STOMATEAM | Odborný časopis pro stomatology, zubní techniky a hygienistky

DALŠÍ INFORMACE

AKTUÁLNÍ VYDÁNÍ

PŘÍHODY
MUDr. JARMILA VRTÁKA

Deskvamativní změny v dutině ústní - Cicatricial neboli jizvící Pemphigoid, Pemphigus vulgaris a Lichen planus

Většina zánětlivých onemocnění parodontu má především bakteriální původ, přesto se vyskytuje celá řada změn na ústní sliznici, které nejsou primárně indukovány zubním plakem. Tyto změny zahrnují léze, jež se ve svém obraze podobají Gingivitis desquamativa. Takto změněná sliznice je provázena různými potížemi pacienta, které ho často přivedou do stomatologické ordinace, kde zubní lékař může jako první vyslovit podezření a stanovit diagnózu spolu s příslušným odborným lékařem.

Onemocnění, jež mohou provázet deskvamativní změny na ústní sliznici:

▪ Lichen planus 
▪ Pemphigus 
▪ Pemphigoid

▪ Erythema multiforme 
▪ Infekční změny na ústní sliznici (Gingivostomatitis herpetica, Orální kandidóza)
▪ Alergické reakce

▪ Lupus erythematodes 
▪ IgA lineární dermatóza 
▪ Nespecifické záněty 

▪ Postmenopauzální hormonální deficit
▪ Psoriasis 
▪ Epidermolysis bullosa

▪ Nežádoucí působení léků 
▪ Prekancerózy
▪ Chronické infekce

Gingivitis desquamativa

Gingivitis desquamativa není diagnóza – jedná se o pojem, který popisuje klinický obraz postižené gingivy při celkových systémových onemocněních. Nejde o samostatnou nosologickou jednotku charakterizovanou jednotnou etiopatogenezí a prognózou.

Gingivitis desquamativa zahrnuje stavy, kdy nacházíme enantém gingivy. Gingiva je intenzivně zarudlá z důvodu atrofického či zcela chybějícího epitelu připojené a volné gingivy. Obnažená pojivová tkáň je kryta fibrinovým povlakem. Bělavě změněné okrsky se mohou olupovat nebo být kryté fibrinem. Zbytky odloučeného epiteliálního krytu je někdy možno vidět na okrajích lézí. Vzácně lze na gingivě spatřit puchýř. Alveolární sliznice se jeví bělejší, připomínající mramorování. Stippling je vymizelý.

Rozsah a stupeň poškození může být velmi rozdílný. Někdy může převažovat enantém, jindy erodovaná až ulcerovaná spodina.
Gingiva může být postižena u jednoho až všech zubů.
Může být postižena pouze gingiva nebo postižení gingivy může být spojeno s postižením jiných sliznic nebo kůže. Léze mohou upozornit na závažné onemocnění, jež se může takto manifestovat svými příznaky.

Gingivitis desquamativa je provázena potížemi jako je nesnášenlivost hrubých kousků jídla, ostrých koření, změn teploty, kyselých jídel. Objevuje se pálení sliznice či nespecifické potíže v oblasti gingivy. 
Gingivitis desquamativa je často spojená s plakem indukovanou gingivitidou, kdy se potíže mírní po úpravě ústní hygieny.

Dělení deskvamativních gingivitid

Projevy deskvamace na gingivě je možné dělit na akutní a chronické, přičemž pojem Gingivitis desquamativa se vyhrazuje pro formy chronické. 
Akutní forma deskvamace na gingivě se od chronické odlišuje alterací celkového stavu, kdy postižení gingivy je v pozadí. Doba hojení je krátká; 1–2 týdny. Vzniklé puchýřky se rychle mění v eroze.

Akutní formu deskvamace na gingivě nacházíme nejčastěji u onemocnění:

▪ Erythema multiforme (kožní porucha nejednotné etiologie plynoucí z hypersenzitivity na léky, vehikula, lokálně používané prostředky, infekci, onemocnění projevující se erytémem, výsevem papul až pustul na kůži a na sliznici dutiny ústní) 
▪ Infekce vyvolané Herpes simplex virem – Gingivostomatitis herpetica, Stomatitis herpetica (reakce sliznice při primoinfekci herpetickými viry s výsevem puchýřů)

Chronická forma Gingivitis desquamativa provází nejčastěji onemocnění:

▪ Lichen planus 
▪ Pemphigoid 
▪ Pemphigus vulgaris

▪ Lichen planus a lichenoidní reakce

Lichen planus je chronické onemocnění neznámého původu. Je pravděpodobné, že onemocnění vzniká na základě imunologického mechanismu. K manifestaci onemocnění dochází většinou mezi 30. až 70. rokem života, přičemž ženy jsou postiženy častěji než muži. Postižena je jak kůže, tak i sliznice.

Zhruba u 50 % pacientů s kožní manifestací je postižena i sliznice dutiny ústní, 25 % nemocných má pouze orální projevy. Prevalence Lichen planus je v celkové populaci kolem 1 %, u dětí a mladistvých je pak zcela výjimečný. K malignímu zvratu dochází ve 2–3 %. Lichen planus je vyvolavatelem nadpoloviční většiny všech deskvamativních gingivitid.

Lichen planus mohou exacerbovat následující faktory – systémové medikace (protizánětlivé nesteroidní léky, antihypertenziva, soli zlata, angiotensin, Converting-Enzyme- -Inhibitors), lokální faktory (dentální materiály – amalgam, kompozita, kyanoakryláty, trauma, chirurgie), stres, virové infekce. S obdobnými změnami tzv. lichenoidní reakcí se setkáváme např. při použití kompozitních materiálů, popř. u alergických reakcí.

V dutině ústní se eflorescence objevují zpravidla na sliznici tváří v 80 %, jazyka v 10 % (kde vidíme často i leukoplakie a eroze) a rtů v 5 %. Základním morfologickým projevem je hyperkeratóza, podmiňující ložiskové bělavé zabarvení.

Na začátku exacerbace se objeví o samotě se vyskytující bělavé papuly, které se později vyvinou do charakteristických sítí podobných retikulárním obrazům Lichen ruber planus, projevujících se jemnými sametovými paprsčitými bělavě či šedobělavě zbarvenými papulami, vytvářející nápadnou síťovou kresbu (kapraďovité uspořádání).

Proces často postihuje více připojenou gingivu – marginální zůstává nezměněna. Samostatné postižení gingivy je zcela výjimečné. Atrofické formy jsou častější, než ulcerózní. Orální léze se mohou vyskytovat ve spojení s postižením sliznice genitálu jako Vulvo-vagino-gingivální syndrom, přičemž jeho projevy nacházíme také na kůži volární strany předloktí a bérců v podobě červenavých svědících papul.

Pro stanovení diagnózy Lichen planus je zapotřebí bioptického vyšetření, kdy histologicky nacházíme změny v epiteliální části – hyperkeratózu a hyperparakeratózu, akantózu (zbytnění stratum spinózum). 
Dalším vyšetřením pro stanovení diagnózy je vyšetření metodou přímé imunofluorescence (mikroskopické vyšetření buněčných a tkáňových struktur pomocí protilátek značených fluoresceinem nebo jinými fosforeskujícími látkami, prokazující protilátky proti vlastním tkáním ve formě imunokomplexů).

Léčba spočívá v aplikaci místních steroidů, steroidní injekční terapii a možné aplikaci preparátů snižující citlivost dásní. Místní steroidy se aplikují po dobu 4–6 týdnů ve formě ústních past. Steroidní injekční terapie spočívá v aplikaci steroidů pod léze. Při těžkých stavech se podávají po dobu několika týdnů celkově steroidy, antibiotika. 
V dutině ústní u lichenoidních reakcí je třeba odstranit lokální dráždění vyvolané např. dentálními materiály, popř. vynechat medikaci, která by mohla být příčinou vzniku onemocnění.

▪ Pemphigoid bullosa (syn. Stařecký pemphigoid, parapemphigus)

Pemphigoid bullosa je autoimunitní choroba vedoucí k poškození tkáně, vyskytující se zpravidla u pacientů starších 70 let. Onemocnění má převážně kožní projev jako chronická puchýřnatá dermatóza, postihující sliznici dutiny ústní z 20–30 %. 
Dochází k tvorbě pevných puchýřů na erytematózním podkladě trvajících krátký čas (jen o něco déle než u Pemphigu) a hojících se bez jizev. Puchýře postihují převážně trup a končetiny, zřídka hlavu a sliznice, přičemž případné změny na sliznici se dostavují až po příznacích na kůži.
Mohou se vyskytovat bolestivé změny na genitálu a perianálně a též záněty spojivky.

Toto onemocnění se diagnostikuje pomocí bioptického a imunofluorescenčního vyšetření. Léčba probíhá pomocí steroidů, antibiotik – obdobně jako u Cicatricial pemphigoidu.

▪ Cicatricial pemphigoid (jizvící neboli benigní slizniční pemphigoid)

Cicatricial pemphigoid je autoimunitní onemocnění s tvorbou protilátek proti vlastním tkáním s převážným projevem na sliznicích. Onemocnění je chronické progresivní, kdy pacienti mohou ze svých zkušeností identifikovat vyvolávající příčiny opakované exacerbace onemocnění. Mohou se střídat mnohaletá období klidu a období aktivity. Choroba nealteruje celkový stav. Někdy mohou být u těžkých forem celkové projevy s horečkou. Vyskytuje se až po 60. roce věku. Ženy po klimakteriu bývají častěji postiženy než muži (v poměru 2:1). 
Onemocnění postihuje spojivky, oblast nazální, vaginální a rektální mukózu, ureteru, dále sliznice úst, faryngu, laryngu, ezofagu. Kůži postihuje jen v malé míře – ve 20 %, sliznici pak v 80 % případů.

V dutině ústní dochází k výsevu malých puchýřků, které brzy popraskají, přecházejí v eroze hojící se zajizvením. Vedle atrofických zón se mohou vyskytovat zóny erodované, až ulcerózně změněné, kryté fibrinem, či nekrotickou vrstvou. Nejprve dochází k poškození gingivy, která je nejvíce zasažena, poté je zasaženo patro, jazyk, bukální sliznice zvláště v okluzní rovině. Mohou být postiženy i rty a prakticky každé místo na sliznici. Gingiva není postižena solitárně. Sklony ke krvácení nejsou přítomny, zato je patrný edém a zvýšená salivace na rozdíl od Pemphigu.

Projevy v ústech se těžko odlišují od Pemphigus vulgaris (je výrazně bolestivější) nebo od ulcerujícího Lichen planus. Rozsah poškození je větší než u Lichem planus. Závažnou komplikací je supraglotická stenóza, chrapot, ztížené dýchání vedoucí až k tracheotomii, dysphagii, ezophageální stenóze při velkém jizvení. Následkem vznikajících stenóz může dojít až ke smrti. 
Na genitálu vznikají bolestivé eroze. Poškození spojivky očí může vést ke zhoršení zraku až slepotě. Na nosní sliznici se tvoří krusty, dochází k epistaxi, diskomfortu. Postižení uší může vést až k ohluchnutí.

Na kůži nacházíme buly, vesikuly, které mohou být hemoragické. Může se vyskytovat napětí v erozích, kůže může být normálně vypadající či erytematózní. Nejčastěji je postižena kůže hlavy, krku, zadní části paží, trupu. Kůže může celkově svědit.

Diagnóza se stanovuje na základě histologického vyšetření, přímého imunofluorescenčního vyšetření, Imunoblot (Western blot) vyšetření (laboratorní technika na bázi elektroforézy a enzymatické reakce k detekci specifických protilátek), s pomocí klinických příznaků a vývojem choroby.

Léčba probíhá u střední formy pomocí lokálních steroidů, intralézních injekčních steroidů, kortikoidů podávaných per os při postižení kůže, úst a nosu. Zahrnuje též každodenní péči o léze. 
Při těžkém průběhu a postižení ezofagu, trachey a larynxu se podávají celkově antibiotika, steroidy, imunosupresiva, imunoglobulin. 
Cílem léčby je potlačení tvorby erozí, nápomoc při hojení a prevence jizvení. 
Při terapii je nutná spolupráce odborných lékařů, jako je kožní lékař, oční lékař, gynekolog, endokrinolog.

▪ Pemphigus vulgaris

Pemphigus vulgaris je autoimunitní onemocnění – chronická dermatóza, u níž dochází z neznámé příčiny k tvorbě protilátek proti membránovým antigenům keratinocytů a mezibuněčné substanci, což způsobuje akantolýzu a tvorbu intraepidermálních puchýřů na kůži i sliznici. Toto onemocnění je řazeno do skupiny diagnóz Pemphigu jako i Pemphigus foliaceus a Pemphigus erytematosus. Vyskytuje se nejčastěji mezi 40–60 rokem.

Při generalizované formě s orgánovými projevy a s postižením spinálních ganglií docházelo před zavedením kortikosteroidní terapie ke kachektizaci a ve 30 % případů k úmrtí pacientů.
K recidivám dochází v původní lokalizaci. V průběhu choroby hrozí nebezpečí ze ztráty tekutin, riziko infekce.

Při onemocnění dochází k mokvání pupeční jizvy, na genitálu a v perianální krajině jsou bolestivé změny, nevyskytují se záněty spojivek.

Na kůži se tvoří malé plihé puchýře, dlouho trvající, málo hojivé eroze, hojící se bez jizev.

Puchýře na sliznici dutiny ústní jsou z počátku velmi povrchové, krátce přežívající, často bez erytematózního základu. Vypadají jako ploché eroze se zbytkem epitelu, nejčastěji se vyskytují na mechanicky namáhaných místech sliznice.

Puchýře jsou nestejně velké, často vzájemně splývají, jejich obsah je zpočátku čirý, vodnatý, později se stává žlutavým či načervenalým. Po prasknutí krytu, ke kterému záhy dochází, se vytvářejí bolestivé eroze, často se šířící do okolí, popřípadě nadzvedávají okolní sliznici. Tyto defekty, často až charakteru ulcerací, na sebe mohou upozorňovat též výrazným zápachem.

Puchýře na sliznici předcházejí tvorbě puchýřů na kůži. 
Postižení gingivy se nikdy nevyskytuje solitárně, ale téměř vždy se pojí s lézemi na jiných partiích dutiny ústní. 
Zasaženy jsou jen menší okrsky gingivy, což je odlišné od Pemphigoidu.

Diagnóza se stanovuje na základě bioptického a imunofluorescenčního vyšetření, které má v diagnostice Pemphigu velký význam.

Pozitivní je Nikolského příznak (především u Pemphigus foliaceus). 
Tzanckův test je možné použít pro rychlou klinickou diagnózu jako cytologický průkaz akantolytických keranocytů na otiskovém preparátu ze spodiny čerstvého puchýře.

Léčba je podobná terapii Pemphigoidu. Základem je podávání kortikoidů, často v kombinaci s imunosupresivy a antibiotiky při infekci.
Léčba může vyvolat četné komplikace jako jsou osteoporóza, DM, psychotické stavy, ztrátu minerálů, perforaci žaludečního vředu, aktivaci TBC. 
Léčba místní spočívá v aplikaci lokálních kortikoidů, analgetik ve formě výplachů a roztoků. 
Při eventuálním zhojení přetrvává výraznější pigmentace ložiskového charakteru.

Úloha dentální hygienistky při péči o pacienty s deskvamativní gingivitidou

Léčba deskvamativní gingivitidy zahrnuje složku specifickou a úpravu hygieny. 
Vzhledem k tomu, že postižená gingiva je při čistění chrupu velice bolestivá na dotek, mnoho pacientů odmítá provádění orální hygieny. Efektivnost orální hygieny je nižší než u zdravé gingivy, což nás může upozornit na přítomnost Gingivitis desquamativa jako diagnostický příznak. Pro čistění chrupu volíme velmi měkké kartáčky, Bassovu techniku coby šetrnější než ostatní metody, kdy nedochází ke styku štětin s povrchem připojené gingivy. Vhodné je používat roztoky chlorhexidinu a podobných preparátů jako tzv. chemické kartáčky pro omezení zubního plaku. Strava by měla být šetřící, nedráždivá.
Lokální anestetika jsou možná, ale hrozí po jejich aplikaci při čištění chrupu k poranění gingivy z důvodu sníženého vnímání bolesti, u dětí k ovlivnění polykání a možnosti dušení. Léčba specifická se odvíjí od příčiny vzniku deskvamativní gingivitidy. 
Pacienta pravidelně kontrolujeme. 
Při léčbě je důležitá spolupráce odborných lékařů. 
Gingivitis desquamativa nelze léčit bez stanovení diagnózy!

Literatura:
1. Brayden R., Herpetic Gingivostomatitis, 2006, http://www.med.umich.edu/1libr/ pa/pa_herpgini_hhg.htm 
2. Dřízhal I.:Deskvamativní gingivitida (gingivitis deskvamativa), LKS, roč.12, č.5, s.14-18 
3. Duffill M., Oakley A., A Baier E., Birchall N., Rademaker R., Helander S., Adams J., Ngan V., Wickham H., updated 29 Dec 2008, http://dermnetz.org/store.html 
4. Feit. J., Jedličková H., Vlašín Z., Burg G., Kempf W., Schärer L.,Spasoje R., Dobrosavljevic D., Zorić S., Pock. L., Faberová R., Bučková H.,Rutta J., Semrádová V., Rožkošná Z., Votava M. Ježová M., Zavřelová I., Hermanová M., Pavlovský Z., Křen L., Moulis M., Múčková M., Hotárková S., Pešák S., Bureš P., Cao J., Kamarachev J., Anhalt G., Habanec B., Hušek K., Sirotková A., Nenutil R., Fabian P., Špaček J., Martinásek M., Herle P., Palas J., Nwako M., Ulman V., Dvořák K., Hůla M., Ševčíková J., Urbánková M., Hrstková J., Atlas dermatopatologie, http://atlases. muni.cz/atlases/kuze/atl_cz/main+nenadory+bulous.html 
5. Eickholz P., Hofele Ch.: Deskvamativní změny na sliznici dutiny ústní. Gingivitis deskvamativa, Quintessenz, roč. 2, č.1, s. 66-69 
6. Eickholz P., Hofele Ch.: Deskvamativní změny na dutině ústní. Léze infekční, traumatogenní a prekancerózní, Quintessenz, roč.2, č.2, s. 26-29 
7. Freiman A., Cicatricial Pemphigoid, eMedicine, updated: Dec 9, 2008, http://emedicine. medscape.com/article/1062534-overview 
8. Chan L., eMedicine, Bullous Pemphigoid, updated: Oct 14, 2008, http://emedicine. medscape.com/article/1062391-overview 
9. Lindberg D., Erythema multiforme, Medline Plus, updated weekly, http://www. nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000851.htm+top 
10. Marek I., Pemphigus vulgaris, ORL.CZ, http://www.orl.cz/choroby/ustni/vestibulum/ zanet /3 
11. Štˇáva Z., Nemoci kůže a ústní sliznice, Avicenum, Praha 1981, s. 138-144, 150- 161, 231-233, 241-253 
12. Vlašín Z., Imunofluorescence, Atlas dermatopatologie, http://atlases/kuze/atl_cz/ main+uvod+imunoflor.html+imunofluorprim 
13. Wikipedia, http://encyklopedie.seznam.cz/heslo/511886-western-blot 
14. Wotke J.: Patologie orofaciální oblasti, Slizniční léze dutiny ústní s charakteristickým aspektivním nálezem, 1. vydání, Grada, Praha 2001, s.21, 30, 31, 36, 38

Zdroje použitých obrázků: 
1. Zdroj obrázků Pemphigoid bullosa: http://dermnetnz.org/immune/ pemphigoid.html 
2. Zdroj obrázků Pemphigoid bullosa: http://dermis.net/dermisroot/ en/29935/diagnose.htm 
3. Zdroj obrázků Lichen planus: http://dermnetnz.org/scaly/oral- -lichen-planus.html 
4. Zdroj obrázků Cicatricial pemphigoid: http://www.dermnet.org/ immune/cicatricial-pemphigoid.html
5. Zdroj obrázků Pemphigus vulgaris: http://dermis.multimedica. de/dermisroot/en/29511/diagnose.htm

StomaTeam 2/2009
Odborný konzultant: MUDr. Adel El-Lababidi

INZERCE