Lokální anestetika – nejdůležitější léky v zubním lékařství

Podání látek, které tlumí činnost nervového systému do té míry, že pacient ztrácí vědomí, umožňuje chirurgovi úspěšně provést jinak bolestivé a potenciálně letální zákroky. Během celkové anestezie se bolestivý impulz způsobený zákrokem šíří neurony do mozku pacienta. Z důvodu útlumu činnosti centrálního nervového systému není pacient na tuto stimulaci schopen reagovat, např. žádným viditelným pohybem. Vitální funkce jako krevní tlak, srdeční činnost a dýchání však na tyto nociceptivní stimuly odpovídají. Je patrná mírná elevace vitálních funkcí při incizích a dalších manipulacích. Jinými slovy, při celkové anestezii pacient cítí bolest. Pro snížení této odpovědi je třeba užít vyšší množství inhalačního anestetika nebo vyšších dávek injekčního anestetika. Podání vyšších dávek je však spojeno s vyšším rizikem potenciálně významných vedlejších účinků těchto látek.

Zavedení injekčního lokálního anestetika, kokain s adrenalinem 1 : 50 000, poprvé umožnilo lékaři operovat bezbolestně pacienta při vědomí. K tomu došlo v roce 1885, kdy dr. William Stewart Halsted (1852–1922), všeobecný chirurg, úspěšně provedl mandibulární anestezii za účelem chirurgické excize n. alveolaris inferior.1 Není divu, že kokain byl oslavován jako „zázračná droga" a od roku 1885 až do počátku dvacátého století byl kokain s adrenalinem anestetikem volby jak ve stomatologii, tak ve všeobecné chirurgii. Na počátku dvacátého století byly však zaznamenány vážné nežádoucí účinky kokainu s adrenalinem v obou oblastech medicíny a publikovány v odborné literatuře. Sám Halsted se stal na kokainu závislým, injikoval si ho za účelem udržení energie pro stále náročnější program operování, psaní a učení. Kokain je mezi všemi lokálními anestetiky jedinečný v tom, že stimuluje kardiovaskulární systém, zvyšuje srdeční rytmus a krevní tlak a má vliv na myokard a provokuje potenciálně letální dysrytmie jako je fibrilace komor. Protože kardiopulmonární resuscitace (KPR) nebyla až do roku 1960 známá, byla srdeční zástava v každém případě fatální.

Vývoj esterových lokálních anestetik 1885–1945
V roce 1904 v Německu syntetizoval Alfred Einhorn (1856–1917) prokain. Do zubního lékařství a do medicíny zavedl látku, která se stala celosvětově nejhojněji používaným lokálním anestetikem. Jeho firemní název Novokain zůstává v běžné populaci synonymem pro „ono" anestetikum používané v zubním lékařství.
 
Prokain
Prokain, stejně jako kokain, je aminoesterové anestetikum. Esterová anestetika působí, podobně jako vlastně všechna ostatní lokální anestetika, difuzí přes lipidovou membránu nervu a následnou blokací sodíkových kanálů. Klinický účinek anestezie je ukončen, jakmile látka difunduje ze sodíkových kanálů do kardiovaskulárního systému, kde se redistribuuje do jiných částí těla. Biologická transformace aminoesterů, rovněž známá jako metabolismus a detoxifikace, začíná s jejich vstupem do kardiovaskulárního systému, kde plazmatický enzym pseudocholinesteráza štěpí jejich molekulu. Prokain se stal „standardem pro porovnání" neboli „zlatým standardem", se kterým se porovnávají všechna nová lokální anestetika.
Prokain s adrenalinem byl populární, neboť doba trvání pulpální anestezie splňovala požadavky zubního lékařství v době od počátku do poloviny dvacátého století. Se šlapací vrtačkou a později ve třicátých letech s vrtačkou s lankovým převodem, trvala průměrná návštěva zubního lékaře přibližně třicet minut, což byla doba trvání pulpální anestezie v případě prokainu s adrenalinem (1 : 50 000). Ačkoli byly dostupné další aminoestery, jako tetrakain a propoxycaine, prokain zůstal hlavním lokálním anestetikem jak v zubním, tak ve všeobecném lékařství.

Vývoj lokálních anestetik (amidy) 1948–nyní
V polovině čtyřicátých let nastalo určité zklamání z dostupných lokálních anestetik. Zavedení vrtačky s lankovým převodem, stejně jako dalších léčebných pokroků, vedlo k delším časům ošetření a ke zjištění, že prokain s adrenalinem již v případě mnoha zákroků není adekvátním anestetikem jak v délce trvání účinku, tak v hloubce anestezie. Prokain má navíc nejpomalejší nástup ze všech klinicky dostupných lokálních anestetik – přibližně deset až patnáct minut. V neposlední řadě byly také zaznamenány alergie na esterová lokální anestetika, ačkoli se jednalo o ojedinělé události.
V roce 1943 ve Švédsku syntetizoval Nils Lofgren nový typ lokálních anestetik při vývoji lidokainu, prvního aminoamidu.2 Po uvedení na trh v roce 1948 (USA) pod názvem Xylocaine se rychle stal oblíbeným anestetikem zubních lékařů a nahradil prokain jako „zlatý standard". Nástup účinku lidokainu byl měřitelně rychlejší (tři až pět minut), doba trvání (pulpální) anestezie byla delší (šedesát minut) a hlubší a nový preparát umožnil konzistentně spolehlivější znecitlivění než estery.
V roce 1960 (USA) byl představen další amid, mepivakain (Carbocaine) a následně v roce 1965 (USA) prilokain (Citanest).3
Použití esterů se během této doby významně snížilo a v roce 1996 byla v severní Americe zastavena výroba posledních zbývajících esterových lokálních anestetik (prokain + propoxykain) pro použití v zubním lékařství.
Lidokain, mepivakain a prilokain
Tato anestetika v kombinaci s adrenalinem poskytují spolehlivou a hlubokou pulpální anestezii přibližně po dobu šedesáti minut a znecitlivění měkkých tkání trvající tři až pět hodin. S nástupem používání vysokorychlostních vrtaček a složitějších zákroků se prodloužila délka ošetření. V každoročním průzkumu zubních praxí vedeným American Dental Association v roce 2002 bylo uvedeno, že typické zubní ošetření trvá přibližně 44 minut.4 Tato tři amidová lokální anestetika splňují požadavky většiny pacientů a v zubním lékařství jsou stále populární. „Čistý" mepivakain 3 % poskytuje pulpální anestezii po dobu dvacet až čtyřicet minut spolu se znecitlivěním měkkých tkání trvajícím přibližně dvě až tři hodiny.
Bupivakain a etidokain
V sedmdesátých letech dvacátého století byl zaznamenán nárůst počtu chirurgických zákroků, spolu s prodloužením délky zákroků. S nárůstem chirurgických zákroků se také zvýšila potřeba účinného a bezpečného tišení pooperační bolesti. V zubním lékařství se začala používat dvě lokální anestetika, bupivakain a etidokain, jež obě byla vyvinuta pro všeobecné lékařství přesně pro tyto účely – anestezie měkkých tkání na dobu až dvanácti hodin po chirurgickém zákroku. 0,5% bupivakain s adrenalinem 1 : 200 000 (firemní název Marcaine) byl nejprve dostupný pouze v lahvičkách obsahujících více dávek a pro použití v zubním lékařství byl uveden na trh v roce 1983 (USA). V roce 1988 (USA) následoval 1,5% etidokain s adrenalinem 1 : 200 000 (Duranest). Ačkoli tato anestetika tvořila jen malý podíl lokálních anestetik pro zubní lékařství používaných v severní Americe (Spojené státy a Kanada), byly tyto látky extrémně užitečné v kombinaci s orálně podávanými nesteroidními antiflogistiky při prevenci a zvládání pooperační bolesti. Bupivakain se stal oblíbenějším, zatímco etidokain byl v roce 2002 stažen z trhu ve Spojených státech.
Artikain
V roce 1969 byl syntetizován kartikain a v roce 1976 byl představen v zubním lékařství v Německu. Generický název byl o několik let později změněn na artikain. Artikain je prvním a stále jediným lokálním anestetikem vytvořeným speciálně pro zubní lékařství. Artikain s adrenalinem poskytuje trvání znecitlivění pulpy a měkkých tkání podobně dlouhé jako lidokain, mepivakain a prilokain s vasokonstriktorem – přibližně jednu hodinu v případě pulpy a tři až pět hodin v případě měkkých tkání. Byl uveden v roce 1983 v Kanadě, v roce 2000 ve Spojených státech a stal se tak druhým nejpoužívanějším lokálním anestetikem v obou zemích.
Artikain
Artikain HCl se stal celosvětově velice populárním lokálním anestetikem. Ročně se na celém světě vyrobí přibližně 600 000 000 ampulí, což z artikainu činí druhé nejpoužívanější anestetikum (lidokain je s 1 000 000 000 ampulí vyrobených ročně nejpoužívanějším lokálním anestetikem) (tabulka 2).

Publikováno: StomaTeam 4/2017

• 

  Poškození měkkých tkání způsobené přikousnutím

• 

  Poškození měkkých tkání způsobené přikousnutím

• 
•