Konzervativní úprava úsměvu: Bělení zubů a keramické fazety

Vyšetření a diagnóza
Bylo provedeno komplexní vyšetření situace v ústech pacienta, které potvrdilo apikální bázi třídy I a okluzi třídy I. Překus byl zvětšený a spolu s předkusem činil zhruba 3 mm. Horní středová linie byla shodná se středovou linií obličeje s velmi mírnou retroklinací řezáků. Pokud jde o měkké tkáně, TMK a žvýkací svaly, nebyly zjištěny žádné abnormality.

Byla přítomna řada stávajících amalgámových výplní se známkami opotřebení, přičemž přístroj KaVo DIAGNOdent zaznamenal skóre v rozmezí 9 až 71. Základní vyšetření parodontu zaznamenalo stupeň II nebo nižší. Bylo také zjištěno mírné ztenčení palatinální incizní hrany zubu 11 a odlomení u zubu 41. Posouzení úsměvu potvrdilo plochou, ne-li mírně obrácenou, linii úsměvu s hroty špičáků pod linií středních řezáků. Délka obou středních řezáků byla zaznamenána jako 9,5 mm.

Diagnóza nevyváženosti v Boltonově indexu byla určena jako příčinný faktor odpovědný za řadu frontálních tremat. Nejpatrnější se zdála být mikrodoncie obou postranních řezáků, ale byl také evidentní celkový nesoulad mezi velikostí horních a dolních premolárů.

Pomocí přístroje DIAGNOdent byl diagnostikován primární kaz u zubu 37 a sekundární kazy u zubů 46 a 36. Ve všech sextantech byla diagnostikována gingivitida s přítomností subgingiválního a supragingiválního zubního kamene. Posouzení odstínu zubů potvrdilo základní odstín v zóně A2 vzorníku Vita. Nakonec bylo diagnostikováno funkční okluzální rušení jako příčinný faktor související s opotřebením zubu 11 a odlomením na incizi zubu 41.

Rozvaha postupu ošetření
Vzhledem k nevyváženosti Boltonova indexu ve velikostech zubů bylo zjevné, že by ortodontická léčba sama o sobě očekávání pacienta nesplnila. Byl nezbytný protetický přístup s nebo bez předchozího ortodontického srovnání zubů. Úprava mezer, např. uzavření středního diastematu a posun postranních řezáků meziálně o 1–2 mm, by nabídla lepší kontrolu nad tvarem zubů, tedy možnost vytvoření proporcionálně vyváženějších tvarů zubů. Toto řešení by pak umožnilo, kromě zvětšení šířky postranních řezáků, doplnění šířky šesti frontálních zubů (meziální plošky špičáků) za pouze malého zvětšení šířky středních řezáků.

Alternativou bylo přijmout určité kompromisy ohledně proporcí a přejít přímo k protetickému řešení. Pacient nepožadoval uzavření mezer distálně od špičáků, protože se mu nezdály viditelné při úsměvu: pokud by je chtěl uzavřít, bylo by nakonec nutné zhotovit přímé nebo nepřímé výplně u prvních premolárů, které by zvětšily jejich šířku.

Diagnóza frontálního okluzálního rušení byla stanovena tak, že byl pacient usazen v úhlu 45 º a požádán, aby skousl 100μm artikulační papír, což odhalilo funkční kontakty mezi zubem 11 a 41. Opět by toto mohla zmírnit nebo zcela odstranit ortodontická léčba následovaná mírným rozšířením horních řezáků, nicméně byla dohodnuta o něco agresivnější preparace pro fazety.

V dané situaci pomohla mírná retroklinace řezáků k přístupu minimální preparace. Alternativou by bylo provedení plastiky skloviny frontálních zubů, selektivně upravující incizní hrany až do odstranění rušení a dosažení harmoničtějšího funkčního vztahu (labiálně na dolních řezácích, palatinálně na horních řezácích).

Mírně obrácená nebo plochá linie úsměvu by se mohla zlepšit prodloužením řezáků ve vztahu ke špičákům. Tento vztah by se posuzoval přímo v ústech za použití diagnostického wax-upu a mock-upu. Ačkoli by stávající délka středních řezáků (9,5 mm) umožňovala prodloužení v daném úseku o 10–15 %, které by odpovídalo délce špičáků, velikost mezer by i tak pravděpodobně vedla k redukovanému poměru délky vůči šířce (hranatě vypadající zub).

A konečně: aby došlo k uzavření frontálních tremat a zachování správného tvaru zubů, musel by průběh krčkové partie každé náhrady začínat subgingiválně (meziálně a distálně). To by vyžadovalo gingivektomii v určitém rozsahu nebo případně prodloužení korunek.

Okrajové linie preparací pro fazety by také mohlo být nutné vést v dentinu, čímž by se ohrozila vazebná pevnost, na rozdíl od ideální situace, kdy jsou vedeny ve sklovině.

Možnosti ošetření
Ortodontická léčba následovaná bělením zubů (s výjimkou čtyř řezáků), přímý kompozitní materiál na meziální plošky horních špičáků, gingivektomie aproximálních tvarů gingivy za účelem vytvoření nového průběhu krčkové partie a následná minimální preparace pro čtyři nepřímé celokeramické fazety.

Bělení zubů viditelných při úsměvu (s výjimkou čtyř řezáků) následované gingivektomií aproximálních tvarů gingivy za účelem vytvoření nového průběhu krčkové partie a minimální preparace zubů 22, 21, 11 a 12 pro čtyři nepřímé celokeramické fazety.

Po důkladném uvážení pacient odmítl ortodontické srovnání zubů a přistoupil na druhý plán ošetření, přičemž přijal kompromisy týkající se mezer distálně od špičáků a hranatě vypadajících horních řezáků.

• 

  Fotografie úsměvu před rekonstrukcí

• 

  Fotografie s retrahovanými rty před rekonstrukcí

• 

  Fotografie s retrahovanými rty před rekonstrukcí

• 

  Fotografie s retrahovanými rty před rekonstrukcí