Časopis

Interdisciplinární přístup k rehabilitaci pomocí keramických fazet

Autor: Dr. Guerino Paolantoni | 22. 3. 2018

Řešení rehabilitace ve frontálním úseku vyžaduje značnou pozornost. Musíme brát ohled na řadu aspektů, které se týkají nejen samotného objektivního posouzení pacientova problému, ale také je nutno dobře pochopit očekávání pacienta. Typologie našich terapeutických zásahů je v současné době stále více ovlivňována řadou faktorů: V popředí zájmu pacientů je snaha o dosažení extrémně vysokého estetického standardu, který je značně ovlivněn mediálním „diktátem" módnosti a způsobu chování jedince. Z klinického hlediska je to pak zejména současný trend minimálně invazivních zákroků. V tomto kontextu musíme při přípravě terapeutického plánu hledat strategii, která vyhovuje koncepci individualizace ošetření u daného pacienta. Správné naplánování ošetření je tudíž naprosto nezbytné. Nepostradatelným předpokladem pro úspěšnou strategii je interdisciplinární přístup k ošetření. Plánování terapeutického projektu se znalostmi a kompetencemi v několika disciplínách nám umožňuje zvolit, podle údajů získaných z cíleného vyšetření pacienta, ten nejvhodnější postup, abychom splnili jeho očekávání. Interdisciplinární plánování ošetření nám umožní nejen snáze vyřešit časté problémy, ale také zařadit postupy, které jsou minimálně invazivní jak pro tkáně, tak pro psychiku našeho pacienta. Mezi nejméně invazivní, avšak vysoce estetické ošetření, které splňuje zásadu maximálního zachování zubních tkání, patří keramické fazety.

 

interdisciplinarni-pristup-k-rehabilitaci-pomoci-keramickych-fazet-uvod.jpg

 

Klíčem k úspěchu je vytvoření terapeutického plánu týmem lékařů a zubních techniků, kteří sjednotí své znalosti v různých disciplínách a v plném rozsahu tak pozvednou standard kvality. Různé klinické a protetické fáze, které jsou charakteristické pro počáteční diagnostickou fázi, fázi realizace a dokončení projektu, musí vzájemně navazovat ve velmi přesném načasování, protože jinak by mohlo dojít k selhání celého ošetření. Je obtížné přiřadit jedné konkrétní klinické fázi ve vztahu k ostatním dominantní roli, ale určitě bychom mohli zdůraznit, že během diagnostické fáze je podstatným prvkem náhled na terapeutický projekt v podobě „mock-upu“. Ten nám umožní komunikaci s pacientem a získání zpětné vazby, abychom mohli zlepšit tvary a rozměry plánované rehabilitace. Po odsouhlasení pacientem pak musíme uvážit stávající okluzní vztahy mezi horní a dolní čelistí. Základními faktory, které musíme sledovat, jsou správné poměry překusu a předkusu a reprodukovatelný centrální vztah. Dále mohou z estetického a funkčního hlediska umožnit lepší dokončení terapeutického plánu drobné předchozí ortodontické posuny, a v tomto ohledu nám realizaci případu určitě usnadní spolupráce se specialistou na ortodoncii.

Jakmile je hotova diagnostická fáze, dalším aktuálním krokem je získání správného poměru mezi zuby a okolními tkáněmi. Mohou nám pomoci různé parodontální strategie. Některé jsou zaměřeny na eliminaci možného onemocnění parodontu, další na obnovu dobrého vztahu s biologickým rozměrem, a jiné jednoduše na dosažení větší symetrie tkání. Všechny tyto strategie nám umožňují vždy zajistit optimální růžovou estetiku, která je v rámci úsměvu stejně důležitá jako žvýkací funkce. Teprve po dosažení parodontálního zdraví můžeme přistoupit k preparaci zubů, přičemž musíme být obzvláště opatrní a respektovat tvrdé tkáně zubu. Tento minimálně invazivní přístup je možné realizovat prostřednictvím „diagnosticky řízené“ preparace, která umožňuje minimální redukci povrchu zubu za použití silikonových klíčů získaných na základě diagnostického wax-upu a mock-upu. Čím více sklovinné hmoty se nám podaří zachovat, tím lepší bude výsledná adheze v rámci komplexu zub/cement/fazeta, jak mj. víme ze současné odborné literatury. Na konci preparace a před definitivním otiskováním a nasazením provizorní náhrady je vhodné přistoupit k technice předběžného bondování pro ochranu zubu před kontaminací orálními tekutinami, otiskovacími silikony a fixačním cementem. Dokončení ošetření představuje několik posledních kroků, které jsou často shrnuty pod pojmem „cementování“. V této souvislosti je důležité mít na paměti, že klíčovými prvky konečného úspěchu jsou izolace pracovního pole, pečlivá volba cementu, kondicionování fazety a přesná finální úprava keramických náhrad.

 

Klinický případ

Pacientka si přála vylepšit úsměv rekonstrukcí řezáků formou minimálně invazivní protetické procedury. Při objektivním extraorálním vyšetření se u této mladé 25leté pacientky ukázalo následující:

  • Disharmonický úsměv daný přítomností mezer
  • Změněná morfologie řezáků
  • Asymetrie parodontálních tkání ve frontálním úseku
  • Velmi nucený úsměv s hodně staženými svaly v okolí úst (obr. 1–4)

Intraorálním vyšetřením bylo zjištěno:

  • Disproporce v poměru šířky/délky u řezáků, která byla daleko od estetického referenčního standardu, částečně kvůli změněné pasivní erupci
  • Některé incizní hrany ve frontálním úseku byly nepravidelné co do tvaru i postavení
  • Několik diastem, snížený Boltonův poměr
  • Asymetrie gingiválních tkání

 

interdisciplinarni-pristup-k-rehabilitaci-pomoci-keramickych-fazet-01-05.jpg

Obr. 1–4: Počáteční stav klinického případu zachycující morfologii zubů v horním frontálním úseku a jejich vztah se rty a okolními tkáněmi
Obr. 5: Wax-upy a klíče pro mock-upy

 

Navrhli jsme předběžné ošetření, které zahrnovalo:

  • Zvětšení meziálně-distálních rozměrů 6 frontálních zubů pomocí 4 keramických fazet na řezácích 12, 11, 21, 22
  • Dvě částečné fazety na zuby 13 a 23, které uzavřou diastemy
  • Nicméně, stále jsme váhali, zda zvětšit nebo nezvětšit apikálně koronální rozměry zubů ve frontálním úseku v obavě, abychom tímto zásahem nedosáhli ještě větší disharmonie v morfologii zubů.
  • Rozhodli jsme se proto pokračovat zhotovením náhledu na konečný výsledek ve formě mock-upu
  • Simulovali jsme zjednodušenou proceduru, pouze se zvětšením šesti frontálních zubů, a další, která zahrnovala také prodloužení klinických korunek od špičáku ke špičáku, a to po mobilizaci mukogingiválního laloku, pro snazší dosažení ideální morfologie klinických korunek
  • Požádali jsme proto našeho zubního technika, aby vytvořil dva různé wax-upy, na jejichž základě pak byly vyrobeny klíče pro vytvoření mock-upu (obr. 5)
  • Výsledek, kterého jsme dosáhli u obou mock-upů ukázal, že by bylo lepší prodloužit klinické korunky ve frontálním úseku a v tomto smyslu jsme si vyžádali schválení pacientkou (obr. 6–17)

 

interdisciplinarni-pristup-k-rehabilitaci-pomoci-keramickych-fazet-06-09.jpg

Obr. 6–8: První mock-up, který nezahrnoval prodloužení klinické korunky na základě ostatních zubních prvků, nanesený na zuby ve formě kompozitní bisakrylátové pryskyřice a jeho vztah s parodontálními tkáněmi
Obr. 9: Stejný mock-up a vztah se rty

 

 

Zaujala vás ukázka článku?

Celý článek můžete prostudovat v příslušném vydání časopisu StomaTeam 
stáhněte jej ve formátu PDF

 

 

interdisciplinarni-pristup-k-rehabilitaci-pomoci-keramickych-fazet-autor.jpg

Dr. Guerino Paolantoni

Je aktivním členem Italské parodontologické společnosti. Je koordinátorem redakční komise SIdP a od roku 2008 vedoucím Thommen Medical. Od akademického roku 2005 do roku 2010
vyučoval v postgraduálním kurzu „Ambulantní orální chirurgie“ na univerzitě Federika II.
v Neapoli. V letech 2006 až 2008 vyučoval v pokročilém kurzu Orální chirurgie na univerzitě G. D’Annunzio of Chieti.




 

StomaTeam 1/2018

 



Při poskytování služeb nám pomáhají cookies. Používáním webu s tím vyjadřujete souhlas. Více informací

OK