StomaTeam, s.r.o. - Váš průvodce dentálním světem

menuCZK0 
StomaTeam > Články > Implantologie > Fixovaný CAD/CAM subperiosteální implantát

Fixovaný CAD/CAM subperiosteální implantát

MUDr. Dušan Drábik | Microdent LAB s.r.o.

Fixovaný subperiosteální implantát (SPI) je indikován jako ultima ratio v limitních situacích při nedostatečné nabídce kosti pro klasické implantáty, krátké implantáty, miniimplantáty nebo při nemožnosti, respektive odmítnutí navrhovaných augmentačních technik pacientem. Téměř 80letá historie SPI je provázena různými modifikacemi, které souvisí s vývojem a aplikací moderních technologií ve stomatologické praxi. Fixovaný SPI v případech neřešitelných klasickými metodami nabízí dostatečnou škálu možností, jak kreativně zhotovit individuální konstrukci, která může být adekvátní alternativou k terapii klasickými implantáty v kombinaci s augmentačními technikami. Jeho zařazení do implantologického portfolia je ověřeno časem.


Klinický případ

Pacientka ve věku 65 let se dostavila kvůli dlouholetým problémům s nestabilní horní snímatelnou náhradou, která jí padá. CBCT nález poukázal na extrémní atrofii maxily ve vertikální, sagitální a transverzální dimenzi s minimem spongiózy a bilaterálně extendované maxilární siny. Palatum planum bylo dalším negativním elementem ovlivňujícím stabilitu snímatelné náhrady. Zbytkový chrup v mandibule byl v terminálním stadiu parodontitidy. Po zjištění anamnézy byly s pacientkou diskutovány její představy a možnosti léčby. Východiskem k návrhu fixovaného SPI byl požadavek pacientky na funkční snímatelné náhrady, které nebudou padat, monooperační intervence, krátká doba do definitivního odevzdání a ukončení práce, jakož i přijatelná cena. Pacientka souhlasila s řešením svého stavu hybridní dolní snímatelnou náhradou, fixovanou na 3 kónusových implantátech Ankylos s kuličkovými attachmenty v mandibule a horní hybridní snímatelnou náhradou s redukovanou patrovou deskou s možností fixace na subperiosteálním implantátu (SPI).

V první fázi byly extrahovány zbývající zuby 31, 33, 41, 42 v mandibule a následně inzerovány standardním flapless postupem kónusové implantáty Ankylos na polohy 43, 41, 34. Data z CT skenu byla exportována na pracoviště společnosti Microdent LAB s.r.o. v Turnově v České republice, specializované na výrobu individuálně modelovaných dentálních konstrukcí. Zde proběhla výroba tištěného 3D modelu maxily. Vzhledem k morfologii maxily operatér navrhl nejdříve výrobu 3D modelu kosti, na kterém budou načrtnuty linie SPI dle požadavků operatéra. Výhodou tohoto postupu je také to, že operatér fyzický model zevrubně prostuduje a už předoperačně získá dokonalou představu o situaci. Je třeba věnovat pozornost každému detailu – výstupům nervů, konkávním a konvexním částem, které mohou mít vliv na biomechaniku kostí, plynulost nasazení SPI a následně jeho primární retenci. Proto byl 3D model odeslán operatérovi k povrchové adaptaci tak, aby byly odstraněny konkávní prostory a konvexity, čímž se zabezpečila plynulost a přesnost nasazení. Rozsahy odstraněných částí byly na modelu zvýrazněny kontrastní barvou a 3D model byl posléze použit při samotné operaci na rekognici, což pomohlo urychlit celý proces adaptace kosti na inzerci a fixaci SPI.

Návrhu SPI předcházela detailní studie pacientova CBCT operatérem. V multiplanárních řezech byl nález extrémní atrofie alveolární části maxily, tvořené v převážné míře jen laminou corticalis, v některých částech s víceméně dostatečnou spongiózou pro ukotvení titanových mikrošroubků. Při analýze CBCT bylo třeba brát velký důraz na biomechanickou strukturu kosti, podle níž byl navržen specifický tvar implantátu. Řídili jsme se základním pravidlem biomechaniky, tzn. že tvar ovlivňuje funkci a také že funkce ovlivňuje tvar. Vektory budoucího zatížení budou totiž v dlouhodobém aspektu ovlivňovat kortikální i spongiózní část kosti. Budoucí tvar proto musel vycházet z funkce ideálně tak, aby nedocházelo k remodelaci kosti a tedy ani ke změně kontaktu SPI s kostí ve styčných bodech s ní a také, aby byla eliminována změna primární fixace šrouby. Poloha maxiliárních dutin a část spongiózy nám v tomto případě dala možnost pro naplánování rigidní fixace implantátu šesti mikrošroubky, což zabezpečilo primární a výrazně podpořilo sekundární stabilitu implantátu.

Tímto byl rovněž velmi pozitivně ovlivněn proces hojení pod periostem, protože implantát není mobilní. Mobilita subperiosteálního implantátu totiž bývá častou komplikací, která ústí do dehiscencí a následného infektu, což může být příčinou vážných potíží v oblasti implantátu.

Po přesném naplánování a získání představy o budoucím rozsahu a tvaru SPI, poloze a směru kotvení mikrošroubků a umístnění kuliček bylo přistoupeno k digitálnímu navržení podle požadavků a návrhu operatéra. Je ideální, pokud se předběžný rozsah implantátu zakreslí na 3D model s přesným umístěním otvorů pro šrouby. Do 3D modelu byly provrtány otvory v místě budoucích šroubů, a to v naplánovaném směru. Jelikož šlo o repliku pacientovy situace, verifikovali jsme si tím správnost směru a také hloubku pro umístění mikrošroubků. Bylo zkontrolováno, zda mikrošroubky nepenetrují do maxilárních dutin. Implantát musel být designován tak, aby nijak nezasahoval do bezprostřední blízkosti nervově cévního svazku.

  • Stav pacientky při vstupním vyšetření

    Stav pacientky při vstupním vyšetření

  • 3D snímek zobrazující atrofi i alveolární části maxily a palatum planum

    3D snímek zobrazující atrofi i alveolární části maxily a palatum planum

  • Multiplanární řez

    Multiplanární řez

  • Multiplanární řez

    Multiplanární řez

  • Data v programu CoDiagnostics

    Data v programu CoDiagnostics

  • Úprava STL dat pro tisk modelu na 3D tiskárně

    Úprava STL dat pro tisk modelu na 3D tiskárně

  • Úprava STL dat pro tisk modelu na 3D tiskárně

    Úprava STL dat pro tisk modelu na 3D tiskárně

  • Úprava STL dat pro tisk modelu na 3D tiskárně

    Úprava STL dat pro tisk modelu na 3D tiskárně

Navrhování se provádělo v programech Co diagnostics, DWOS, Magics a Rhinoceros. Jednotlivé prvky SPI byly opakovaně vícekrát konzultovány s operatérem a přizpůsobovány až do výsledné podoby. Analogy kuliček byly umístěny v polohách 16, 13, 23, 26, a to kvůli optimálnímu rozložení přenosu mastikačních sil. Dodržení paralelity bylo samozřejmostí.

Délka krčkové části byla dána tloušťkou pacientčiny mukózy v dané lokalitě. Pro lepší estetiku snímatelné náhrady byly kuličky posunuty mírně palatinálně. Tloušťka SPI byla naprogramována na 0,6 mm. Otvory byly navrženy tak, aby byly mikrošroubky zanořeny v úrovni SPI.

Po definitivním doladění všech detailů byl návrh schválen a byl zahájen samotný výrobní proces ve firmě Microdent LAB. Na výrobu byl použit blok čisté titanové slitiny Grade 5 značky Siladent. Podle zadaných parametrů byl SPI programován v CAM software WorkNC a následně vyfrézovaný na stroji Datron D5. Tento způsob jsme upřednostnili před možností výroby SPI laserovým sintrováním, která může být rovněž použita jako jedna z alternativ výroby. Samotné frézování trvalo 6 hodin. Po zhotovení byl SPI vyzkoušen na 3D modelu a byla ověřena přesnost dosedu a poloha otvorů pro šrouby. Výsledek práce dokonale odpovídal našemu očekávání. Manuálně byly ještě provedeny finální úpravy fenestrací a povrchu. RTG kontrola SPI vyloučila případné defekty v konstrukci. Byly proměřeny tloušťky jednotlivých částí. V nejtenčí části dosahoval implantát tloušťky 0,52 mm. I přes tuto tloušťku byl SPI absolutně rigidní. Po převážení jsme byli velmi příjemně překvapeni jeho hmotností, která byla 1 g. Tato minimální hmotnost však nebyla naším primárním cílem, ale jen výsledkem zvoleného postupu a designu. Na partnerském pracovišti byl na SPI vyhotoven bioaktivní povrch hydroxyapatitem. Po sterilizaci SPI v autoklávu bylo přistoupeno k operační fázi.

Zaujala vás ukázka článku?

Celý článek můžete prostudovat v časopisu StomaTeam

Prohlédněte/stáhněte si celý časopis ve formátu PDF ❯

Publikováno: StomaTeam 6/2018

Fixovaný CAD/CAM subperiosteální implantát
MUDr. Dušan Drábik

Od roku 1997 pracoval na oddělení stomatologie a maxilofaciální chirurgie ve FN v Banské Bystrici. Od roku 2002 pracuje jako stomatolog, dentoalveolární chirurg a implantolog ve své privátní praxi ESTHE s.r.o. v Hlohovci.
 

Microdent LAB s.r.o.

Komplexní centrum pro digitální výrobu stomatologických náhrad a zdravotních pomůcek se sídlem v Turnově. Pomocí 3D tisku nebo HSC frézování zhotovuje pro zubní laboratoře a lékaře vše od korunek a můstků až po sofi stikovaná řešení na implantáty.

Články na podobné téma:
Endodoncie ve 3D – kazuistika s využitím CBCT Články
Endodoncie ve 3D – kazuistika s využitím CBCT

23. 8. 2018 | Endodoncie

Vyšetření pomocí rentgenu hraje důležitou a dnes již nezastupitelnou...

Detail příspěvku

Možnosti ošetření bezzubého oblouku Články
Možnosti ošetření bezzubého oblouku

15. 6. 2018 | Implantologie

Pokud v minulosti pacientova situace v ústech vyústila v kompletní ztrátu ...

Detail příspěvku

Mohlo by vás také zajímat:
FKG K-Files dentální produkty
FKG K-Files

Kořenové nástroje – Pilníky (Files)

další dentální produkty

Nejste přihlášen/a

přihlásit     registrovat