Oboustranná ageneze postranních řezáků: řešení pomocí přímých kompozitních fazet
Kazuistika z knihy AFG Modelling

Etiologie

Nejčastější etiologie chybějících postranních řezáků je genetická, nicméně vývoj postranních řezáků může nepříznivě ovlivnit i několik patologických stavů, jako je spála, syfilis nebo poruchy výživy. Prevalence chybějících postranních řezáků v populaci je obvykle pod 2 %, přičemž se častěji vyskytuje u žen.

Studie ukázaly, že vrozeně chybějící postranní řezáky mohou na estetické úrovni ovlivňovat sebevědomí a sociální vztahy postižených jedinců, a proto většina z nich hledá nějakou formu estetického ošetření zubů. Ačkoli je mezi zubními lékaři nejoblíbenější konzervativní ošetření, někteří hojně využívají také pomoc ortodontistů, orálních chirurgů, parodontologů a protetiků.

Obecně vzato může jednostranná či oboustranná ageneze postranních řezáků zahrnovat:

• Perzistující dočasné zuby
• Přítomnost prostoru mezi středními řezáky a špičáky
• Meziální posun všech zubů stojících distálně za postranními řezáky, přičemž špičáky zaujmou prostor, kde by se měly nacházet postranní řezáky

Podrobnosti k technice AFG

Technika AFG modelace byla vytvořena Albertem Battistellim. Pomocí jeho systému je možno při zhotovování náhrad rychle a přesně dosáhnout přirozeného trojrozměrného tvaru zubů za použití jednoduchých matematicko-geometrických kritérií.

Abychom úspěšně vytvořili individualizovanou reprodukci přirozené anatomie zubů a dosáhli esteticky optimálního výsledku pomocí techniky AFG, musí zubní lékař:

• Znát standardní anatomické rozměry zubů
• Ovládat techniky tvarování
• Znát základní geometrické linie určující vytváření individuálního tvaru zubů
• Být schopen vypozorovat a reprodukovat anatomické detaily

Lékařem plánované anatomické změny (tj. změny tvaru, objemu a délky) zubů je samozřejmě vhodné konzultovat s pacientem a předem od něj získat informovaný souhlas. Nejjednodušším prostředkem konzultací jsou digitální vizualizace výsledku plánované procedury.

Laboratorní procedury

Předběžné laboratorní procedury zahrnují:

• Zhotovení silikonových otisků a následné vytvoření pracovních modelů z tvrdé sádry typu Stone
• Zhotovení diagnostického wax-upu (který bude důležitou referencí pro konzervativní postup)
• Zhotovení silikonových klíčů na základě diagnostického wax-upu (obr. 6) – rozříznuté klíče budou sloužit jako anatomická šablona při modelaci kompozitních fazet a předtím pro výrobu demonstrační náhrady (obr. 7–9), na které pacient ještě před zahájením vlastního ošetření v ústech uvidí, jak budou jeho zuby ve výsledku vypadat (obr. 10)

• 

  Počáteční stav – snímek úsměvu pacientky

• 

  Počáteční stav – snímek horních frontálních zubů

• 

  Počáteční stav – snímek průběhu gingivy

• 

  Snímky ze strany zachycují pozici špičáků v místech postranních řezáků

• 

  Snímky ze strany zachycují pozici špičáků v místech postranních řezáků

• 

  Klíče ze silikonového tmelu

• 

  Klíče ze silikonového tmelu

• 

  Klíče ze silikonového tmelu

• 

  Klíče ze silikonového tmelu

• 

  Mock-up provizorní náhrady nasazený v ústech, aby měla pacientka představu o výsledku

• 

  Vestibulární redukce

• 

  Incizální redukce

• 

  Nasazení kofferdamu a přiložení silikonového klíče

• 

  Rekonstrukce distální stěny zubu 12

• 

  Rekonstrukce incizní hrany zubu 22

• 

  Leptání 37% kyselinou fosforečnou po dobu 30 sekund

• 

  Nanášení adheziva

• 

  Vytvrzování světlem po dobu 20 sekund

• 

  Palatinální a incizální dostavba kompozitem za použití silikonového klíče

• 

  Druhá vrstva kompozitu

• 

  Poslední vrstva kompozitu. Začíná individualizace

• 

  Vtírání modelační tekutiny do kompozitu

• 

  Předběžná modelace

• 

  Podélné osy zubů zaznamenané formou mřížky…

• 

  … se zvýrazněnými liniemi úhlů

• 

  Byla použita sada disků s různou hrubostí

• 

  Byla použita sada disků s různou hrubostí

• 

  Byla použita sada disků s různou hrubostí

• 

  Vytváření rýh

• 

  Leštění pastou s oxidem hlinitým na lešticím kartáčku

• 

  Leštění gumovými leštítky

• 

  Byly použity dokončovací pásky

• 

  Konečný výsledek

• 

  Konečný výsledek

• 

  Konečný výsledek

• 

  Konečný výsledek

Stomatologické procedury přeměny špičáků na postranní řezáky

Při úpravě bukálních plošek špičáků pomocí diamantového brousku je nutno provést dostatečnou vestibulární a incizální redukci tvaru zubů (obr. 11, 12) v takovém rozsahu, aby byla celá preparace menší než diagnostický wax-up postranních řezáků. Rovněž je nutno vytvořit takový průběh emergence profilu výsledné náhrady, který bude vzhledově odpovídat postranním řezákům.

Jakmile byla dokončena redukce tvaru zubů, byl k vyhodnocení správnosti redukce v incizální oblasti použit rozříznutý silikonový klíč. Zuby byly izolovány kofferdamem, který byl svazkem zubní nitě zatlačen subgingiválně (obr. 13). Po naleptání kyselinou a aplikaci adheziva pak byly pomocí kompozitní pryskyřice vytvarovány kontakty a dostavěny incizní hrany (obr. 14, 15).

Zbývající kroky zahrnovaly:

• Opětovné naleptání kyselinou fosforečnou po dobu 30 sekund (obr. 16)
• Nanesení hydrofobního adheziva na strukturu zubů mikroštětečkem (obr. 17)
• Světelnou polymeraci po dobu 20 sekund (obr. 18)
• Dotvoření incizálního okraje za použití silikonového klíče (obr. 19)
• Nanesení druhé dentinové vrstvy kompozitu (obr. 20)
• Nanesení poslední vrstvy kompozitu (obr. 21)
• Potření kompozitu štětečkem namočeným v modelovací tekutině (obr. 22), díky čemuž byl méně lepivý a urychlil se tak proces jeho tvarování. Současně bylo také provedeno uhlazení kompozitu do takového stavu, aby byla snazší procedura leštění. Obrázek 23 zachycuje předběžný výsledek.

Po dokončení modelace horních čtyř řezáků následovalo postupné začlenění AFG matematicko-geometrických kritérií. Nejprve je nutno si představit dlouhou osu zubů za pomoci mřížky linií (obr. 24) a také imaginární body, které jsou připojeny za účelem reprezentace linií úhlů (obr. 25) a pomohou dosáhnout ideálních obrysů zubů a emergence profilu výsledné náhrady. První opracování kompozitu bylo provedeno hrubými disky (obr. 26–28). Následovalo vybroušení trojúhelníků do kompozitu vícebřitým karbidovým brouskem (za použití lehkých poklepů a kývavých pohybů) pro individualizaci povrchových rýh (obr. 29). Nakonec bylo pomocí lešticích kartáčků a jemných silikonových nástrojů provedeno dokončení úpravou povrchu (obr. 30, 31), aproximální oblasti byly vyleštěny jemnými (bílými) dokončovacími páskami (obr. 32), aby bylo u celé definitivní dostavby dosaženo vysokého lesku pro přirozenou estetiku, ale také jako prevence ukládání plaku a dráždění dásní.

Závěr

Konzervativní preparace pro kompozitní fazety a následné přímé zhotovení kompozitních fazet, které napodobily postranní řezáky, vyřešily problém pacientky s jejich agenezí. Použitím techniky AFG modelace a mých detailních technik dokončování a leštění bylo dosaženo anatomického, funkčního a vysoce estetického výsledku (obr. 33–36).

Informace o autorech: zobrazit skrýt

Dr. Elisabetta Pastorini

je zubní lékařkou v Cagliari (Itálie). Provozuje svou praxi zaměřenou na záchovnou a estetickou protetickou stomatologii a estetickou mukogingivální chirurgii. V roce 1996 získala titul ze stomatologie a stomatologické protetiky na Univerzitě v Cagliari. Absolvovala kurzy a konference zaměřené na záchovnou protetickou stomatologii, implantologii, mukogingivální chirurgii a estetickou stomatologii.