Zhotovení celkové snímatelné náhrady s využitím biofunkčního otisku

V tomto příspěvku se budeme soustředit na hlavní aspekty zhotovení funkčního a atraumatického těla snímatelné náhrady – stavěním zubů a dalšími aspekty jejího zhotovení jsme se již zevrubně zabývali v předchozích článcích. Pro nutné srovnání si nejprve zrekapitulujeme standardní postup zhotovení snímatelné náhrady a odhalíme jeho úskalí, která až příliš často vedou ke komplikacím a neúspěchu. Poté se zaměříme na postup s využitím biofunkčního otisku, který těmto komplikacím primárně předchází.

Standardní postup zhotovení celkové snímatelné náhrady

Postup praktikovaný v naší praxi již mnoho let až do současnosti, se skládá z těchto základních kroků:

1. Sejmutí primárního otisku protézního lože pacienta pomocí konfekční lžičky a alginátové otiskovací hmoty v zubní ordinaci
2. Zhotovení individuální otiskovací lžíce v zubní laboratoři
3. Sejmutí funkčního otisku protézního lože v zubní ordinaci
4. Zhotovení pracovního modelu dle funkčního otisku a zhotovení skusové šablony v zubní laboratoři
5. Rekonstrukce mezičelistních vztahů a jejich záznam pomocí skusové šablony v zubní ordinaci
6. Zastavení modelu do artikulátoru (často bohužel nesprávně pouze do okludoru) a zhotovení modelu náhrady (neboli postavení zubů ve vosku)
7. Zkouška modelu náhrady v zubní ordinaci (neboli zkouška zubů ve vosku)
8. Dokončení náhrady v zubní laboratoři
9. Začlenění náhrady do stomatognátního systému pacienta v zubní ordinaci

Jedním ze dvou zásadních úskalí tohoto postupu je obvyklý způsob získání funkčního otisku pomocí individuální lžičky, kterou v ústech pacienta přidržuje lékař u každé čelisti zvlášť tlakem svých prstů. Skutečně „funkční“ otisk, jak jej chápeme z hlediska potřebného fyziologického přizpůsobení zubní náhrady, je založen především na co nejpřirozenějším skusu pacienta. Tzn., že individuální lžičky by měly držet v ústech pacienta samy, tak aby pacient mohl při otiskování dobře skousnout a také provádět artikulační a fonační pohyby čelistí. To je samozřejmě v běžné praxi velmi obtížné. Zhotovení takovéto funkční lžičky je jen o málo náročnější než zhotovení funkční slizniční plochy těla náhrady. Samozřejmě, že pomocí funkční lžičky získáme mnohem přesnější respektive funkčnější otisk než standardním postupem – ovšem i tato lžička stále svým nefyziologickým tvarem omezuje přirozený pohyb pacientovy čelisti, který ovlivňuje funkčnost otisku. Otázkou tedy je, zda složité zhotovení funkční lžičky je pro praxi v poměru vynaloženého času k dosaženému výsledku vůbec schůdné. Standardní postup, však zase nemůže zachytit funkční rozložení protézního lože pod tlakem slizniční plochy budoucí náhrady, protože tlak prstů na otiskovací lžičku je samozřejmě vždy odlišný než tlak vyvíjený na náhradu při artikulačních a fonačních pohybech čelisti pacienta. Jinými slovy: Je jen otázkou náhody, s jakou přesností standardní otisk koresponduje s rozložením měkkých sliznic pod tlakem těla náhrady při mluvení a žvýkání a to včetně podsekřivin alveolu a uchycení uzdiček.

Druhým úskalím standardního postupu je tzv. zkouška zubů ve vosku. Měkký vosk se samozřejmě poměrně snadno přizpůsobí tlaku v pacientových ústech. Často tak při zkoušce vznikne deformita voskového modelu náhrady a také jeho dosed na celou plochu protézního lože je těžko kontrolovatelný, protože pokud na jedné straně model nedoléhá, na druhé straně silou skusu nepůsobí jako páka, což by signalizovalo nepřesný dosed, ale přizpůsobí se ohnutím. Ani vyztužení voskového modelu těla náhrady tento problém zcela nevyřeší. Také z tohoto důvodu není nijak výjimečné, že i při co nejpečlivější práci je výsledek oproti zkoušce zubů ve vosku velmi neuspokojivý.

Postup zhotovení celkové snímatelné náhrady s využitím biofunkčního otisku

Časově i ekonomicky schůdným řešením výše uvedených problémů, se kterými se v běžné praxi opakovaně potýkáme, je změna několika kroků ve standardním postupu s využitím cenově dostupných pomocných materiálů. Nový postup je založen na již známých technologiích, teoriích o mezičelistních vztazích a pravidlech fyziologického přizpůsobení zubní náhrady, jen dosud nestandardním způsobem kombinuje a vzájemně zaměňuje prostředky k opakovanému dosažení uspokojivého výsledku. Tento postup sestává z následujících kroků:

1. Standardní sejmutí primárního otisku protézního lože pacienta pomocí konfekční lžičky a alginátové otiskovací hmoty v zubní ordinaci (obr. 1, 2).
2. Zhotovení pracovního modelu dle primárního otisku a zhotovení skusových šablon v zubní laboratoři s využitím kompozitních desek v kombinaci s voskovými valy (obr. 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9). Na obrázku 4 je zachyceno vykrytí prostoru hřebene alveolu modelovacím voskem z důvodů vytvoření distančního prostoru pro otiskovací hmotu při následném otiskování a zajištění snazší manipulace při snímání zpolymerované kompozitní desky z pracovního modelu. Vrstvu vosku po polymeraci kompozitní báze skusové šablony z modelu očistíme párou.
3. Rekonstrukce mezičelistních vztahů a jejich záznam pomocí skusové šablony v zubní ordinaci (obr. 10).
4. Zastavení pracovních modelů do artikulátoru a zhotovení modelu náhrady v zubní laboratoři – jako bázi modelu náhrady využijeme původní kompozitní skusové šablony, ze kterých odstraníme voskové valy (samozřejmě až když nám poslouží k zastavění pracovních modelů do artikulátoru) (obr. 11). Tyto kompozitní desky je vhodné pro stavění umělých zubů na pracovních modelech stabilizovat nanesením tenké vrstvy jakéhokoliv krémového silikonu na jejich slizniční plochu, který vyplní distanční prostor primárně připravený pro otiskovací hmotu biofunkčního otisku. Samozřejmě, že před odesláním na zkoušku do ordinace je nutné pomocnou vrstvu silikonu z modelu náhrady odstranit.
5. Zkouška modelu náhrady v zubní ordinaci – pokud je funkčnost modelu z hlediska skusu (umístění umělých zubů) vyhovující, následuje sejmutí druhého biofunkčního otisku přímo do kompozitní báze modelu náhrady s využitím fyziologického skusu pacienta přes umělé zuby. Pokud je při zkoušce funkčnost modelu nevyhovující, následuje pořízení nového kontrolního skusového registrátu (silikonem, voskem) k úpravě postavení umělých zubů v artikulátoru v nové pozici a opakování zkoušky (obr. 12, 13, 14).
6. Orámování získaného otisku (obr. 15, 16, 17), (stejné jako v případě standardního otisku v individuální lžičce) a jeho odlití sádrou v zubní laboratoři – po zatuhnutí sádry vzniklý model protézního lože z otisku nevyjímáme, (obr. 18) (pouze jej upravíme do vhodného tvaru a očistíme přebytky otiskovací hmoty) – následně model náhrady společně se sádrovým modelem protézního lože využijeme ke zhotovení formy pro výrobu pryskyřičného těla náhrady jakoukoliv v praxi používanou metodou (obr. 19, 20, 21).
7. Začlenění náhrady do stomatognátního systému pacienta v zubní ordinaci (obr. 22).

• 

  Standardní sejmutí primárního otisku protézního lože pacienta pomocí konfekční lžičky a alginátové otiskovací hmoty v zubní ordinaci

• 

  Standardní sejmutí primárního otisku protézního lože pacienta pomocí konfekční lžičky a alginátové otiskovací hmoty v zubní ordinaci

• 

  Zhotovení pracovního modelu dle primárního otisku a zhotovení skusových šablon

• 

  Zhotovení pracovního modelu dle primárního otisku a zhotovení skusových šablon

• 

  Zhotovení pracovního modelu dle primárního otisku a zhotovení skusových šablon

• 

  Zhotovení pracovního modelu dle primárního otisku a zhotovení skusových šablon

• 

  Zhotovení pracovního modelu dle primárního otisku a zhotovení skusových šablon

• 

  Zhotovení pracovního modelu dle primárního otisku a zhotovení skusových šablon

• 

  Zhotovení pracovního modelu dle primárního otisku a zhotovení skusových šablon

• 

  Rekonstrukce mezičelistních vztahů a jejich záznam pomocí skusové šablony

• 

  Zastavení pracovních modelů do artikulátoru a zhotovení modelu náhrady

• 

  Zkouška modelu náhrady v zubní ordinaci

• 

  Zkouška modelu náhrady v zubní ordinaci

• 

  Zkouška modelu náhrady v zubní ordinaci

• 

  Orámování získaného otisku

• 

  Orámování získaného otisku

• 

  Orámování získaného otisku

• 

  Po zatuhnutí sádry vzniklý model protézního lože z otisku nevyjímáme,

• 

  Model náhrady společně se sádrovým modelem protézního lože využijeme ke zhotovení formy pro výrobu pryskyřičného těla náhrady jakoukoliv v praxi používanou metodou

• 

  Model náhrady společně se sádrovým modelem protézního lože využijeme ke zhotovení formy pro výrobu pryskyřičného těla náhrady jakoukoliv v praxi používanou metodou

• 

  Model náhrady společně se sádrovým modelem protézního lože využijeme ke zhotovení formy pro výrobu pryskyřičného těla náhrady jakoukoliv v praxi používanou metodou

• 

  Začlenění náhrady do stomatognátního systému pacienta v zubní ordinaci

Výhody takto upraveného postupu spočívají především ve značné eliminaci výše zmíněných problémů ve standardním postupu a snížení počtu základních kroků zhotovení náhrady – včetně snížení počtu návštěv pacienta v ordinaci bez rizika nevyhovujícího výsledku kvůli nedostatečným podkladům pro zhotovení náhrady. Při standardním postupu se také často praktikují jen dvě návštěvy pacienta v ordinaci sloučením individuálního otisku se záznamem mezičelistních vztahů pomocí skusové šablony, to však samozřejmě ještě zvyšuje riziko výsledných nepřesností.

Další výhodou je využití jedné kompozitní desky jak pro skusovou šablonu, tak pro bázi modelu náhrady, kterou využijeme také jako individuální lžičku, což vzhledem k úspoře vosku, času a snáze reprodukovatelným kvalitním výsledkům kompenzuje vyšší pořizovací cenu těchto desek oproti šelakovým deskám a modelovacímu vosku.

Při zkoušce zubů ve vosku nám rigidní model těla náhrady a otiskovací hmota, kterou do něj umístíme pro získání biofunkčního otisku, umožní okamžitou a přesnou kontrolu dosedu náhrady na protézní lože. Model náhrady, po zatuhnutí otiskovací hmoty při pořizování biofunkčního otisku, drží pevně v ústech, což nám také umožňuje reálnou kontrolu funkčnosti postavení zubů.

Přesnost biofunkčního otisku, získaného pomocí modelu náhrady s postavenými zuby, nám také umožňuje postupovat při výrobě těla náhrady bez obvyklého vykrývání patrového švu cínovou folií. Získáme tak maximální kontaktní plochu báze náhrady se sliznicí protézního lože, což zvyšuje sání náhrady, aniž by však docházelo k nadměrné iritaci patra v oblasti nejtenčí vrstvy slizničního vaziva.

Snímatelné náhrady stále patří mezi nejnáročnější protetická ošetření a to především vzhledem k nepřiměřeným očekáváním pacientů, kteří samozřejmě přenášejí svůj stres a primární nespokojenost na své zubní lékaře. Nezřídka pak i ve vysoce profesionálním týmu zazní poněkud komické avšak v souvislosti se snímatelnými náhradami naprosto typické zvolání: „Jak jste to proboha zase postavila?!“ Na takovou repliku se snad ani nedá relevantně reagovat – proto je lepší podobným situacím předcházet. Jak jste si jistě povšimli, výše zmíněný postup nevyžaduje příliš velké změny v zažité rutině a žádné drastické investice do přístrojového či materiálového vybavení pro zubní laboratoř ani ordinaci – vyžaduje však určité změny v obvyklém způsobu spolupráce a komunikace mezi zubním technikem a lékařem. Proto si touto cestou dovolím jako zubní technička na lékaře apelovat, aby přinejmenším důkladně zvážili každou nabízející se možnost, jak zubnímu technikovi předávat přesnější a relevantnější podklady, na kterých je výsledek jeho práce přímo závislý. Vždyť si tak usnadní profesní život i sobě.

Informace o autorech: zobrazit skrýt

Iva Mondok

Soukromá zubní technička, odborná redaktorka a spoluzakladatelka časopisu StomaTeam. V praxi zhotovuje takřka všechny typy náhrad – specializuje se zejména na rozsáhlé defekty řešené kombinovanými a snímatelnými náhradami. Autorka řady odborných článků a přednášek.
Kontakt: iva.mondok@stomateam.cz
Tel.: +420 724 568 780