Miniinvazivní terapie temporomandibulárního kloubu
Onemocnění temporomandibulárního kloubu (TMK) je poměrně častým důvodem, kvůli kterému pacient vyhledává stomatologické ošetření. Mezi charakteristické symptomy patří bolest, změny pohyblivosti dolní čelisti (ať již ve smyslu omezeného otevírání úst - hypomobility, nebo naopak hypermobility) a zvukové fenomeny (lupání, vrzoty).
Terapie poruch TMK je v podstatě dvojí - konzervativní (neinvazivní) a dále chirurgická (invazivní), při které se zasahuje přímo do struktur kloubu. Mezi konzervativní léčbu patří nákusné dlahy, rehabilitační cvičení, isometrická cvičení, masáž žvýkacích svalů, léčba analgetiky, termoterapie, či laseroterapie. Chirurgickou léčbu je možné rozdělit na invazivní (otevřenou), a miniinvazivní (kam patří artroskopie a artrocentéza).
Indikace miniinvazivní terapie
Miniinvazivní terapie (intraartikulární) se užívá při léčbě zánětlivých a degenerativních onemocnění čelistního kloubu, u intrakapsulárních onemocnění a u poruch hybnosti. Indikuje se většinou u stavů, kde není úspěšná konzervativní léčba.
Zánětlivá onemocnění kloubu - artritis
vznikají v důsledku poranění, iritace kloubu, autoimunitního onemocnění, přestupu zánětlivého procesu z okolí.
Nejčastější příznaky:
palpačně znatelné bolestivé zduření v oblasti TMK, kůže bývá zarudlá. Je omezená pohyblivost čelisti, bolest je přítomna často i v klidu. Při otevírání úst uhýbá čelist na postiženou stranu.
Degenerativní onemocnění - artrosis
primárně postihuje chrupavku a subchondrální kost. Jedná se o poruchu rovnováhy mezi degeneračními a regeneračními procesy, dochází k sekundárním zánětlivým změnám. Nejčastější příčinou bývá přetěžování kloubu, opakované traumatizace.
Během OA dochází ke změně tvaru kloubní hlavice, k tvorbě deformit a osteofytů.
Nejčastější klinické příznaky:
Omezené asymetrické otevírání, přítomností krepitací.
Intrakapsulární onemocnění
Jedná se o velice častá onemocnění TMK, kdy dochází k postižení disku (adheze, dislokace disku). Etiologií jsou opakovaná mikrotraumata, nadměrné zatížení kloubu, narušená ko-ordinace pohybu kloubu. Je-li disk dislokován, tvoří překážku pro kloubní hlavici při otevírání.
Nejčastější klinické příznaky:
Omezené asymetrické otevírání, bolest. Jestliže kloubní hlavice překonává dislokovaný disk při otevírání úst, pak je rozsah otevírání v normě, je však přítomno lupání.
Hypermobilní stavy
stavy při kterém kloubní hlavička společně s diskem přeskakují při otevírání přes kloubní hrbolek. Pokud se čelist spontánně vrací zpět, tedy zavření úst je možné, definuje se tento stav jako subluxace. Tento stav je podmíněn anatomickými poměry kloubu, volností kloubního pouzdra.
Hlavním klinickým příznakem je lupnutí na konci otevíracího pohybu, asymetrie otevírání.
Pokud čelist při zavření nelze spontánně vrátit zpět, označuje se tento stav jako luxace.
Kontraindikace miniinvazivní terapie
Absolutní kontraindikací miniinvazivní terapie jsou extrakapsulární onemocnění, tedy ta onemocnění, jejichž původ nesouvisí s patologií struktur čelistního kloubu. Do této skupiny patří svalová onemocnění (svalové spasmy, myofasciální bolestivý syndrom, myalgie).
Relativní kontraindikací je těhotenství, abusus pacienta (závislost na alkoholu, drogách). Při indikaci artroskopie rozhoduje taktéž celkový stav pacienta (vzhledem k celkové anestezii).
Miniinvazivní terapie
1) Artroskopie
První popsal zavedení endoskopu (artroskopu) do temporomandibulárního kloubu Ohnishi v roce 1975. Od té doby se artroskop stal základním přístrojem nejen pro diagnostiku, ale též léčbu intrakapsulárních poruch čelistního kloubu. K endoskopii TMK se používá endoskop o průměru 2,2 mm, přičemž je možné sledovat kloubní prostor přímo endoskopem a nebo přenášet obraz na obrazovku monitoru (což je častější).
Artroskopie se provádí v celkové anestezii, kdy se pronikne transbukálně, bočním přístupem přes kůži, do čelistního kloubu. Místo zavedení je 1 cm před tragem, přičemž je možné zavést artroskop buď do horní (diskotemporální), nebo do dolní (diskomandibulární) kloubní štěrbiny.
 |
| Obr. 1 - provádění artroskopie ATM 1.dx |
Artroskopie umožňuje:
a) laváž (výplach) kloubu, který slouží k odplavení mikroskopických částic z poškozeného kloubního povrchu, k vyplavení zánětlivých složek v synoviální tekutině (což výrazně přispívá ke snížení bolesti). Zároveň se výplachem rozrušují adheze disku ke kloubní jamce.
b) postupně přehlédnout celý intrakapsulární prostor, diagnostikovat polohu disku, patologie disku (perforace, adheze), zánětlivé změny synovie, artrotické poškození kloubní chrupav-ky.
c) pomocí zavedených pracovních nástrojů provést operační zákrok. Mezi artroskopicky asistované operace patří rozrušení adhezí disku, uvolnění imobilizovaného disku, fixace disku, aplikace sklerotizačního roztoku do zadního vazu disku. K operacím je možné užití laseru.
Výhodou artroskopie oproti klasickým chirurgickým přístupům je minimalizované riziko poranění n.facialis, neznatelná pooperační jizva, krátká doba hospitalizace. Nevýhodou je zatížení pacienta celkovou anestezií a pochopitelně finanční náročnost instrumentaria.
Úspěšnost artroskopie je srovnatelná se zákroky prováděnými klasickou otevřenou chirurgií, je udávána v rozmezí mezi 60-93%.
Komplikace při artroskopii
Komplikace jsou při této léčebné metodě méně časté, o to však závažnější. Patří mezi ně zajména poškození okolních struktur - poranění cév, poranění n.facialis, proniknutí do zvukovodu, do střední jámy lební.
2) Artrocentéza
Je podstatně mladší metodou při léčbě TMK. První zmínky o artrocentézách jsou sice staré několik století, ale jako léčebný prvek intrakraniálních poruch čelistního kloubu byla prvně publikovaná v práci D.W.Nitzan v roce 1991.
Artrocentéza (laváž) se provádí pomocí dvou jehel zavedených kloubu - do horní kloubní štěrbiny (prostoru mezi jamkou a diskem). Pod mírným tlakem se pomocí injekční stříkačky aplikuje jednou z jehel isotonický roztok (nejčastěji solutio Ringer), druhou jehlou roztok vytéká společně s intraartikulární tekutinou. Zákrok se provádí v lokální anestezii. Laváž, výplach horní kloubní štěrbiny, slouží stejně jako artroskopická laváž ke snížení bolesti odplavením zánětlivých a bolestivých mediátorů v kloubu, k uvolnění adhezí disku.
|
|
| Obr. 2 - Zavedené jehly intraartikulárně při laváži ATM 1. sin |
Oproti artroskopické laváži je výhodou artrocentézy potřeba minimálního instrumentária (2 jehly, injekční stříkačka, Ringerův roztok), dále možnost provedení ambulantně v lokální anestezii, žádná pooperační jizva. Naopak výhodou artroskopie je možnost visualizace, přehlédnutí struktur kloubu.
Úspěšnost artrocentézy v léčbě intrakapsulárních onemocnění je srovnatelná s artroskopickou laváží.
Součástí laváže může být taktéž intraartikulární podání léčiv. U osteoartros se nejčastěji aplikuje hyaluronát sodný. Dříve hojně užívané kortikoidy se dnes v terapii TMK opouští.
Komplikace artrocentézy:
Nejčastější komplikací jsou kolapsové stavy pacienta během zákroku. Dále přechodná anestezie n.facialis, aplikace tekutiny mimo kloubní prostor.
Závěr
Miniinvazivní terapie temporomandibulárního kloubu je efektivní a stále se rozvíjející způsob léčby intraartikulárních onemocnění TMK. Velmi dobrých výsledků dosahuje ve snížení bolesti, ve zvýšení rozmezí otevírání. Přínos spočívá nejen v terapeutickém efektu, ale i v diagnostice poruch. Proto její indikace měla být brána v úvahu vždy před plánovanou otevřenou chirurgií.
Literatura:
1) Barkin S., Weinberg S.: Internal Derangement of the Temporomandibular Joint: The Role of Arthroscopic Surgery and Arthrocentesis, J Can Dent Assoc 2000, 66: 199-203
2) Emshoff R., Rudisch A., Bosch R., Strobl H.: Prognostic indicators of the autcome of arthrocentesis: A short-term follow up study, Oral Surg Oral med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 96: 12-18, 2003
3) Gaudot P., Jaquinet A.R., Hugonnet S., Heafliger W., Richter M.: Improvement of pain and function after arthroscopy and arthrocentesis of the temporomandibular joint: a comparative study, J Cranio.Maxillofac Surg 28, 39-43, 2000
4) Goss A.N., Bosanquet A.G.: Temporomandibular Joint Arthroscopy, J Oral Maxillofac Surg, 44: 614- 617, 1986
5) Hasson O., Nahlieli O.: Autologus blood injection for treatment of reccurent temporomandibular joint dislocation, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral radiol Endod, 92: 390- 393, 2001
6) Holmund B.A., Axelsson S., Gynter G.W.: A comparison of discectomy and arthroscopic lysis and lavage for treatment of chronic closed lock of the temporomandibular joint: A randomized outcome study. J Oral Maxillofac Surg 59: 308-312, 2001
7) Kurita K.: Initial treatment for TMJ osteoarthritis with two consecutive arthrocenteses and range of motion exersais under NSAID, Int J Oral Maxillofac Surg :32, Suppl. 1, 53, 2003
8) Kondoh T., Dolwick M.F., Hamada Y., Seto K.: Vissually guided irrigation for patients with symptomatic internal derangement of the temporomandibular joint: A preliminary report, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003: 95: 544- 551
9) Kropmans T.J.B., Dijkstra P.U., Stegenga B., de Bont L.G.M.: Therapeutic outcome assessment in permanent temporomandibular joint disc displacement: a review, J Oral rehabilitation 26:357-363, 1999
10) Krug J.: Diagnostika a terapie nejčastějších poruch čelistního kloubu. Dizertační doktorantská práce, Hradec Králové 1999
11) Mazzonetto R., Sardinha S.C., Spagnoli D.B.: A long- term evaluation of arthroscopy of the temporomandibular joint using holmium YAG laser, Braz.J.Oral Sci. July/September 2002, vol 1, No 2
12) McCain J.P., de la Rua H., LeBlanc W.G.: Puncture Technique and Portals of Entry for Diagnostic and Operative Arthroscopy of the Temporomandibular Joint, Arthroscopy 7(2):221-232, 1991
13) Murakami K., Ono T.: Temporomndibular joint arthroscopy by inferolateral approach, Int. J. Oral Maxillofac.Surg. 1986, 15: 410- 417
14) Nitzan D.W., Dolwick M.F., Martinez G.A.: Temporomandibular Joint Arthrocentesis: A Simplified Treatment for Severe, Limited Mouth Opening, J Oral maxillofac surg 49: 1163-1167, 1991
15) White R.D.: Arthroscopic Lysis and Lavage as the Preferred Treatment for Internal Derangement of the Temporomandibular Joint, J.Oral Maxillofac Surg. 59:313- 316, 2001
Autor: MUDr. Vladimír Machoň
INZERCE
