StomaTeam > Články > Protetika > Rekonstrukce celkovou náhradou s ohledem na zachování implantátů

Rekonstrukce celkovou náhradou s ohledem na zachování implantátů

5. 1. 2024 | Carlo Borromeo, CDT

S pokračujícím stárnutím populace dojde k nebývalému demografickému přerozdělování. Do roku 2050 se celosvětově zdvojnásobí podíl starších lidí z 11 % na 22 % celkové populace. Poprvé v historii lidstva počet osob ve věku 65 let a více převýší počet dětí mladších 5 let. Nárůst počtu starších osob bude patrný v rozvojových zemích, ale zejména v průmyslově vyspělých zemích se nejvíce zvýší segment populace starší 80 let, jejíž absolutní počet se do roku 2050 prakticky zčtyřnásobí [1].

V případě bezzubých pacientů, zejména těch s křehčí čelistní kostí, je celková snímatelná náhrada preferovaným typem celkové rekonstrukce, obzvláště pokud se jedná již o starší občany odkázané na péči blízkých či personálu nemocnic a sociálních zařízení. U celkové snímatelné náhrady je mnohem snazší hygiena než u náhrad kotvených implantáty, zvláště u fixního typu protetiky.

Proto je u oslabených osob věkem či zdravotním stavem důležité dobře analyzovat situaci. Mnoho odborných doporučení a také sami pacienti spíše preferují fixní řešení celkové rekonstrukce. Na druhou stranu odborná literatura vždy zdůrazňuje, že fixní řešení kotvená implantáty vyžadují pečlivé provádění orální hygieny ze strany pacienta [2, 3].

Kazuistika

Přes své potíže s chůzí se k nám dostavila 96letá pacientka s krvácením v horní čelisti. Při extraorálním vyšetření nebyly zjištěny žádné závažné abnormality. V obličeji pacientky bylo patrno zvětšení rtů po kosmetickém zákroku (obr. 1–3), odchylka horní středové linie a neharmonická linie úsměvu. Při intraorálním vyšetření byla odhalena významná kumulace plaku pod horní fixní náhradou kotvenou implantáty, fixní můstky v dolní čelisti kotvené na přirozených pilířích, které vykazovaly výrazné recesy a v distálním úseku fixní náhrady kotvené implantáty (obr. 4–6).

Na RTG snímku byla patrná prosvětlená oblast obklopující implantát v místě zubu 14 a nálezy v apikálních zónách zubů 35 a 44 (obr. 7). Po odstranění horní náhrady bylo zřejmé, že implantát v místě zubu 14 má značnou pohyblivost a je indikován k odstranění. Ve stejné návštěvě jsme také upravili náhradu tak, aby byla lépe čistitelná: V místě dosedu na sliznici jsme změnili konkávní tvar náhrady, který je vysoce retenční pro zadržování plaku, na konvexní. Pacientce jsme také nabídli změnu horní náhrady na hybridní, která umožňuje jednodušší domácí hygienu.

Obr. 1a: Extraorální pohled na obličej pacientky bez úsměvu.
Obr. 1b: Extraorální pohled na obličej pacientky bez úsměvu.
Obr. 1c: Extraorální pohled na obličej pacientky bez úsměvu.
Obr. 2a: Extraorální pohled na pacientku s úsměvem – všimněte si odchylky horní středové linie.
Obr. 2b: Extraorální pohled na pacientku s úsměvem – všimněte si odchylky horní středové linie.
Obr. 2c: Extraorální pohled na pacientku s úsměvem – všimněte si odchylky horní středové linie.
Obr. 3: Detail úsměvu pacientky před ošetřením.
Obr. 4a: Intraorální pohled na stav před ošetřením.
Obr. 4b: Intraorální pohled na stav před ošetřením.
Obr. 4c: Intraorální pohled na stav před ošetřením.
Obr. 5a: Intraorální pohled na okluzi před ošetřením.
Obr. 5b: Intraorální pohled na okluzi před ošetřením.
Obr. 6: Detail náhrady bezprostředně po vyjmutí z úst a nahromaděného plaku vzhledem k obtížné čistitelnosti.
Obr. 7: Ortopantomografie před ošetřením.
Obr. 8a: Počáteční intraorální skeny situace odeslané do laboratoře jako součást podkladů pro návrh třmenu.
Obr. 8b: Počáteční intraorální skeny situace odeslané do laboratoře jako součást podkladů pro návrh třmenu.
Obr. 9a: Počáteční intraorální skeny importované do programu exocad.
Obr. 9b: Počáteční intraorální skeny importované do programu exocad.
Obr. 9c: Počáteční intraorální skeny importované do programu exocad.
Obr. 10a: Virtuální navrhování zubního oblouku budoucí hybridní náhrady.
Obr. 10b: Virtuální navrhování zubního oblouku budoucí hybridní náhrady.
Obr. 10c: Virtuální navrhování zubního oblouku budoucí hybridní náhrady.
Obr. 11a: Model horní náhrady z vosku a konfekčních zubů v artikulátoru.
Obr. 11b: Model horní náhrady z vosku a konfekčních zubů v artikulátoru.
Obr. 11c: Model horní náhrady z vosku a konfekčních zubů v artikulátoru.
Obr.12a: CAD návrh třmenu.
Obr.12b: CAD návrh třmenu.
Obr.12c: CAD návrh třmenu.
Obr.12d: CAD návrh třmenu.
Obr.12e: CAD návrh třmenu.
Obr. 13a: CAM vyfrézovaný Cr-Co třmen.
Obr. 13b: CAM vyfrézovaný Cr-Co třmen.
Obr. 14a: Zkouška třmenu in vitro a na modelu, který byl zhotoven z konečného konvenčního otisku.
Obr. 14b: Zkouška třmenu in vitro a na modelu, který byl zhotoven z konečného konvenčního otisku.
Obr. 15a: Třmen s kontrolním umístěním řezáků – všimněte si vzdálenosti mezi třmenem a zuby.
Obr. 15b: Třmen s kontrolním umístěním řezáků – všimněte si vzdálenosti mezi třmenem a zuby.
Obr. 16a: Návrh suprastruktury v programu exocad.
Obr. 16b: Návrh suprastruktury v programu exocad.
Obr. 17: 3D tištěný model suprastruktury ze spalitelné pryskyřice.
Obr. 18: Odlitá suprastruktura pokrytá opakerem.
Obr. 19a: Hotová náhrada v detailu.
Obr. 19b: Hotová náhrada v detailu.
Obr. 19c: Hotová náhrada v detailu.
Obr. 20a: Hotová náhrada v artikulátoru.
Obr. 20b: Hotová náhrada v artikulátoru.
Obr. 20c: Hotová náhrada v artikulátoru.
Obr. 21a: Extrakce zbylých zubů v dolní čelisti a zavedení implantátu do oblasti zubu 33. Zevrubný popis protetického ošetření dolní čelisti není předmětem tohoto sdělení.
Obr. 21b: Extrakce zbylých zubů v dolní čelisti a zavedení implantátu do oblasti zubu 33. Zevrubný popis protetického ošetření dolní čelisti není předmětem tohoto sdělení.
Obr. 21c: Extrakce zbylých zubů v dolní čelisti a zavedení implantátu do oblasti zubu 33. Zevrubný popis protetického ošetření dolní čelisti není předmětem tohoto sdělení.
Obr. 22a: Pacientka s úsměvem po celkovém protetickém pošetření. Všimněte si korekce odchylky horní středové linie.
Obr. 22b: Pacientka s úsměvem po celkovém protetickém pošetření. Všimněte si korekce odchylky horní středové linie.
Obr. 22c: Pacientka s úsměvem po celkovém protetickém pošetření. Všimněte si korekce odchylky horní středové linie.
Obr. 23a: Intraorální pohled na finální náhrady.
Obr. 23b: Intraorální pohled na finální náhrady.
Obr. 23c: Intraorální pohled na finální náhrady.
Obr. 24: Detail úsměvu pacientky po ošetření.

V dolní čelisti jsme vzhledem k přítomnosti četných implantátů a zubů s endodontickými nálezy, a také nutnosti omezit návštěvy obtížně chodící pacientky na minimum, navrhli pacientce odstranění stávajících můstků, extrakci zbývajících vlastních zubů a zhotovení náhrady kotvené pouze implantáty, a to za předpokladu zavedení dalšího implantátu. Naše pacientka přijala náš léčebný plán v plném rozsahu.

Prvním krokem bylo provedení intraorálního skenu situace. Zhotovili jsme záznamy bez i se stávající horní náhradou, abychom mohli zachovat stanovený vertikální rozměr a mezičelistní vztahy nezměněné, a to především vzhledem k věku pacientky, pro kterou by bylo s největší pravděpodobností zvykání si na novou polohu čelistí extrémně obtížné a zbytečně stresující (obr. 8).

Buďte v obraze

Chcete mít pravidelný přehled o nových článcích na tomto webu, akcích a dalších novinkách? Přihlaste se k odběru newsletteru.

Odesláním souhlasíte s našimi zásadami zpracování osobních údajů.

Intraorální skeny byly odeslány zubnímu technikovi, který vytvořil individuální otiskovací lžíci pro horní bezzubou čelist perforovanou v místě implantátů a následně začal navrhovat třmen pro náhradu v horní čelisti. Také navrhl model horní náhrady a zhotovil pracovní modely obou čelistí a vše odeslal do zubní ordinace. Kontinuálně byla v zubní laboratoři zahájena práce v programu exocad (obr. 9) na virtuální montáži modelů do artikulátoru a ověření estetiky návrhu budoucích náhrad (obr. 10).

Zaujala vás ukázka článku?

Předplaťte si online obsah StomaTeamu a získejte neomezený přístup ke kompletnímu odbornému obsahu a řadu výhod pro předplatitele

chci předplatné

Použitá literatura: zobrazit skrýt

Galluzzo L, Gandin C, Ghirini S, Scafato E. Population ageing: opportunity or challenge? Italian National Institute of Health, Rome 2019.
Oh SH, Kim Y, Park JY, Jung YJ, Kim SK, Park SY. Comparison of fi xed implantsupported prostheses, removable implantsupported prostheses, and complete dentures: patient satisfaction and oral health-related quality of life. Clin Oral Implants Res. 2016 Feb;27(2):e31-7. doi: 10.1111/clr.12514. Epub 2014 Oct 24. PMID: 25346286.
Ayna M, Gülses A, Acil Y. A comparative study on 7-year results of “All-on-Four™” immediate-function concept for completely edentulous mandibles: metal-ceramic vs. bar-retained superstructures. Odontology. 2018 Jan;106(1):73- 82. doi: 10.1007/s10266-017-0304-7. Epub 2017 Mar 20. PMID: 28321585.