Koncept změn stávajícího modelu úhrad stomatologické péče

Chyby existujícího modelu

Stávající model úhrad stomatologické péče z veřejného zdravotního pojištění a přímých úhrad pacientem je zastaralý a nevyhovující z následujících důvodů:

• model neodlišuje preventabilní a nepreventabilní onemocnění a poruchy
• úhrady jednotlivých výkonů velmi často zdaleka nepokrývají náklady ani při nejnižších minutových kalkulacích
• prostředky nejsou soustředěny na potřebné, zejména nepreventabilní úkony, ale jsou plošně distribuovány v malých nedostatečných částkách
• nedostatečné úhrady nelze kompenzovat kombinací s přímou úhradou pacientem
• model není dostatečně preventivně motivační
• kontrola nakládání s prostředky veřejného ZP je pouze kvantitativní/administrativní – není možné sledovat kvalitu provádění výkonů

Veřejné zdravotní pojištění

Na rozdíl od obecné definice pojištění¹ je zdravotní pojištění v ČR nástrojem nejen k tlumení negativních dopadů škodní události, ale též nástrojem k ovlivnění potenciální škodní události akcentací preventivních programů. V případě „povinného“ veřejného zdravotního pojištění založeném na Bismarckovském modelu solidarity lze tento vliv prevence považovat ještě za důležitější, protože pojištění není založeno na voluntárním rozhodnutí pojištěnce. V případě nedostatečného množství prostředků na krytí všech škodních událostí je tedy zcela zásadní, kterou část péče se rozhodneme hradit. Plošná úhrada velkého množství malých položek nadbytečně odčerpává finanční prostředky. Jakákoliv cesta omezení těchto plateb (spoluúčast, vyřazení položek) umožní efektivnější koncentrovanější využití na nákladnější položky bez potřeby navyšování výdajového rámce stomatologie.

Preventabilita onemocnění

Stomatologie má naprostou většinu svých příjmů (z veřejných i soukromých zdrojů) získaných léčbou onemocnění, jejichž prevence je dnes nejen známá, ale i klinicky praktikovatelná. Plakem podmíněná onemocnění (zubní kaz a parodontopatie) jsou nejen nejčastějšími nemocemi vůbec,² ale také infekčními nemocemi, jejichž prevence je sice dobře známa, ale není dostatečně efektivně propagována ve většině populace. Vedle této skupiny onemocnění je předmětem stomatologické péče různorodá skupina vývojových vad, úrazů, ostatních infekčních či onkologických onemocnění. Jejich léčba vzhledem k prevalenci představuje poměrně malou finanční zátěž zdravotního systému.

Cena výkonů

Současné úhrady výkonů vycházejí z postupného navyšování cen dohodnutých před více než 30 lety.³ Ve stejném období ale průměrná minutová kalkulace stomatologické ambulance narostla několikanásobně.⁴ Nutno podotknout, že tato změna minutové kalkulace odráží strmý nárůst kvality péče v uplynulých 30 letech. Soukromá stomatologická sféra dnes mnohde představuje odborně i organizačně nejvyšší standard z celého zdravotnictví. Odvrácenou stranou tohoto nárůstu kvality je fakt, že pro velkou část poskytovatelů stomatologické péče jsou již úhrady ZP tak vzdálené reálným nákladům na výkon a zároveň není možná spoluúčast pacienta, že buď vypovídají smlouvy se ZP, nebo se denně vystavují riziku neshody s pacientem požadujícím kompletně hrazené ošetření, které není poskytovatel schopen zajistit bez finanční ztráty. Zatímco minutové kalkulace jsou dobře dostupné, neexistují reálné oficiální odhady doby potřebné k provedení jednotlivých výkonů. ČSK / MZ ČR by měli oslovit všechny odborné společnosti k vytvoření reálných podkladů pro budoucí kalkulaci cen výkonů. Je vhodné dotazníkovým šetřením zapojit všechny zubní lékaře a zjistit jejich reálné časy provádění výkonů.

Výsledné ideální řešení vidím ve vytvoření vzorce sestávajícího z mediánu minutové kalkulace a stanovené doby ošetření. Aktualizace dat/cen by probíhala automaticky 1x ročně na základě hodnot minulého období.

Obecné principy navrhovaného nového modelu

• výpočet úhrady vzorcem mediánu minutové kalkulace a stanovené doby ošetření – VMC (výkonová mediánní cena)
• paušální využívání částečné úhrady pacientem dle kalkulace konkrétního poskytovatele
• přemístění většiny prostředků na krytí preventabilní péče směrem k preventivním úkonům
• zvýšit úhradu za kurativu u dětských pacientů
• minimalizovat nebo zcela zrušit úhrady za kurativu u dospělých pacientů
• úhrady kurativy důsledků preventabilních onemocnění podmiňovat pravidelnou účastí v preventivní péči – pro úhradu nutná preventivní prohlídka ne starší než 12 měsíců
• vysoké krytí nepreventabilních onemocnění (spoluúčast pacienta vyjádřená podílem ceny navrženého plánu – odhadem 20 %) u všech pacientů a preventabilních onemocnění u jedinců odkázaných na pomoc druhých umožnit revizním lékařům se svolením pacienta fyzickou kontrolu vykazovaných výkonů (tento bod nutno podmínit klinickou kvalifikací revizních lékařů)
• poskytovat pacientům automaticky roční vyúčtování hrazených výkonů

Závěr

Cílem navrhovaných změn není navyšování rozpočtové kapitoly stomatologie na veřejném zdravotním pojištění, ale soustředění výdajů na položky s malým nebo neznámým vlivem prevence.

¹Wikipedia (cs.wikipedia.org): pojištění
²National Institute of Dental and Craniofacial Research (nidcr.nih.gov): Dental Caries (Tooth Decay) in Adults (Ages 20 to 64 Years)
³Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR (zpmvcr.cz): Stomatologické výkony v roce 2023
⁴StomaTeam.cz: Cenové kalkulace v krizových časech, Ing. Tomáš Košumberský