implantáty značně disparalelní nebo jsou umístěny ve frontálním úseku

  • Detail náhrady s kuličkovými attachmenty: začíná se s nízkou frikcí matric a ta se postupně zvyšuje podle potřeb pacienta

    Detail náhrady s kuličkovými attachmenty: začíná se s nízkou frikcí matric a ta se postupně zvyšuje podle potřeb pacienta

  • Třmen připravený na odlití s kuličkovými attachmenty

    Třmen připravený na odlití s kuličkovými attachmenty

  • Třmen překrytý teflonovou fólií a s umístěnými spalitelnými krytkami, které vymezují prostor pro matrice před modelací sekundární části konstrukce, čímž vznikne kalibrovaná tolerance

    Třmen překrytý teflonovou fólií a s umístěnými spalitelnými krytkami, které vymezují prostor pro matrice před modelací sekundární části konstrukce, čímž vznikne kalibrovaná tolerance

  • Vyfrézovaný třmen s attachmenty Ot Equator

    Vyfrézovaný třmen s attachmenty Ot Equator

  • Detail náhrady se sekundární částí kovové konstrukce a s matricemi s nízkou frikcí (retence 1,2 kg)

    Detail náhrady se sekundární částí kovové konstrukce a s matricemi s nízkou frikcí (retence 1,2 kg)

  • Nízkoprofilové abutmenty umístěné v dolním oblouku umožňují získat protetický prostor pro estetiku, ale mají nižší potenciál ke stabilizaci náhrady

    Nízkoprofilové abutmenty umístěné v dolním oblouku umožňují získat protetický prostor pro estetiku, ale mají nižší potenciál ke stabilizaci náhrady

  • Kulaté attachmenty umožňují naklonění náhrady tak, aby sledovala tvar měkkých tkání – doporučují se pro retenci dolních náhrad

    Kulaté attachmenty umožňují naklonění náhrady tak, aby sledovala tvar měkkých tkání – doporučují se pro retenci dolních náhrad

  • Předběžný otisk horní čelisti

    Předběžný otisk horní čelisti

  • Předběžný otisk dolní čelisti

    Předběžný otisk dolní čelisti

  • Předběžný model horní čelisti pro studii případu

    Předběžný model horní čelisti pro studii případu

  • Předběžný model dolní čelisti (sádra třetí třídy) pro studii případu

    Předběžný model dolní čelisti (sádra třetí třídy) pro studii případu

  • Důležitým aspektem pro posouzení pozice a tvaru zubů jsou staré fotografie

    Důležitým aspektem pro posouzení pozice a tvaru zubů jsou staré fotografie

  • Lingvalizovaná okluze vysvětluje vztah mezi hrbolky a rýhami zubů. Prof. Gerber zpracoval teorii, že hroty hrbolků dolních zubů zapadají do rýh horních antagonistů.

    Lingvalizovaná okluze vysvětluje vztah mezi hrbolky a rýhami zubů. Prof. Gerber zpracoval teorii, že hroty hrbolků dolních zubů zapadají do rýh horních antagonistů.

  • Modely náhrad připravené na zkoušku v ústech

    Modely náhrad připravené na zkoušku v ústech

  • Modely náhrad připravené na zkoušku v ústech

    Modely náhrad připravené na zkoušku v ústech

  • Modely náhrad připravené na zkoušku v ústech

    Modely náhrad připravené na zkoušku v ústech

  • Hotové náhrady

    Hotové náhrady

  • Hotové náhrady

    Hotové náhrady

  • Hotové náhrady

    Hotové náhrady

  • Abutmenty Sphero Block nahrazují lokátory kvůli zlepšení funkce dolní náhrady

    Abutmenty Sphero Block nahrazují lokátory kvůli zlepšení funkce dolní náhrady

  • Náhrada v ústech

    Náhrada v ústech

  • Úsměv pacientky a estetika náhrady

    Úsměv pacientky a estetika náhrady

  • Úsměv pacientky a estetika náhrady

    Úsměv pacientky a estetika náhrady

  • Diagnostický wax-up připravený na zkoušku v ústech. Wax-up umožní pacientce posoudit estetiku a rozměry náhrad. Meziálně nakloněný zub 37 a zuby v supraokluzi hovoří pro extrakci.

    Diagnostický wax-up připravený na zkoušku v ústech. Wax-up umožní pacientce posoudit estetiku a rozměry náhrad. Meziálně nakloněný zub 37 a zuby v supraokluzi hovoří pro extrakci.

  • Diagnostický wax-up připravený na zkoušku v ústech. Wax-up umožní pacientce posoudit estetiku a rozměry náhrad. Meziálně nakloněný zub 37 a zuby v supraokluzi hovoří pro extrakci.

    Diagnostický wax-up připravený na zkoušku v ústech. Wax-up umožní pacientce posoudit estetiku a rozměry náhrad. Meziálně nakloněný zub 37 a zuby v supraokluzi hovoří pro extrakci.

  • Diagnostický wax-up připravený na zkoušku v ústech. Wax-up umožní pacientce posoudit estetiku a rozměry náhrad. Meziálně nakloněný zub 37 a zuby v supraokluzi hovoří pro extrakci.

    Diagnostický wax-up připravený na zkoušku v ústech. Wax-up umožní pacientce posoudit estetiku a rozměry náhrad. Meziálně nakloněný zub 37 a zuby v supraokluzi hovoří pro extrakci.

  • Hotové protézy na modelu, které posloužily k dalšímu vyhodnocení případu – zub 37 byl extrahován a třetí premolár byl nahrazen molárem

    Hotové protézy na modelu, které posloužily k dalšímu vyhodnocení případu – zub 37 byl extrahován a třetí premolár byl nahrazen molárem

  • Hotové protézy na modelu, které posloužily k dalšímu vyhodnocení případu – zub 37 byl extrahován a třetí premolár byl nahrazen molárem

    Hotové protézy na modelu, které posloužily k dalšímu vyhodnocení případu – zub 37 byl extrahován a třetí premolár byl nahrazen molárem

  • Hotové protézy na modelu, které posloužily k dalšímu vyhodnocení případu – zub 37 byl extrahován a třetí premolár byl nahrazen molárem

    Hotové protézy na modelu, které posloužily k dalšímu vyhodnocení případu – zub 37 byl extrahován a třetí premolár byl nahrazen molárem

  • Diagnostický wax-up jsme duplikovali pomocí průhledné pryskyřice a vyrobili tak radiologickou šablonu, kam si lékař strategicky umístil několik rentgenkontrastních bodů

    Diagnostický wax-up jsme duplikovali pomocí průhledné pryskyřice a vyrobili tak radiologickou šablonu, kam si lékař strategicky umístil několik rentgenkontrastních bodů

  • Po zavedení implantátů lze radiologickou šablonu použít jako otiskovací lžíci

    Po zavedení implantátů lze radiologickou šablonu použít jako otiskovací lžíci

  • Detaily pracovního modelu s analogy a silikonovou maskou.

    Detaily pracovního modelu s analogy a silikonovou maskou.

  • Detaily pracovního modelu s analogy a silikonovou maskou.

    Detaily pracovního modelu s analogy a silikonovou maskou.

  • Detaily pracovního modelu s analogy a silikonovou maskou.

    Detaily pracovního modelu s analogy a silikonovou maskou.

  • Analýza hřebenu v sagitální rovině.

    Analýza hřebenu v sagitální rovině.

  • Model náhrady připravený na zkoušku v ústech

    Model náhrady připravený na zkoušku v ústech

  • Model náhrady připravený na zkoušku v ústech

    Model náhrady připravený na zkoušku v ústech

  • Silikonový klíč

    Silikonový klíč

  • Se zuby umístěnými v klíči je možno vyhodnotit případné kolize a dostupný prostor.

    Se zuby umístěnými v klíči je možno vyhodnotit případné kolize a dostupný prostor.

  • Vyleštěný frézovaný třmen umístěný na modelu.

    Vyleštěný frézovaný třmen umístěný na modelu.

  • Vyleštěný frézovaný třmen umístěný na modelu.

    Vyleštěný frézovaný třmen umístěný na modelu.

  • Na třmenu jsou v okluzální pozici umístěny dva attachmenty Ot Equator.

    Na třmenu jsou v okluzální pozici umístěny dva attachmenty Ot Equator.

  • Sekundární konstrukce z chromkobaltu.

    Sekundární konstrukce z chromkobaltu.

  • Kontrola dostatečného prostoru pro konfekční zuby pomocí silikonového klíče.

    Kontrola dostatečného prostoru pro konfekční zuby pomocí silikonového klíče.

  • Sekundární konstrukce s naneseným růžovým opakerem.

    Sekundární konstrukce s naneseným růžovým opakerem.

  • Speciální kyveta pro zpracování bazální pryskyřice

    Speciální kyveta pro zpracování bazální pryskyřice

  • Dokončená dolní náhrada individualizovaná barvivy

    Dokončená dolní náhrada individualizovaná barvivy

  • Detail sekundární konstrukce zapolymerované v bázi dolní náhrady, fialové matrice (retence 2,7 kg)

    Detail sekundární konstrukce zapolymerované v bázi dolní náhrady, fialové matrice (retence 2,7 kg)

  • Horní náhrada s plnou oporou o sliznice, dolní náhrada bude kotvena implantáty

    Horní náhrada s plnou oporou o sliznice, dolní náhrada bude kotvena implantáty

  • Horní náhrada s plnou oporou o sliznice, dolní náhrada bude kotvena implantáty

    Horní náhrada s plnou oporou o sliznice, dolní náhrada bude kotvena implantáty

Závěr

Snímatelná hybridní náhrada je schůdnou alternativou náhrady nesené implantáty. Umožňuje pacientům snazší každodenní čištění, lékaři jednodušší přístup k implantátům a je nákladově efektivní. Nabízí také výhodu rychlejší údržby, jako je podložení báze nebo zvýšení retence v případě potřeby. Z estetického hlediska poskytuje snímatelná hybridní náhrada adekvátní oporu tvářím a rtům.

Publikováno: StomaTeam 5/2019

Přečtěte si také:
Informace o autorech: zobrazit skrýt
Volba retenčního systému u hybridní náhrady
Luca Ruggiero, MDT

Laboratorio odontotecnico Luca
Ruggiero
Via Carlo de Marco 28/a
80137 Napoli
Tel. +39 081 5993337
lucaruggiero2@virgilio.it

Články na podobné téma:
Síla světla Články
Síla světla

26. 6. 2020 | Protetika

Konstrukce rozsáhlých náhrad fazetovaných keramikou nebo pryskyřicí jsou často diskutovaným tématem, vzhledem k náročnosti a problémům s technikami a materiály používanými...

Detail příspěvku

Volba retenčního systému u hybridní náhrady Články
Volba retenčního systému u hybridní náhrady

12. 9. 2019 | Protetika

Při zhotovování hybridní zubní náhrady kotvené implantáty bychom měli zohlednit znalosti a zkušenosti rehabilitace chrupu pomocí...

Detail příspěvku

Adheze, biomateriály a CAD/CAM Články
Adheze, biomateriály a CAD/CAM

14. 1. 2020 | Protetika

Žijeme v náročném a intenzivním světě s výhledem na nejasnou budoucnost. Co se týče našeho přesvědčení...

Detail příspěvku

Mohlo by vás také zajímat:

Tento web používá k optimalizaci služeb soubory cookies. Používáním tohoto webu souhlasíte s využitím těchto souborů. Více informací >

ROZUMÍM

Pro prohlížení časopisu se prosím přihlašte.

Přihlášením získáte následující výhody:

- možnost prohlížet si kompletní elektronická interaktivní PDF vydání všech našich titulů
- bezplatné zvýraznění TOP inzerce na portálech dentalbazar.cz a dentaljobs.cz
- snadné nakupování na našem e-shopu

Přihlášení

Nemáte ještě registraci? Nová registrace

Zapomenuté heslo

Vyplňte svůj registrovaný e-mail. Heslo Vám bude neprodleně zasláno do Vaší e-mailové schránky.